Взвешивание доказательств

В этой главе в основном обсуждалось, на что именно надо об­ращать внимание в отдельных исследованиях, когда рассматрива­ется возможность причинной связи. Однако, решая вопрос о при­чине, следует учитывать все доказательства, полученные во всех доступных исследованиях.

На рис. 11.10 представлены различные аргументы за и против причинного характера связи в зависимости от метода исследова­ния и признаков, которые усиливают или ослабляют степень дока­занности причины. Показана относительная сила ряда аргументов для принятия или отклонения гипотезы о причине. Так, выявле­ние сильной связи и зависимости эффекта от дозы в тщательно выполненном когортном исследовании служит сильным доказа­тельством в пользу причинной связи. В то же время, если в одно­моментном исследовании не удается выявить эффект воздействия причин, это является слабым доказательством отсутствия причин­но-следственной связи.

Рис. 11.10. "Шкала доказательности" исследований Обратите внимание на то, что сила, с которой каждый из методов доказывает наличие причинного характера связи, равна силе, с которой он до­казывает отсутствие таковой Это справедливо для всех методов, кроме описаний случаев и ис­следований множественных серий случаев во времени Противоположные результаты исследова­ний не совпадают по силе аргументации за или против причинности связи

Резюме

Причинно-следственные связи составляют основу диагнос­тической, профилактической и лечебной деятельности в клиниче­ской медицине.

Обычно заболевания имеют много причин, хотя иногда мо­жет преобладать одна причина.

Причинами заболевания могут быть непосредственные этио­логические факторы или более отдаленные - генетические, эколо­гические, поведенческие. Медицинские вмешательства, направ-

ленные на предупреждение или обратное развитие заболевания, возможны на любой стадии, как на уровне отдаленных, так и непо­средственных патогенетических причин.

Причинно-следственную связь обычно устанавливают путем постепенного накопления результатов разных исследований. Си­ла доказательств определяется в первую очередь типом исследо­вания. Для установления причины проводятся обсервационные исследования, поскольку использовать рандомизированные кон­тролируемые испытания с этой целью редко бывает возможно. Некоторые популяционные исследования (исследования единич­ных и множественных серий случаев во времени) позволяют предположить наличие причинной связи, когда воздействие на группы сопровождается определенным эффектом.

К признакам, усиливающим доказательство существования причинно-следственной связи, относятся определенная времен­ная последовательность событий, сильная связь между предпола­гаемой причиной и эффектом, зависимость эффекта от дозы, уменьшение риска при устранении предполагаемой причины и постоянство результатов в нескольких исследованиях. Дополни­тельные признаки наличия причинной связи - биологическое правдоподобие и аналогия с уже известными фактами.