Примерная оценка поля зрения при непрозрачных оптических средах
При отсутствии форменного зрения некоторое заключение о поле зрения можно получить с помощью засвета глаза «зайчиком» от зеркального офтальмоскопа. Используя офтальмоскоп, обычно говорят о проверке проекции света.
При этом, если больной правильно называет направление, откуда падает зайчик, в заключении пишут «правильная проекция», если он постоянно ошибается, то делают вывод о «неправильной проекции», и, наконец, если он дает путанные ответы, то говорят о «неуверенной проекции».Такие заключения являются поверхностными и не говорят врачу почти ничего о функциональной способности сетчатки. А ведь при правильном проведении пробы она является ни чем иным, как ориентировочным исследованием поля зрения в условиях значительной непрозрачности оптических сред глаза. Дело в том, что проба с зеркалом проводится, как правило, у лиц с помутнением оптических сред глаза. При этих условиях резко возрастает рассеивание света на средах, которое происходит и в норме. Но, если в нормальных условиях главный пучок света, проходящий к сетчатке, имеет намного большую интенсивность, чем рассеянный на средах и достигающий всей сетчатки свет, то при помутнении роговицы, катаракте, гемофтальме доля рассеянного в глазу света значительно возрастает. По существу, помутневшие оптические среды могут почти целиком потерять способность фокусировать свет на сетчатке, и тогда больной бывает не в состоянии выделить на фоне сильного рассеянного света ту его часть, которая продолжает следовать в направлении светового потока, падающего в глаз (рис. 8).
Такой больной, если у него сетчатка функционирует нормально, в ответ на освещение глаза с любой стороны видит примерно равномерно освещенным все поле зрения. Именно поэтому он затрудняется выделить преимущественное направление, ведет себя неуверенно и, уступая настойчивым вопросам врача, дает ответы, не совпадающие между собой при повторных исследованиях (хотя нередко и угадывает положение источника света, так как выбор вариантов не так уж велик).
Полагаем, что именно такова природа так называемой «неуверенной проекции света», которую получают в условиях нормального функционирования зрительно-нервного аппарата. Об этом же свидетельствуют, в частности, и нередко хорошие визуальные исходы экстракции катаракты при «прогностически неблагоприятном» результате исследования проекции света.При устойчивых неверных ответах говорят о «неправильной проекции света», однако такие ответы чаще бывают связаны с сужением рецептивного поля сетчатки ,когда диффузно рас-
Рис. 8. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в нормальном глазу (I) и в глазу с катарактой (II). а — вид в разрезе; б — характер засвета сетчатки. Объяснение в тексте.
сеянный на средах свет достигает всей поверхности глазного дна, но воспринимается только функционально сохранившимся участком сетчатки (рис. 9). В приведенном примере больной воспринимает свет только работоспособной, внутренней частью сетчатки. Но из-за катаракты при засвете с любой стороны ему неизменно кажется, что свет, не очень четко очерченный в пространстве и различный по яркости, всегда падает в глаз с наружной стороны (обозначено фигурной стрелкой). Такой больной дает правильный ответ только в случае помещения источника света на проекции функционирующей части сетчатки (схема III); при других вариантах (схемы I и II) он ошибается, и всегда в одном направлении. Но эти ответы принимать во внимание нет нужды.
Рис. 9. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в глазу с катарактой и обширным поражением сетчатки (1); 2 — сохранившийся участок сетчатки; 3 — соответствующий ему участок остаточного поля зрения; а — вид в разрезе; б — характер засвета сетчатки.
I—III объясняются в тексте.
У некоторых лиц подобная закономерная ошибка может возникать и при совершенно нормальной сетчатке. Это связано с большей светочувствительностью носовой ее половины, вследствие чего свет кажется падающим преимущественно со стороны виска (например, при закрытом веками глазе).
Данное обстоятельство нужно также иметь в виду при трактовке результатов исследования.Таким образом, исследование поля зрения с помощью зайчика от офтальмоскопа при непрозрачных оптических средах глаза и правильное истолкование результатов способны дать врачу более полное, более надежное представление о состоянии зрительного анализатора, чем стандартное заключение о «правильной», «неуверенной» или «неправильной» проекции света. Но для того, чтобы подобное исследование принесло врачу полезную информацию, пробы нужно проводить весьма точно, с соблюдением ряда условий. Познакомимся с ними подробнее.
Больного усаживают в обычное положение для офтальмоскопии. Здоровый глаз закрывают ладонью или повязкой. Перед тем, как это сделать, полезно проверить, насколько больной способен правильно понимать свою задачу. Для этого пациенту предлагают смотреть прямо вперед, а затем отбрасывают офтальмоскопом свет от настольной лампы с четырех основных направлений в здоровый глаз. Убедившись в том, что больной называет верно направление на источник света: «сверху», «снизу», «справа», «слева», закрывают здоровый глаз и предлагают больному также смотреть прямо вперед. Небольшие неточности в установке исследуемого глаза при таких ориентировочных испытаниях не играют существенной роли. Если установка глаза удается плохо, больного просят смотреть плохо видящим глазом в направлении на палец своей руки, установленной врачом перед лицом больного. Затем пациенту дают задание называть направление, откуда будет падать свет в глаз; называть быстро, особенно не задумываясь и ни в коем случае не пытаясь искать глазом источник света. Сначала офтальмоскоп помещают недалеко от линии взора. Получая правильные ответы, смещают его все более периферично. О границе поля зрения можно судить по переходу правильных ответов в неуверенные или неправильные. Ориентировочная оценка протяженности поля зрения в градусах и при этой методике может осуществляться по положению руки с офтальмоскопом (см. правила, изложенные ранее).
Советуем не разбрасывать зону поиска по всем возможным направлениям, ставя вопрос, как это обычно делается: «Откуда падает сейчас свет?». При плохом различении основного пучка света больной может решать такую общую задачу неуверенно. Более четко идет исследование, если всякий раз ограничиваться двумя противоположными направлениями. Тогда вопрос ставится, к примеру, так: «Сверху или снизу падает сейчас свет в глаз?» (пучок света, естественно, направляется по одному из этих направлений). Здесь не следует опасаться элементов подсказки. Конечно, возможность угадывания возрастает, но нужная надежность легко достигается соответствующим увеличением числа однотипных проб.Если больной дает неуверенные ответы при данной пробе со всех направлений, возможно, что яркость света недостаточна. Нередко ответы пациента становятся четкими лишь после того,
как вогнутым зеркалом на зрачке будет более тщательно сфокусирован свет от лампы. Но следует обращать внимание па то, чтобы маленькое фокальное пятно не заходило на склеру, так как это увеличивает и без того сильное рассеивание света в глазу. Поэтому зайчик всегда следует наводить на передний отдел глаза не со стороны век, а таким образом, чтобы световой пучок первым освещал зрачок. Это не столь простая задача, ибо пучок света в воздухе не виден даже в затемненном помещении. Для уточнения своих действий рекомендуем рукоятку
Рис. 10. Правильное (I) и неправильное (II) освещение глаза (1) зеркалом офтальмоскопа (2). Объяснение в тексте.
офтальмоскопа располагать перпендикулярно исследуемому меридиану (рис. 10). Это позволит одним вращением пальцев точно разворачивать плоскость зеркальца и подводить косо падающий световой пучок к исследуемому глазу в нужном направлении, т. е. спереди — назад (фигурные стрелки).
При четких ответах больного нужно помнить о возможности неосознанного использования им всяких побочных источников информации—шума от перекладывания офтальмоскопа в другую руку, движения воздуха от перемещения руки с офтальмоскопом и т.
д. Для того, чтобы свести влияние таких источников подсказки к минимуму, желательно во время исследования одновременно использовать обе свои руки, перемещая одну из них с зеркалом, а вторую — в качестве отвлекающего маневра. Если при таких «затрудненных» условиях больной все же правильно называет направление засвета глаза, это свидетельствует о надежности результатов исследования. И тем не менее, не нужно переоцнивать клиническую информативность этого, наиболее частого, результата. Данная методика позволяет выявить лишь обширные и глубокие дефекты поля зрения, связанные с поражением зрительного нерва или сетчатки. Что же касается случаев неполного снижения светочувствительности сетчатки (например, при невысокой отслойке сетчатки), то здесь дефекты поля зрения могут и не выявиться, так как остаточные функции сетчатки бывают достаточны для проекционно правильного светоощущения.В случае, когда больной дает в основном неверные ответы, целесообразно попытаться выделить среди них хотя бы единично встречающиеся правильные. Если эти верные ответы не имеют тенденции к топографической повторяемости, а встречаются, наряду с неверными ответами, при предъявлении света с самых различных направлений, то речь не может идти ни о чем другом, кроме простого угадывания. Если же намечается связь между правильными ответами и определенным положением зеркала в пространстве, то можно думать о сохранении зрительных функции в проекционно связанной с ним зоне сетчатки. Обнаружив направление устойчивых верных ответов,. можно постараться определить и примерную площадь функционально сохранившейся сетчатки. Для этого отклоняют луч света немного в стороны от первоначального направления. Возникновение неуверенности в ответах будет примерно указывать на границы работоспособной зоны зрительного анализатора. Обычно бывает достаточно найти четыре пункта, ограничивающие се сверху, снизу и с боков.
Иногда бывает полезно прислушаться к общей оценке больным своих зрительных ощущений при засвете его незрячего глаза спереди неподвижным ярким источником света.
Если испытуемый скажет, что видит достаточно очерченное световое пятно и сможет примерно обвести пальцем проекцию его границ перед глазом, то есть, если он сможет воспроизвести свое «поле зрения» в простанстве, это позволит считать оптико-реконструктивную операцию не лишенной смысла.Более надежную оценку состояния центральных отделов сетчатки получают, освещая внутренность глазного яблока с непрозрачными средами непосредственно через веки и склеру в преэкваториальной зоне (рис. 11). Покачивая наконечник диафаноскопа, приложенный к анестезированному глазу или к коже века, создают переменное освещение, которое позволяет больному увидеть тени сосудов сетчатки на противоположных от места засвета участках глазного дна — в 20—45° от заднего полюса глаза (феномен Пуркинье). Такая «аутоофтальмоскопия» возможна лишь при условии, что соответствующие зоны сетчатки функционируют достаточно хорошо.
Неплохие результаты, особенно при подозрении на отслойку сетчатки, могут быть получены в сомнительных случаях и при проверке способности сетчатки к формированию «механофос-
Рис. 11. Исследование нижнего участка поля зрения с помощью феномена Пуркинье (а) и реконструкция «поля зрения», выявляемого в норме этим способом (б). 1—диафаноскоп;
2— видимые больным тени ретинальных сосудов; 3 — «слепое пятно» на месте выхода зрительного нерва; 4 — область центральной ямки.
фена», то есть ощущений светового кольца с темным центром в местах, противоположных месту надавливания стеклянной палочкой на глаз (рис. 12). Это ощущение не будет возникать,
Рис. 12. Исследование функций нижне-внутренней части сетчатки при помощи меха-нофосфена (а) и условная реконструкция видимой больным картины (б). I—стеклянная палочка; 2 — светящееся кольцо механофосфена; 3 — его центральная «слепая» зона.
там, где имеется даже плоская отслойка сетчатки, так как вдав- ление склеры не коснется отслоенной ретины. Наконец, в самых трудных случаях прибегают к электрофизиологическим исследованиям.
Упражнение № 1. Техника движения руки при определении поля зрения «пальцевым» способом.
Усадите перед собой на рекомендуемом расстоянии товарища по группе. Пусть второй помощник сядет сбоку и наблюдает за правильностью перемещения ваших рук. Начните с определения наружной границы поля зрения. Когда вам удастся несколько раз подряд предъявить испытуемому сбоку шевелящиеся пальцы — точно во фронтальной плоскости исследуемого глаза, перейдите к проверке других участков границы — внутреннего, верхнего, нижнего. Повторяйте каждую из этих проб, пока контролер, сидящий сбоку от вас, не скажет, что ваша кисть движется достаточно строго по срединной плоскости между вами и «больным», а сами вы не научитесь перемещать кисть так, чтобы' кончики пальцев, а не сама ладонь, первыми входили с периферии в поле зрения (и ваше, и испытуемого). Добившись правильности движений кистей обеих рук при исследовании как наружной, так и остальных границ поля зрения, поменяйтесь местами с остальными членами вашей учебной бригады, давая им возможность также приобрести эти необходимые первичные навыки.
Упражнение № 2. Определение границ поля зрения «пальцевым» способом в норме и в условиях патологии.
Займите со своим партнером прежнее исходное положение. Повернув голову «больного» в сторону исследуемого глаза — сначала поменьше, а при следующих пробах — побольше, смоделируйте у испытуемого различное по степени «глаукомное» сужение поля зрения (за счет перекрытия части его поля зрения переносицей и носом). Сами держите голову ровно, отмечая разницу между положением концов пальцев в тот момент, когда заметите их вы, и тогда, когда их заметит «глаукомный больной». Попробуйте всякий раз оценивать степень «сужения» поля зрения по разным меридианам в угловых градусах (на глаз, или прибегая к помощи угломера, который легко составить из двух линеек и транспортира). Проделайте такие же модельные опыты по «сужению» поля зрения сверху, попросив партнера держать глазную щель полуприкрытой. Еще лучше удаются подобные весьма наглядные упражнения, если испытуемому последовательно одевать картонные «очки» — наподобие иммобилизирующих очков Горбаня, но с большими или меньшими отверстиями произвольных конфигураций, призванные имитировать различные типы сужения поля зрения (разработка И. Н. Селивановой). Затем повторите Есе упражнения, поменявшись местами с помощником.
Упражнение № 3. Ориентировочное определение поля зрения при непрозрачности оптических сред.
Снова примите исходное положение, но на этот раз нужно усадить «больного» рядом со столиком, на котором стоит лампа для офтальмоскопии. Завяжите исследуемый глаз узким бинтом, чтобы веки под повязкой были сомкнуты. Возьмите в правую руку зеркальный офтальмоскоп и научитесь так отбрасывать с разных сторон на ве*ки «больного» зайчик света, чтобы он не сползал на глаз с окружающих частей лица, а сразу попадал на роговицу, прикрытую веками. Перемещая зеркало в какую-либо сторону, не забывайте двигать в противоположном направлении свою вторую руку (отвлекающее движение). Затем переложите офтальмоскоп в левую руку и повторите исследование с левой стороны, т. е. в пределах правой части поля зрения «больного».
После того, как засвет глаза с различных сторон крайней периферии вами будет устойчиво отработан, научитесь плавно перемещать зеркальце вдоль основных 8 меридианов: от периферии к центру, но так, чтобы зайчик света оставался все время на исследуемом глазу. Это трудно, но выработать необходимый навык все же можно в течение одного занятия.
Заняв позицию «больного» и плотно закрыв второй свой глаз рукой, обращайте внимание на кажущиеся направления падения света. Несомненно, вы будете ошибаться, отдавая предпочтение височному сектору поля зрения. Если это случиться, попросите коллегу, проводящего в данный момент исследование, оценить конфигурацию и примерную протяженность вашего «патологического» (при закрытых веках!) поля зрения.
В заключение, если представляется возможность, проведите несколько исследований на больных с действительными дефектами поля зрения, сопоставляя свои данные с теми полями зрения, которые имеются на бланках в историях болезни.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ *
1. Техник, работающий на лазерной установке, нарушил правила безопасности и был засвечен мощной вспышкой света. Пучок лучей вошел в зрачок его левого глаза со стороны носа под углом в 85° к зрительной оси, так как глаз в этот момент был отведен к виску. Увидел ли пострадавший вспышку, и если увидел, то в каком виде?
2. Вы исследуете больному носовую границу поля зрения правого глаза «пальцевым» способом. Назовите 5 причин, по которым вы сможете заметить свои шевелящиеся пальцы раньше, чем больной?
3. Каким зеркалом — плоским или вогнутым — лучше исследовать поле зрения при непрозрачных оптических средах глаза?
4. Почему сосуды сетчатки (феномен Пуркинье) бывают видны только при засвете сетчатки через склеру, но не через зрачок?
5. Дублируют или дополняют друг друга две методики ориентировочного исследования поля зрения, основанные на феномене «аутоофтальмоскопии» и на феномене «механофосфена»?
* Ответы на все вопросы приведены в конце книги.