Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России

К исходу XX века показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно ухудшились во всем мире, в том числе и в России [74, 110, 146, 161, 202-203]. Впервые за последние 30 лет отмечен рост показателей заболеваемости и смертности.

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется около 3,2-3,8 миллионов случаев заболевания туберкулезом [195]. Суммарные сведения, основанные на статистике ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом возрастал на 9%. Число больных ВИЧ-инфекцией среди взрослых пациентов с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137, 146]. С 90-х годов XX века основные эпидемиологические показатели туберкулеза начали повышаться и в странах Западной Европы и США. Важнейшая роль в изменении эпидемиологии туберкулеза принадлежит риску его развития у лиц, инфицированных МБТ на фоне иммунодефицита [133, 137, 146, 148, 151, 154, 157, 159, 168]. Специалисты Центра по контролю за болезнями в США в 1992 г.

определяли сочетанное поражение населения СПИДом и туберкулезом как пандемию [191].

Из всех инфекционных заболеваний, впервые выявленных в XX веке, ВИЧ-инфекция оказала самое существенное влияние на заболеваемость и смертность населения.

ВИЧ-инфекция наиболее усугубила ситуацию с туберкулезом в популяциях с значительной инфицированностью МБТ, то есть именно у лиц молодого возраста, которые наиболее подвержены заражению ВИЧ [157, 197]. У лиц, инфицированных одновременно ВИЧ и МБТ, ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5-10%, тогда как у остального населения вероятность заболевания туберкулезом не превышает 10% на протяжении всей жизни [157, 159]. По оценкам ВОЗ число инфицированных МБТ в мире составляет около двух миллиардов человек [133]. Так как примерно треть из числа инфицированных ВИЧ одновременно инфицированы МБТ, следует ожидать дальнейшее взаимопроникновение этих двух инфекций [137, 165, 209]. Показатель инфицированных МБТ оказывается сходным в экономически развитых и развивающихся странах. Однако в развитых странах 80% инфицированных - лица старше 50 лет, а в развивающихся 75% - лица моложе 50 лет [165]. По данным ВОЗ к концу 2000 г. около 95% ВИЧ-инфицированных проживали в развивающихся странах, а их возраст в подавляющем большинстве случаев был от 15 до 49 лет. В настоящее время имеется тенденция роста заболеваемости ВИЧ-инфекции в странах бывшего СССР [34, 59,100, 196].

Туберкулез и ВИЧ-инфекция весьма часто сочетаются [120, 141]. Тесная связь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией раньше всего продемонстрировала себя в странах Африки и среди наркоманов в США [157, 177]. Проявлением подобной зависимости стало частое развитие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [73, 144, 145, 157, 163, 168, 184, 187].

Важное значение для эпидемической ситуации может иметь тенденция к распространению в России ВИЧ-инфекции. По данным Федерального научно- методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.04 г. в России зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 г. составил 184 случая на 100 000 жителей России. У 7876 (3%) больных ВИЧ- инфекцией, за время ее регистрации в РФ, одновременно зарегистрирован туберкулез, в том числе в 2003 г. впервые установлен диагноз туберкулеза у 901(2002 г. - 779, 2001г. - 536, 2000 - 299) [119].

Эпидемия ВИЧ-инфекции считается ведущей причиной возрождения туберкулеза и в экономически высокоразвитых странах. В США за период с 1985 по 1992 г. рост заболеваемости составил 20%. При этом наибольший

подъем ее произошел среди тех групп населения, которые преимущественно поражаются ВИЧ. В Нью-Йорке 40% больных туберкулезом инфицированы также и ВИЧ [167]. Прогрессирующий рост числа больных с сочетанной инфекцией имеет место и в большинстве стран Европы.

Смертность от туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией достигает 43- 89% [194]. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерло, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн. человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137].

Заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией наиболее распространена среди потребителей наркотических средств. Масштабы распространения наркомании во многих странах мира столь велики, что во второй половине XX века наркомания стала одной из глобальных проблем современности. По данным ООН, в мире насчитывается 50 миллионов наркоманов [58]. В России в настоящее время от полутора до двух миллионов человек употребляют наркотические препараты и психотропные средства [71].

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, начиная с 1996 г., явилось быстрое распространение ВИЧ среди молодежи, употребляющей наркотики, особенно внутривенно [33, 87, 104]. Практика употребления наркотиков и модель сексуального поведения потребителей наркотических средств поддерживают эпидемический процесс при ВИЧ- инфекции [95, 115].

К концу 1997 г. на долю инфицированных ВИЧ парентерально с введением наркотических средств по России приходилось свыше 60%, а в некоторых регионах до 80% и более [33, 65]. Между эпидемиями ВИЧ- инфекции и наркоманией прослеживается тесная связь: примерно половина потребителей инъекционных наркотиков за 18 месяцев становятся ВИЧ- инфицированными [33]. В Европе 20-30% наркоманов заражены ВИЧ, в США - 50%, в Китае - до 70% [23]. ВИЧ-инфицированные наркоманы являются

группой повышенного риска в отношении туберкулеза по двум факторам [23, 55, 115]. У таких больных туберкулез преобладает среди других инфекций, в России он составляет 57,4% [65].

Заражению туберкулезом лиц, больных ВИЧ-инфекцией, способствует нахождение значительного числа последних в ИТУ в связи с хранением и распространением наркотических веществ. Так по данным Министерства юстиции РФ, в середине 2001 г. в ИТУ находилось более 35 тысяч граждан России, инфицированных ВИЧ [121]. Опасность заболевания туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией находится в прямой зависимости от длительности совместного пребывания с лицами, у которых туберкулез не выявлен или неадекватно лечен [189].

1.2