Патилоіия слезных путей

Основным признаком данных заболеваний является слезотечение (epjphora). Как правило, слезотечение появляется, если слеза не может попасть

в слезные точки или попав, не может пройти в полость носа из-за препятствий в слезных путях.

Д и а г н о с т и к у проводят на основании осмотра слезной точки (сужение или заращение, положение относительно слезного озера). При нормальном состоянии слезных точек исследуют активную функцию слезоотведения, проводят канальцевую и слезоносовую пробу, а также промывание слезных путей (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Показатели функциональных проб у больньпс с наиболее распространенными заболеваниями слезных путей (E.E. Сомов, 2002)

Определить локализацию препятствия можно с помощью рентгенологического исследования с контрастными веществами.

Рис. 5.5. Выворот слезной точки

Выворот слезной точки (ever- sio puncti lacrimalis) очень часто бывает причиной слезогечения. Слезная точка при этом не углублена в слезное озеро, а повернута кнаружи, не контактирует со слезой (рис. 5.5).

Л e ч e н и e хирургическое. Сужение слезной точки (strictura puncti lacrimalis). Диагностированное слезотечение является следствием сужения слезной точки (ее диаметр меньше 0,1 мм).

Л e ч e н и e хирургическое — треугольное расширение слезной точки.

Заращение или отсутствие слезной точки (absentia puncti lacrimalis). Л e ч e - ние: первоначально проводят зондирование точек коническим зондом; если неоднократное зондирование неэффективно, применяют хирургическое вмешательство — рассечение слезной точки.

K воспалительным заболеваниям слезных путей относягся каналикулит, острый и хронический дакриоцистит, а также дакриоцистит новорожденных. Основные симптомы этих заболеваний отражены ниже (схема 5.3).

Воспаление слезных канальцев — каналикулит (canaliculitis) — возникает вследствие воспалшельных заболеваний конъюикгивы, а также при попадании в канальцы инородных гел, нередко грибковои этиологии (грибы вида Streptothrix).

Объективио: кожа в обтасти пораженной части канальцев огечна, уплотнена, гиперемирована; отмечаегся незначительная болезненность при пальпации, слезные точки несколько увеличены. При надавливании на область слезных канальцев из слезных точек может появляться слизисто-гнойное отделяемое.

Л e ч e н и e консервативное — промывание, зондирование, УВЧ. применение местных лекарственных средств: антибактериальных (гентамицин, тетрациклин, эритромицин, тобрекс, флоксал), антисептических (2 % раствор калия йодида, калия перманганат, окуфлеш), противовирусных (ацикловир, офтальмоферон), а также системной терапии (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые лекарственные средства). B случае нагноения проводят хирургическое вмешательство (вскрытие гнойника).

При грибковых канакуликулитах рассекают слезный каналец и удаляют содержимое с последующим промыванием противомикозными препаратами (нистатин).

Схема 5.3. Основная симптоматика воспалительных заболева ний слезных путей

Воспаление слезного мешка получило название дакриоцистит (dacryocystitis). Различают острый, гнойный (флегмона слезного мешка) и хронический дакриоцистит.

Микроорганизмы, которые проникают со слезой (стафилококки, пневмококки и др.), размножаются и раздражают стенки слезного мешка. Ьольные жалуются на слезотечение и гнойное отделяемое из слезньгх точек.

Флегмона слезного мешка (phlegmorie sacce laciimalis) характеризуется покраснением в области сдезного мешка, болезненностью, отеком; может распространяться на веко и прилежащую часть лица. Сопровождается общей реакцией организма. Через несколько дней припухлость становится мягче, кожа над ней приобретает желтый оттенок, формируется абсцесс.

Лечение: в начале воспалительного процесса назначают местные лекарственные средства: антибактериальные (тетрациклин, эритромицин, ципромед, флоксал, тобрекс, тобрекс 2X, унифлокс), антисептические (водорода пероксид, фурацилин), препараты, оказывающие репаративное действие (солкосерил, корнерегель, окуфлеш), а также системную терапию — антибактериальные и дезинтоксикационные лекарственные средства. Абсцесс может вскрыться самостоятельно или его вскрываюг и дренируют. Фистула, которая образуется после вскрытия, часто осложняется формированием свища.

После перенесенного острого дакриоцистита возможны частые рецидивы, если проходимость слезных путей не восстановлена. B этих случаях показана дакриоцисториностомия, цель которой — сформировать соустье между слезным мешком и полостью носа.

Хронический дакриоцистит (dacryocystitis chronica) чаще всего возникает вследствие нарушения проходимости носослезного протока (рис. 5.6), а также различных патологических процессов в носу (гиперплазия слизистой оболочки носа, искривление носовой перегородки, образование полипов), в результате чего слезный ход сужается, и слеза из слезного мешка не может попасть в нос.

Дифференциальная диагностика дакриоциститов приведена в табл. 5.2.

Таблица 5.2

Дифференциальная диагностика острого и хронического дакриоцистита

Дакриоцисты сопровождаются тяжелыми осложнениями; даже наименьшая гравматизация роговицы и наличие гноя в глазу могут привести к язве роговицы.

Л e ч e н и e хирургическое — дакриоцисториностомия.

Дакриоцистит новорожденных (dacryT>cy^stitis neonatorurn) возникает при атрезии (недоразвитии) нижней части носослезного канала во внуі риутробном периоде, вследствие чего канал остается закрытым тонкой перепонкой, которая должна исчезать незадолго до рождения.

Если это не происходит, в первые недели жизни появляются признаки дакриоцистита. Характерны гиперемия конъюнктивы глазного яблока, появление слизистою или елизисто-гноиного отделяемого из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз, слезостояние, слезотечение.

Puc. 5.6. Хронический дакриоцистит

Л e ч e н и e проходит в несколько этапов. После купирования острого воспаления (если такое имеется) назначают дезинфицирующие капли. Первоначально проводят массаж во внутреннем углу глаза сверху вниз. Под создаваемым давлением в мешке перепонка может разорваться. Если это не помогает, переходят ко второму этапу — промыванию слезного мешка дезинфицирующим раствором под давлением.

Если после этих процедур проходимость елезных путей не восстанавливается. выполняют зондирование или оперативное вмешательство (табл. 5.3).

Таблица 5.3

Показания к некогорым операциям, восстанавливающим нарушенное слезоотведение

Окончание табл. 5.3

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Каков биохимический состав слезы?

2. Назовите воспалительные заболевания слезных органов.

3. Каковы основные признаки дакриоаденита?

4. Перечислите клинические проявления каналикулита.

5. Перечислите признаки острого дакриоцистита.

6. Перечислите нризнаки хронического дакриоцистита взрослых.

7. Какие осложнения характерны для хронического дакриоцистита взрослых?

8. Укажите кардинальные признаки дакриоцистита новорожденных.

9. Назовите методы лечения дакриоцистита новорожденных.

Ю.Какую хирургическую операцию выполняют для лечения хронического дакриоцистита?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

j 1. Какое из перечисленных патологических состояний может вызвать слезотечение, блефароспазм?

A. Заворот век Б. Выворот век

B. Неправильный рост ресниц Г. Bce ответы правильные Д.Только «А» и «Б»

] 2.

A. Флегмона орбиты

Б. Абсцесс слезного мешка

B. Хронический дакриоцистит

Г. Тромбоз пещеристой пазухи Д. Bce ответы правильные

I 3. Назовите причины слезотечения:

A. Выворот век

Б. Воспаление слезного канальца

B. Сужение по ходу слезных путей Г. Воспаление слезного мешка

Д. Bce ответы правильные

I 4. Укажите причины дакриоцистита новорожденных:

A. Внутриутробное попадание инородного тела в слезные пути Б, Врожденное искривление носовой перегородки

B. Врожденная атрезия носослезного канала Г. Инфицирование слезных путей при родах Д. Bce ответы правильные

I 5. Какое из перечисленных инфекционных заболеваний наиболее вероятно может быть причиной дакриоаденита у детей?

A. Ветряная оспа Б. Корь

B. Дифтерия

Г. Эпидемический паротит Д. Только «Б» и «В»

I 6. Укажите основную причину слезотечения при параличе круговой мышцы век:

A. Острое воспаление слезного мешка Б. Непроходимость слезных канальцев

B. Непроходимость носослезного протока и нижней слезной точки Г. Выворог нижнего века

Д. Только «Б» и «В>'

( 7. C помощью какого из перечисленных методов можно установить проходимость слезных путей?

A. Канальцевой и носослезной пробы

Б. Зондирования и промывания слезных путей

B. Рентгенконтрастирования Г. Bcex перечисленных методов Д. Только «Б» и «В»

I 8. Что из перечисленного необходимо исключить при лечении острого дакриоцистита в стадии инфильтрации?

А. Физиотерапевтическое лечение Б. Антибактериальную терапию [5]

В. Вскрытие слезного мешка Г. Только «А» и «Б»

Д. Антигистаминные препараты

I 9. У кажите характерный признак дакриоаденита:

А. Болезненность, отек в области слезного мешка Б. Болезненность, отек в наружной части верхнего века В» Болезненность, отек в области слезных канальцев Г. Гиперемия, отек в области слезных точек Д. Только «В» и «Г»

I Ю.Какой из мегоцов лечения используется для оценки проходимости слезных путей при дакриоцистите новорожден ных?

A.

Б. Толчкообразный массаж области слезного мешка

B. Зонджювание

Г. Закапывание дезинфицирующих лекарственных средств Д. Bce перечисленные методы

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

\ Задача 1

Больная 82 лет около двух лет жалуется на постоянное слезотечение из правого глаза. Объективно: выраженное слезостояние справа, небольшая припухлость у внутреннего угла глаза. Кожа над этой областью не изменена, при надавливании из слезных точек появляется обильное гнойное отделяемое.

Поставьте диагноз. Какой из методов лечения будет оптимальным для этой больной?

\ Задача 2

Больная 48 лет жалуется на постоянное слезотечение из левого глаза в течение трех лет. При пальпации области проекции слезного мешка слева из нижней слезной точки появляется гнойное отделяемое. Ha рентгенограммах слезных путей, заполненных рентгеноконтрастным препаратом йодлиполом, размеры слезного мешка слева 12x5 мм, носослезный канал не контурирован.

Поставьте диагноз. Каковы этиологические факторы этого заболевания, возможные осложнения?

\ Задача 3

K Вам как к врачу-терапевту участковой больницы обратилась мать с 2-месячным ребенком. Предъявляет жалобы на гнойное отделяемое из правого глаза ребенка, появившееся через неделю после рождения.

Объективно: у внутреннего угла правого глаза отмечено выпячивание. При надавливании в этой области из слезныхточек выделяется гной. Поставьте диагноз. Дайте совет.

] Задача4

K Вам, врачу-терапевту, обратилась больная 42 лет с жалобами на слезотечение, гнойные выделения. Из анамнеза известно, что слезотечение продолжается 2 мес., около года страдает гипертрофическим насморком. Объективно: слезостояние, выпячивание в области внутреннего угла глаза фасолеобразной формы. При надавливании на него из слезных точек появляется гной.

Поставьте диагноз. Дайте совет.

\ Задача 5

K Вам, врачу-терапевту, обратилась больная 45 лет. Из анамнеза известно, что заболевание началось остро 2 дня назад: появилась острая боль, сопровождающаяся значительным повышением температуры тела и симптомами общей интоксикации. Объективно: припухлость наружной части верхнего века с незначительным смещением глазного яблока вниз и внутрь. При оттягивании верхнего века видна увеличенная вековая часть слезной железы.

Поставьте диагноз, дайте совет.

Ответы на тестовые задания

1 - Г; 2 - Д; 3 — Д; 4 - Д; 5 - Г; 6 — Г; 7 - Г; S - В; 9 — Б; 10 - Д.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Хронический дакриоцистит. Показано хирургическое лечение.

Задача 2. Хронический дакриоцистит.

Задача 3. Дакриоцистит новорожденных с симптомами присоединившегося острого дакриоцистита.

Задача 4. Хронический дакриоцистит. Консультация ЛОР и офтгльмолога.

Задача 5. Острый дакриоаденит. Консультация и лечение у офтальмолога.