Заключение

Механическая хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз)- это клинический симптомокомплекс, характеризующийся затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки.

Это объясняется тем, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки приводят к замедлению опорожнения желудка, нарушению оттока желчи и панкреатического сока, дуодено-гастральному рефлюксу и возникновению в ряде случаев заболеваний желудка, желчного пузыря и желчных путей и поджелудочной железы. В одних случаях нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются ведущим фактором, в других - отягощающим моментом, значительно затрудняющим лечение.

Механическая хроническая дуоденальная непроходимость остается и труднодиагностируемым заболеванием, так как сочетается с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в 14,1% случаев, желчекаменной болезнью - в 16,0%, острым и хроническим панкреатитом - в 36,3%, хроническим гастритом - в 33,6%, и в результате дефиниции симптомов, происходит качественное снижение критериев основного заболевания.

Некорригированные нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки могут быть причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения язвенной болезни, в особенности ваготомии с дополняющими ее операциями, и одной из причин рецидива язвы.

Решающее значение в диагностике хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки имели комплексные методы исследования: целенаправленные полипозиционные рентгенологические, в том числе дуоденография в условиях искусственной гипотонии, эндоскопия с биопсией

при необходимости, РН-метрия на разных уровнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, с одновременным измерением внутрипросветного давления с помощью аппарата Вальдмана, ультразвуковое контрастное (дегазированная жидкость) исследование и видеолапароскопия.

Изучив каждый из описанных методов исследования и их диагностическую значимость, был предложен диагностический алгоритм, позволивший наряду с выявлением форм хронической дуоденальной непроходимости, определять стадию компенсации заболевания, так как именно эти два фактора и решали лечебную тактику.

Применение инвазивных методов диагностики хронической дуоденальной непроходимости (аорто-мезентерикография) чревато грозными послеоперационными осложнениями (кровотечение, аневризма, тромбоз артерии), а по своей ценности ненамного превосходит доступное всем клиникам УЗИ двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое сканирование двенадцатиперстной кишки отвечает на главные вопросы диагностики артериомезентериальной компрессии, путём определения величины артериомезентериального расстояния и угла между сосудами брыжейки тонкой кишки и брюшным отделом аорты. При этом получаемые данные при ангиографии и УЗИ совпадают друг с другом и интраоперационной картиной.

Не умоляя достоинств каждого из описанных выше методов исследования, мы пришли к однозначному мнению,. что окончательным методом диагностики должна быть видеолапароскопия, которая во всех случаях позволяла с высокой степенью точности установить не только характер заболевания, но и его форму. Время проведения исследования с использованием видеолапароскопической техники не превышало 28,9+2,8 минут. Диагностическая эффективность видеолапароскопии при хронической дуоденальной непроходимости составила 98,6%. Осложнений при использовании метода не отмечено.

При диагностике хронической дуоденальной непроходимости в первую очередь решаем вопрос о формах ее развития и степени компенсации заболевания.

Среди форм хронической дуоденальной непроходимости в наших наблюдениях была диагностирована артериомезентериальная компрессия в 49% случаев, спаечная деформация дуодено-еюнального перехода- в 32% и рубцово-спаечный стеноз в области дуодено-еюнального перехода - в 19%.

В течении синдрома хронической дуоденальной непроходимости диагностировали 3 стадии: компенсированную - в 56,6% случаев, субкомпенсированную - в 31,9% и декомпенсированную- в 11,5%.

Компенсированная, или латентная, стадия хронической дуоденальной непроходимости характеризовалась усиленной перистальтической активностью двенадцатиперстной кишки, имеющей компенсаторный характер и направленной на преодоление препятствия к ее опорожнению. При этом происходило повышение внутриорганного давления (гипертензия) в двенадцатиперстной кишке при еще сохраненной замыкательной функции привратника; постепенно это приводило к гипертрофии мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, задержке транзита пищевого химуса и стазу дуоденального содержимого.

Субкомпенсированная стадия синдрома хронической дуоденальной непроходимости характеризовалась нарастающей гипертензией в двенадцатиперстной кишке с появлением антиперистальтических волн; при этом возникало затруднение для выхода желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что обусловливало застой желчи и секрета поджелудочной железы с последующей дилатацией двенадцатиперстной кишки, расслаблением привратникового жома и забросом дуоденального содержимого в желудок: развивался дуодено-гастральный рефлюкс. В дальнейшем наблюдались рефлюкс-гастрит, гипертензия в полости желудка, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, вторичная дилатация и опущение желудка, стаз желудочного содержимого.

В декомпенсированной стадии хронической дуоденальной непроходимости наблюдались гипотония и атония двенадцатиперстной кишки, значительная дилатация ее просвета, постоянное «зияние»

привратника и свободное перемещение застойного дуоденального содержимо­го в желудок и обратно. При этом неизбежно происходило инфицирование застойного содержимого двенадцатиперстной кишки, что способствовала прогрессированию дис- и атрофических изменений в его слизистой оболочке, появлению на ней эрозивно-язвенных повреждений.

У больных в стадии компенсации заболевания было проведено консервативное лечение хронической дуоденальной непроходимости. При этом терапия складывалась из двух основных частей.

Среди этих больных у 72,6% в течение ближайшего года после лечения были отмечены сезонные обострения хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, рецидивы панкреатита уже при незначительной погрешности диеты. Несмотря на улучшение состояния пациентов, после консервативного лечения, у большинства из них сохранялись малые признаки заболевания - дискомфорт, тяжесть или чувство переполнения после еды в верхних отделах живота, изжога, что заставило нас постоянно проводить им поддерживающую симптоматическую терапию.

Для хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости к настоящему времени предложено ряд оперативных вмешательств. По принципу их делят на две большие группы: с выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа, и с сохранением пассажа по ней. При строго индивидуальном подходе к планированию оперативного лечения хронической дуоденальной непроходимости с учётом механического её характера, степени морфологических изменений и тяжести клинических проявлений, результаты оперативного лечения хронической дуоденальной непроходимости в большинстве случаев хорошие. Однако ранее предложенные методы хирургической коррекции нарушений моторно- эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки требуют, выполнения

весьма травматичного этапа операции - срединной лапаротомии. С ней связано большое количество традиционных послеоперационных осложнений: большая травма здоровых тканей, послеоперационный парез кишечника, нагноение послеоперационной раны, несостоятельность шва и эвентрация, либо послеоперационная грыжа, спаечная кишечная непроходимость, встречающиеся у 17,5-28,9% случаев. Этим может объясняться низкая оперативная активность хирургов в отношении больных с хроническим нарушением дуоденального пассажа.

Внедрение и широкое применение в практической хирургии малоинвазивных эндовидеохирургических методов лечения, позволило нам прибегнуть к активной тактике в отношении многих больных с хронической дуоденальной непроходимостью, даже в стадии декомпенсации заболевания. В этом случае имеется яркое проявление главного преимущества эндохирургической технологии перед традиционным методом полостной хирургии - устранение несоответствия между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени и объёму вмешательством на самом органе. Важен и тот факт, что применение эндохирургической техники позволяло во всех случаях выполнить сочетанные операции на дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и желчном пузыре, поджелудочной железе, желудке.

Наличие спаечного процесса или высокое стояние связки Трейтца с явле­ниями компенсированного или субкомпенсированного дуоденостаза являются показанием для лапароскопического рассечения связки Трейтца и низведения дуодено-еюнального изгиба.

Таким образом, лапароскопическое рассечение связки Трейтца можно применять при хронической дуоденальной непроходимости как самостоятельную операцию или в сочетании с ЛХЭ при ЖКБ для профилак­тики постхолецистэктомических синдромов, или для профилактики язвообразования при рефлюкс-гастритах.

Объём оперативного лечения при хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники осуществляли строго в зависимости от формы заболевания. Так у 23 (49%) больных с артериомезентериальной компрессией было выполнено пересечение связки Трейтца с низведением дуодено-еюнального перехода и нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. У 15 (32%) пациентов выполняли адгезиолизис с пересечением связки Трейтца, у 9 (19%) дуодено-еюнопластику. Сочетанные операции были выполнена 14 (28%) больным. Среди них у 3 (6,3%) больных выполнена операция Тейлора по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с рассечением связки Трейтца, у 11 (23,4%) - операция по поводу хронической дуоденальной непроходимости сочеталась с холецистэктомией.

Осложнения возникли у 2 (4,1%) больных и в 1 случае осуществлен переход на лапаротомию. Продолжительность послеоперационного периода составила в среднем 4,5 суток, что в 2,5-3 раза меньше, чем после «традиционных» вмешательств. Ранняя реабилитация больных после операций была обусловлена практически отсутствием болевых ощущений в области ран передней брюшной стенки, восстановлением пассажа по кишечной трубке в первые сутки послеоперационного периода.

Отличные и хорошие отдалённые результаты хирургического лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью с использованием видеолапароскопической техники были получены в 78,2% случаев, удовлетворительные - в 19,9% и неудовлетворительные - у 1,9%.

Полагаем, что диагностическая и лечебная видеолапароскопия должна занять одно из ведущих мест при хронической дуоденальной непроходимости. Возможности и достоинства метода со временем только расширят показания к оперативному лечению нарушений