IV. Заключение

В настоящее время известно, что формирование так называемых «популяционных иммунодефицитов» разной этиологии приводит к существенным изменениям основных эпидемиологических закономерностей и клинических проявлений многих инфекционных заболеваний, в том числе и оппортунистических инфекций (ОИ), яркими представителями которых являются пневмоцистоз и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).

Изучение основных эпидемиологических характеристик этих инфекций в современных условиях является необходимым для борьбы с ними и выработки адекватной тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий, а также для проведения эпидемиологического надзора за указанными инфекциями.

До настоящего времени эти инфекции не регистрируются как самостоятельные нозоформы и официально не учитываются из-за трудности диагностики на основе клинической картины. Для их выявления необходимо использование лабораторных методов, из которых наиболее приемлемыми для массового применения являются серологические исследования небольшого количества сыворотки, позволяющие верифицировать диагноз и осуществлять массовые наблюдения за иммунным ответом разных групп населения к возбудителям упомянутых инфекций.

Основной целью настоящего исследования было изучение эпидемиологических закономерностей пневмоцистоза и ЦМВИ в современных условиях. Для выполнения этой цели необходимо было прежде всего разработать адекватные стандартизированные тест-системы для диагностики этих инфекций и выполнения серологических исследований. При создании тест-систем важным является получение очищенного специфического антигена. К началу наших исследований не было возможности приобрести готовые антигены, поэтому нами впервые была разработана экспериментальная модель иммунодефицита у минисвиней с последующим развитием пневмоцистоза (авторское свидетельство №1685991), позволяющая накапливать биомассу P.carinii в необходимых количествах для получения антигенного препарата (патент №2186390).

На основе этого антигена нами были разработаны отечественные тест-системы для непрямой реакции иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа, выявляющие специфические иммуноглобулины класса М и G, а также антигены P.carinii.

Выделение штамма цитомегаловируса человека «Весна», полная его характеристика и сравнение с коммерческим штаммом АD –169 (патент №769889) привели к разработке экспериментальных тест-систем для определения маркеров ЦМВ (антигенов и антител классов IgG и IgM).

Эти авторские тест-системы были использованы для изучения современных эпидемиологических характеристик пневмоцистоза и ЦМВИ. На основании оценки иммуноструктуры населения с помощью выявления антител к возбудителям ОИ была показана широкая циркуляция P.carinii среди здорового населения отдельных территорий России (в среднем 72,3% имели специфические антитела). Характерным было преобладание лиц с низкими титрами антител класса IgG,однако у определенных групп населения выявлены и антитела класса IgM (15,3%), подтверждающие наличие «свежего» инфицирования. Наличие бессимптомных форм пневмоцистоза среди больных с бронхолегочной патологией было установлено на основе комплексной лабораторной диагностики, при динамических наблюдениях на основе выявления маркеров инфекции или диагностического нарастания титров специфических антител.

Манифестные формы пневмоцистоза наиболее часто были выявлены у лиц с иммунодефицитными состояниями различной природы.

В работе показана существенная этиологическая значимость P.carinii у лиц с подтвержденным иммунодефицитом: у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом; у больных гемобластозами. Среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом у 61,7% были выявлены пневмоцистные пневмонии. Обследование больных гемобластозами с острой дыхательной недостаточностью выявило среди них 68,0% лиц инфицированных P.carinii, при этом сероконверсия наблюдалась у 53,7%, а у 14,3% пациентов обнаружены антитела класса IgM. Возбудитель пневмоцистоза был выделен у 26,3% больных гемобластозами, что является достоверным подтверждением диагноза.

В работе были изучены характер и формы проявления пневмоцистоза среди детей в коллективах закрытого и открытого типа, а также взрослых в закрытых коллективах системы МВД. Показано, что в детских организованных коллективах эпидемиологический процесс поддерживается постоянно, однако случаи заболевания протекают в легкой форме, так как острые пневмонии в обследованных коллективах не были зарегистрированы. Источниками инфекции могут быть как дети, так и медицинский и обслуживающий персонал, что не исключает возможность перекрестного инфицирования. Организованные коллективы взрослых системы МВД являются группами высокого риска по заболеваемости инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем в условиях тесных и длительных контактов. Результаты исследований показали качественные особенности иммунологических сдвигов в отношении P.carinii: в закрытых коллективах выявлены лица с преимущественным содержанием антител в средних и высоких титрах, особенно среди больных туберкулезом, тогда как в контрольной группе доноров преобладали лица с антителами в низких титрах.

Следующим разделом работы явилось изучение современных эпидемиологических характеристик ЦМВИ. С этой целью были обследованы группы больных и здоровых лиц. Среди взрослого населения был выявлен высокий процент лиц, обладающих специфическими антителами к ЦМВ (в среднем 70,4%). Обследование доноров показало, что у них помимо антител к ЦМВ класса IgG в высоких титрах (16,9% -24,5%) были обнаружены антитела класса IgM (2,4%-10,7%). Доноры, перенесшие острую ЦМВИ, представляют потенциальную опасность для реципиентов крови и органов, так как может произойти передача ЦМВ с последующим развитием заболевания, поэтому целесообразно тестировать их кровь (или органы и ткани) на маркеры ЦМВ для профилактики дальнейшего распространения ЦМВИ.

На основании выявления маркеров ЦМВ у разных категорий больных и здоровых лиц показана возможность длительной и бессимптомной персистенции ЦМВ, тогда как активация латентной ЦМВИ и развитие манифестных форм инфекции происходили на фоне выраженных иммунодефицитных состояний, так среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом было выявлено 20% лиц с признаками манифестных и 77,3% латентных форм ЦМВИ. Среди больных гемобластозами также показано частое выявление маркеров ЦМВИ (73,9%).

Больные с разными клиническими формами могут быть источниками ЦМВ как в семье, так и в стационарах, где концентрируются пациенты с иммунодефицитами, что делает актуальным изучение ОИ как возможной внутрибольничной патологии.

Парэнтеральный путь передачи ЦМВ приобретает все большее значение. В связи с ростом в России числа инъекционных наркоманов среди молодежи, при этом реализуется как парэнтеральный, так и половой путь передачи ЦМВ.

Результаты обследования наркоманов показали, что антитела к ЦМВ в диагностических титрах выявлены у 70%, высокие уровни антител, свидетельствующие о возможной активации латентной ЦМВИ, обнаружены в 35,9% случаев. Находки у 28% наркоманов антител класса IgM к ЦМВ подтверждают наличие у них острой первичной инфекции. Выявление у инъекционных наркоманов признаков активной ЦМВИ доказывает, что эти лица могут быть источниками возбудителя и передавать его различными путями: с кровью, при половых контактах, а также вертикально (трансплацентарно), что представляет реальную угрозу репродуктивному здоровью населения.

Известно, что у беременных женщин может развиваться состояние физиологического иммунодефицита, в результате чего могут активизироваться или возникать вновь различные инфекционные заболевания, которые, как правило, имеют негативное влияние на здоровье плода. Нами обнаружены признаки активной и латентной ЦМВИ у значительной части беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом: около 20% таких женщин имели маркеры ЦМВИ. Среди беременных, оказавшихся ВИЧ-инфицированными, признаки активной ЦМВИ были обнаружены в 27,6% случаев.

Полученные результаты заставляют критически относиться к понятию «здоровый» новорожденный, поскольку среди них встречаются дети с маркерами ЦМВИ, хотя и без клинических проявлений этой инфекции. Среди причин формирования врожденной патологии у новорожденных роль ЦМВ подтверждена с помощью современных лабораторных методов.

Анализируя результаты проведенных исследований, нами была установлена существенная роль смешанного инфицирования при развитии пневмоний у ВИЧ-инфицированных – как у детей (в 27,9%), так и у взрослых (в 51%).

Одновременное выявление маркеров пневмоцистоза и ЦМВИ свидетельствует и о возможном провоцирующем взаимном влиянии этих возбудителей.

На основании результатов исследований нами была разработана тактика лабораторной диагностики пневмоцистоза и ЦМВИ с использованием комплекса различных методов, включая и авторские варианты НРИФ и ИФА, и представлены алгоритмы диагностических процедур. Эта тактика уже показала свою эффективность и пригодность в клинико-эпидемиологических исследованиях – не только в Москве, но и в других городах России.

Нам не удалось выявить каких либо четких закономерностей в цикличности и сезонном распределении двух изученных инфекций, что возможно связано с их эпидемиологическими особенностями, а именно – с возникновением этих инфекций главным образом на фоне выраженных иммунодефицитных состояний различной природы. По нашему мнению, эти вопросы подлежат дальнейшему специальному выяснению.