ГЛАВА8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миелодиспластический синдром остается актуальной проблемой современной онкогематологии. За последние годы, из-за ухудшения условий окружающей среды и появления новых диагностических методик, отмечается тенденция к увеличению частоты диагностики МДС [139].

За период с 1980 по 2003 годы в гематологическом центре ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко обследовалось и лечилось 80 больных с первичным миелодиспластическим синдромом. С направительным диагнозом МДС, поступало значительно большее число больных. Однако, на основании комплексного обследования больного устанавливались диагнозы: апластической анемии, волосатоклеточного лейкоза, Т-клеточного хронического лимфолейкоза, лимфомы, протекающей с

Особенностью МДС является: повышение пролиферативной активности клеток костного мозга, нормоклеточный костный мозг и цитопенический синдром, развитие которого обусловлено повышением степени запрограммированной клеточной гибели (апоптоз) костномозговых элементов [19, 82, 149,150].

Увеличение степени апоптоза костномозговых клеток больных МДС является одним из механизмов развития цитопенического синдрома.

Учитывая особенности патогенеза МДС, разнообразие их не только по количеству бластных клеток в косгном мозге, но и но клеточности костного мозга и наличия лимфоидных скоплений, терапевтические подходы также разнообразны. Поэтому точный диагноз определяет эффективность выбора лечения.

В работе проводилась оценка эффективности различных вариантов лечения больных МДС, а также влияния пола, возраста, наличия хромосомных аномалий и клеточности КМ на течение заболевания и выживаемость больных.

При анализе влияния пола и возраста на течение заболевания и выживаемость больных отмечено, что трансформация в ОЛ возникла у 24 мужчин (35,3%) и 6 женщин (50%), что свидетельствует о более частой трансформации МДС в ОЛ у женщин. При этом отмечено увеличение медианы продолжительности заболевания до трансформации в ОЛ у женщин 19,3 мес. (Q25 - 4,0 мес.; Q75 - 20,2 мес.), в сравнении с мужчинами, у которых медиана составила 13,7 мес. (Q25 - 5,6 мес.; Q75 -

39,1 мес.), р = 0,4. Также, установлена тенденция к увеличению медианы продолжительности жизни у женщин после трансформации в ОЛ, которая составила 6,1 мес. (Q25 - 3,1 мес.; Q75 - 16,3 мес.), по сравнению с мужчинами: 4,6 мес. (Q25 - 2,0 мес.; Q75- 13,2 мес.), р = 0,08. Полученные данные свидетельствуют о тенденции к более быстрой трансформации заболевания в ОЛ у мужчин и более быстрому летальному исход)' после

преимущественным поражением костного мозга, В₎₂ - дефицитной анемии, хронического вирусного гепатита.

Необходимость выполнения билатеральной трепанобиопсии выявилась в процессе обследования больных с неясными анемиями. Часто очаговая гипоплазия кроветворной ткани и нодулярная лимфоидная инфильтрация костного мозга выявлялась лишь в препарате, приготовленном из субстрата, полученного из подвздошной кости с двух сторон. При гистологическом исследовании трепаната костного мозга, выполненного с одной стороны, вероятность обнаружить эти особенности кроветворения уменьшается.

В процессе нашей работы был создан оригинальный протокол обследования и лечения, больных миелодиспластическим синдромом, который внедрен в практическое использование в гематологическом центре ГВКГ.

Эффективность терапии больных МДС зависит не только от правильности установленного диагноза, но и от выявления особенностей течения заболевания, в частности от клеточности костного мозга и кариотипа костно-мозговых элементов.

Высокий процент выявления гипоплазии кроветворной ткани у больных в нашей работе, который составил 20%, против 10-15% по данным литературы [27, 136], обусловлен селекцией пациентов. У больных, направляемых в гематологический центр с диагнозом апластическая анемия, нередко в процессе обследования устанавливался диагноз рефрактерной анемии с гипоплазией кроветворной ткани.

Качественные и количественные изменения кариотипа клеток костного мозга у обследованных больных установлены у 64% больных.

Трансформация заболевания в процессе терапии больных в острый лейкоз произошла у 30 пациентов из 80 (37,5%), что не отличается от аналогичного показателя многочисленных исследований [19,30].

нее, чем у женщин. Кроме того, при анализе 3-летней выживаемости получены данные о лучшей выживаемости у женщин в сравнении с мужчинами. Медиана выживаемости у женщин составила 62 месяца, а у мужчин 48 месяцев, р = 0,17. Однако эти данные не являются статистически достоверными из-за малого количества женщин и большого количества в исследовании цензурированных лиц.

Отмечена тенденция к увеличению частоты трансформации в ОМЛ у больных до 60 лет - 46,9%, против 31,3% у больных в возрасте 60 лет и старше, р = 0,07. Кроме того, в первой возрастной группе отмечается укорочение медианы периода до трансформации в ОЛ, которая составила

9,1 мес. (Q₂s - 3,1 мес.; Q₇₅ - 23,4 мес.), а во второй - 16,3 мес. (Q₂₅ - 10,1 мес; Q75 - 44,7 мес.), р =0,14. Но при этом, отмечается незначительное удлинение медианы продолжительности жизни больных до 60 лет после трансформации, которая составила 6,1 мес.

Таким образом, получены достоверные данные о лучшей выживаемости больных в возрасте до 60 лет. Но при этом установлена тенденция к более частой трансформации заболевания в ОЛ в группе больных до 60 лег в сравнении с больными пожилого возраста и снижения у них медианы продолжительности заболевания до трансформации в острый лейкоз.

Кроме того, в зависимости от наличия цитогенетических нарушений в сравнении с группой больных с нормальным кариотипом у больных с вариантом заболевания РА, установлено недостоверное снижение количества эритроцитов {р = 0,2), а следовательно и уровня гемоглобина (р

Достоверного влияния хромосомных аномалий на трансформацию заболевания в ОМЛ не получено (50% у больных с хромосомными аномалиями против 73% больных без аномалий). Также отмечено недостоверное увеличение медианы продолжительности заболевания до трансформации в ОМЛ в группе больных с цитогенетическим аномалиями в сравнении со второй группой (44,7 мес. против 13,7 мес.), р = 0,2. и медианы продолжительности жизни после трансформации (7,1 мес. против

4,1 мес.),р ~ 0,8.

Медиана выживаемости в группе больных с нормальным или неизвестным кариотипом составила 59 месяцев. В группе больных с цитогенетическими нарушениями медиана выживаемости не достигается.

Приведенные здесь данные показывают несомненную важность цитогенетических исследовании МДС не только в плане диагностики и оценки прогноза, но и для понимания тонких механизмов нарушений гемопоэза при этой патологии. Поэтому, в настоящее время для установления диагноза одной из форм МДС необходимо использовать комплекс цитологических, гистологических и цитогенетических параметров.

В сравнении клинико-гематологических особенностей течения заболевания и выживаемости в группах больных МДС, в зависимости от клеточности костного мозга установлено, что медианы показателей эритроцитов (р = 0,3), лейкоцитов (р =0,3), тромбоцитов (р =0,3), бластов периферической крови (р = 0,5), бластов костного мозга (р = 0,4), достоверно не различаются между собой. Однако, при этом отмечено недостоверное увеличение медианы уровня гемоглобина в группе больных с нормальной и повышенной клеточностью КМ (р = 0,18).В связи с этим гемотрансфузионная зависимость была достоверно ниже у больных с нормальной и повышенной клеточностью костного мозга, (р < 0,05). Достоверных различий в выраженности геморрагического синдрома от клеточности КМ не установлено (р = 0,4). Хромосомные аномалии

= 0,4) у группы с цитогенетическими аномалиями в сравнении с группой без нарушений кариотипа. Кроме того у них обнаружено незначительное увеличение числа лейкоцитов (р = 0,5), бластов в периферической крови (р - 0,2) и в костном мозге (р = 0,8), что по-видимому приведет со временем к трансформации МДС в ОМЛ. Кроме того, получены достоверные данные в различии клеточности костного мозга от наличия цитогенетических нарушений. Нормальная клеточность костного мозга встречается достоверно реже у больных с хромосомными аномалиями по сравнению с группой больных с нормальным или неизвестным кариотипом (30% против 73,3%) и значительно чаще у них встречается скудная клеточность костного мозга (60% против 20%). Все это приводит к большей гсмотрансфузионной зависимости в группе больных с хромосомными аберрациями в сравнении с больными с нормальным кариотипом (97% против 60%). Тяжесть и частота геморрагического синдрома практически идентичны.

Для группы больных с цитогенетическим аномалиями с вариантами заболевания РАИБ и РЛИБ-т отмечена тенденция к увеличению числа тромбоцитов периферической крови в дебюте заболевания вследствие тромбоцитоза у части больных по сравнению со второй группой, р = 0,07, что по-видимому имеет неблагориятное прогностическое значение.

достоверно чаще встречались в группе больных с пониженной клеточностью костного мозга (р < 0,05). Отмечается несколько меньшая частота трансформации заболевания в ОМЛ в группе больных со сниженной клеточностью костного мозга (р = 0,2). Кроме того, установлено, что медиана продолжительности заболевания до трансформации в ОМЛ у больных со сниженной клеточностью костного мозга недостоверно больше, чем у больных с нормальной или повышенной клеточностью (р = 0,5), а продолжительность жизни после трансформации недостоверно меньше, (р = 0,3).

Учитывая это, достоверных различий медиан выживаемости у больных МДС в зависимости от клеточности костного мозга не получено (67 мес. против 63 мес.), р = 0,25.

При анализе эффективности различных способов терапии у больных МДС установлено, что изолированную заместительную гемокомпонентную терапию можно рекомендовать больным МДС старше 60 лет, с вариантами РА и РАКС, в том числе с сопутствующей патологией внутренних органов, которым невозможно проведение других методов лечения (ПХТ, МДЦ, ЦСА). Кроме того, она показана больным с вариантами заболевания РАИБ и РАИБ-т в пожилом возрасте с декомпенсированным поражением внутренних органов, у которых проведение ПХТ сопряжено с высоким риском. Частота развития инфекционных осложнений на фоне гемокомпонентной терапии составила 32,4%, фатальные инфекционные осложнения имели место у 9% больных. Заместительная терапия препаратами крови не влияет на дальнейшее прогрессирование заболевания (ни у 1 больного МДС не достигнута ремиссия).

Терапия МДЦ и ПХТ может быть рекомендована больным с вариантами заболевания РАИБ, РАИБ-т и ХММЛ без декомпенсированного поражения внутренних органов с целью получения ремиссии заболевания. В случае резистентности заболевания к стандартной ПХТ, для замедления темпов прогрессирования заболевания и трансформации в ОМЛ. Терапия ПХТ

апоптоза в зависимости от принадлежности клеток к различным клеточным линиям и условий воздействия.

В нашем исследовании эффективность циклоспорина А была оценена у 6 пациентов. У всех 6 курс проведен в качестве терапии 1 линии.

Начальная суточная доза циклоспорина А составила 4-7 мг/кг. Поддерживающая суточная доза зависела от концентрации циклоспорина в крови и в среднем составила 3,5 мг/кг (3-Ю мг/кг).

Продолжительность терапии от 6 до 11 месяцев. Серьезных токсических и инфекционных осложнений на фоне приема ЦСА не отмечалось. Курс лечения не прерывался.

Во время терапии показатели функционального состояния печени (активность АЛТ, ACT, уровень билирубина), почек (уровни креатинина и мочевины), артериального давления значительно не изменились в ответ на терапию ЦСА и не требовало коррекции суточной дозы препарата. Явления гингивита стоматита были слабовыраженны.

В динамике после начала терапии ЦСА в течение первого месяца отмечалось статистически незначимое снижение показателей периферической крови по всем 3 росткам кроветворения, которое в среднем через 1,5 месяца терапии постепенно сменяется нарастанием количества лейкоцитов, тромбоцитов, а также эритроцитов и гемоглобина. Параллельно, при необходимости, больные получали гемокомпонентную терапию с заместительной целью до компенсации анемического и ісморрагического синдромов.

Кроме того, при анализе результатов терапии, отмечены следующие законохмерности:

• во-первых, чем ниже показатели гемограммы в дебюте заболевания, тем хуже ответ на терапию ЦСА;

• во-вторых, эффект от проводимой терапии лучше у тех больных, у которых имеется преимущественное поражение 1 - 2 ростков кроветворения;

малоэффективна, только у 3 больных в исследовании достигнута стойкая ремиссия заболевания, из них у 2 с трансформацией в ОМЛ. При резистентных формах заболевания позволяет достичь временного эффекта, замедляет темп прогрессирования и трансформации в ОМЛ. У подавляющего большинства пациентов, получавших ПХТ (у 30 из 39 больных), отмечено дальнейшее прогрессирование заболевание с трасформацией в ОМЛ, который у 93,3% был резистентен к проводимой программной полихимиотерапии. Медиана выживаемости у больных, получавших ПХТ, составила 46,7 месяца. В группе больных получавших изолированную гемокомпонентную терапию из-за пробладания в ней цензурированных лиц (88,6%) медиана выживаемости не достигается. Установлена достоверно лучшая выживаемость в группе больных РА, РАКС и в меньшей части РАИБ и РАИБ-т, получавших заместительную гемокомпонентную и симтоматичсскую терапию в сравнении с больными РАИБ, РАИБ-т и ХММЛ, которым проводилась ПХТ, (р < 0,001).

Также проводилась оценка эффективности иммуносупрессивной терапии циклоспорином А. Учитывая активизацию цитотоксических лимфоцитов и изменение функции Т-лимфоцитов, которые оказывают ингибирующее действие на гемопоэз, а также усиление запрограммированной клеточной гибели костно-мозговых элементов, в терапии с начала 90 годов XX века используют иммуносупрессивные лекарственные средства, в частности циклоспорин А. Использование циклоспорина А в терапии больных МДС базируется на блокирование синтеза и освобождения ИЛ-2, ИЛ-4 Т-лимфоцитами, необходимых для реализации иммунного ответа [71]. Кроме этого, воздействие циклоспорина А на Т-лимфоциты, сопровождается снижением продукции фактора некроза опухоли, трансформирующего ростового фактора и интерферонов, которые обладают ингибирующим действием на гемопоэз и активизируют апоптоз кроветворных клеток [78]. Однако влияние циклоспорина А не столь однозначно, он может выступать как индуктор, так и ингибитор

• в-третьих, в хронологическом порядке после начала терапии ЦСА в- первую очередь повышалось количество эритроцитов и уровень гемоглобина на фоне трансфузий компонентов крови, затем (через 1,5-2 месяца) нарастало количество лейкоцитов, после чего через 4,5- 5 месяцев началось нарастание числа тромбоцитов у 4 больных, а у 2 пациентов существенного изменения числа тромбоцитов отмечено не было;

• Отмечаются достоверные различия в количестве эритроцитов (р < 0,01 ) и уровне гемоглобина (р < 0,001) на фоне терапии ЦСА. Установлена отчетливая тенденция в нарастании количества лейкоцитов периферической крови (р = 0,08). Изменения количества тромбоцитов не достоверны (р = 0,5).

• Показано, что эффективность иммуносупрессивной терапии ЦСА прямо пропорционально зависит от длительности и адекватности дозировки.

Таким образом, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови через 1,5-2 месяца от начала лечения является первым гематологическим признаком, указывающим на эффективность терапии ЦСА. Увеличение числа тромбоцитов происходит позже (через 4,5-5 месяцев); у отдельных больных число тромбоцитов не изменяется.

После окончания курса лечения ЦСА в сочетании с гемокомпонентной терапией все больные отмечали значительное улучшение самочувствия. У 2 (33%) больных достигнута полная ремиссия: полная нормализация состава КМ и ПК, отсутствие потребности в гемотрансфузиях. У 3 (50%) больных была достигнута частичная ремиссия: более 50% восстановление дефицита от нормы показателей всех трех клеточных линий в нализах крови, отсутствие зависимости от переливаний крови. У I (17%) больных на фоне терапии ЦСА отмечалось клинико-гематологическое улучшение - более 50% восстановление дефицита от нормы показателей 2-х клеточных линий: эритроциты,

гиперклеточным костным мозгом и бластозом превышающим 5%, по- видимому нуждаются в цитостатической терапии.

По данным К.М.Абдулкадырова и соавт. (2001) ответ на прием ЦСА получен у 5 больных (35,7%). У 3 больных достигнут большой эритроидный эффект, в том числе полная независимость от гемотрансфузий у 2 больных. Одновременно у 2 больных с большим эритроидным ответом было улучшение и других показателей периферической крови: малый тромбоцитарный ответ с увеличением их содержания на 50% и большой нейтрофильный ответ с увеличением абсолютного числа нейтрофилов более чем на 0,5*10⁹/л. Малый эритроидный ответ в виде снижения потребности в гемотрансфузиях в 2 раза получен у двух больных. У 4 больных через 2-5 месяцев после отмены ЦСА наступило ухудшение показателей периферической крови. Прогрессирования заболевания не было ни у одного больного [1].

Полученные нами данные, о низкой частоте побочных эффектов на фоне терапии ЦСА соответствуют данным Janosova А. (1998). Побочные эффекты во время приема циклоспорина А отмечены у 30% больных (п=17) [781- В то же время по данным, опубликованных Михайловой Е.А. (2001), отмечался высокий процент развития побочных эффектов на фоне терапии ЦСА у больных апластической анемией [8]. У всех больных во время приема циклоспорина А были выявлены побочные эффекты. К наиболее значимым были отнесены: повышение АД у 32% больных, гиперплазия десен у 30%, повышение уровня билирубина у 36%, повышение уровня креатинина у 9%, диарея у 13%. Инфекционные осложнения были отмечены у 41% больных в первые, 3-4 месяца, приема ЦСА.

Эффект, в виде снижения зависимости от гемотрансфузий, стабилизации показателей периферической крови, вне зависимости от времени назначения препарата, был отмечен в среднем через 2 месяца (0,5 - 4 месяца) от начала приема. Вероятность достижения эффекта через 4 месяца

лейкоциты. Уменьшение потребности в заместительной гемотрансфузионной терапии на 50%. Отсутствие эффекта на проводимую терапию ЦСА у наших больных отмечено не было. При контрольной трепанбионсии через 5-6 месяцев лечения в костном мозге этих больных отмечалась 3-ростковая гиперплазия: соотношение жировых клеток и элементов кроветворения 1 : 1 - 2 (в дебюте 1 : 0,5), преимущественно за счет элементов белого и эритроидного ростков. Мегакариоциты в обычном количестве, множественные микроформы. Миелофибоз не выражен. Увеличения случаев оппортунистической инфекции у больных на фоне приема циклоспорина А не отмечено. Отсутствие развития выраженных побочных эффектов в нашем исследовании можно объяснить тщательным отбором и небольшой группой больных (п = 6), получавших терапию ЦСА.

В то же время, по данным В.Г.Савченко и соавт. (1996) при терапии больных с МДС ЦСА ремиссия не была достигнута ни в одном случае. Однако у достаточно большого числа больных (10 из 19 - 53%) было достигнуто улучшение, причем терапия была успешной у 5 (55,6%) из 9 больных с апластическим и гипопластическим вариантом МДС, у 4 (57%) из 7 - с гиперклеточным и у 1 из 2 - с гипо/гиперклеточным вариантом МДС [12]. Терапия ЦСА сопровождалась в ряде случаев развитием токсических и инфекционных осложнений, которые быстро исчезали при отмене ЦСА или снижении его дозы. Наиболее часто отмечалась гепатотоксичность и инфекции за счет глубокой иммуносупрессии. У 25% больных лечение приходилось прерывать из-за развития побочных реакций, но оно возобновлялось после их купирования. В своей работе В.Г.Савченко и соавт. (1996) подчеркивают, что положительные результаты терапии ЦСА достигнуты у 55% больных, в основном у пациентов с гипо/апластическими вариантами заболевания (даже при обнаружении более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга) [12]. Данные выводы согласуются с нашими результатами. Пациенты с

от начала терапии в обеих группах составила ~70%. Отсутствие эффекта у больных рефрактерными анемиями в течение 4 месяцев позволяет диагностировать резистентность к проводимой терапии и переходить к иным методам лечения.

При оценке эффективности ЦСА у больных МДС обращает на себя внимание зависимость процента ремиссии от диагноза, клеточности костного мозга по данным трепанобиоптатов. У больных с гипоплазией кроветворной ткани процент достижения ремиссии на фоне терапии ЦСА превышает аналогичный показатель у больных с нормо- или гиперклеточным костным мозгом. Изменения кариотипа не влияют на возможность достижения положительного ответа на фоне терапии ЦСА.

Кпинико-гематологическая ремиссия у больных МДС сопровождается увеличением клеточности костного мозга по данным гистологического исследования костного мозга и сохранением клонального кроветворения, что подтверждается наличием признаков дизмиелопоэза и хромосомных аномалий. Аналогичные результаты описаны Jonasova А. (1998) [78].

В нашей работе исследование особенностей кроветворной ткани у больных, у которых достигнута клинико-гематологическая ремиссия, выявило увеличение клеточности костного мозга по данным контрольного гистологического исследования трепанбиоптатов.

Данный феномен можно объяснить стимулирующим действием циклоспорина А на плюрипотентные стволовые клетки. Усиление процесса клеточной гибели, возможно, происходит в результате подавления секреции лимфоцитами трансформирующего ростового фактора, изменением соотношения внутриклеточного кальция и белков семейства bcl-2, гена р53, а также в результате блокирования активности белка, кодируемого геном множественной лекарственной устойчивости [38,71,78, 108,140,143,148].

Изучение вероятности достижения клинико-гематологической ремиссии, безрецидивной и общей выживаемости в течение 5 лет