Вибриононосительство

Носительству вибриона холеры Эль-Тор с каждым годом уделяется все больше внимания. Как считают эксперты ВОЗ, носители представляют главную опасность ввоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась.

Существуют 2 формы носительства холерных вибрионов: острая и хроническая. Острые носители подразделяются на инкубационные (выделители холерных вибрионов, находящи­еся в инкубационном периоде болезни), носители-реконва­лесценты и здоровые носители.

По данным многократного и широкого обследования насе­ления в районах Астраханской области, в которых были заре­гистрированы случаи заболевания холерой, отношение числа больных к числу здоровых вибриононосителей составляло от 2:1 до 1:1. Среди наблюдавшихся вибриононосителей мужчин было 52%, женщин — 48%. Вибриононосительство наблюда­лось во всех возрастных группах. Среди детей оно чаще отме­чалось в возрасте 8—14 лет. Носительство зарегистрировано и у 2 новорожденных девочек. У одной из них вибрион выделен однократно на 2-й день после рождения, у другой выделялся в течение 3 дней. Каких-либо клинических проявлений у них не отмечено.

Лица, не предъявлявшие жалоб, не имевшие в анамнезе дисфункций кишечника, составили 78,9% обследованных; 8,2% вибриононосителей при тщательном выяснении анамнеза со­общили о наличии у них за 4—12 сут до 1-го выделения вибриона кратковременной дисфункции кишечника, сопро­вождавшейся у некоторых урчанием в животе, слабостью и головокружением. Носители-реконвалесценты после клини­чески выраженной холеры в момент обследования на носи­тельство не предъявляли жалоб, выделение вибриона с калом продолжалось у них после стойкой нормализации стула и возобновлялось, как правило, после 5—6-дневного перерыва (у многих из них выделение прекращалось на фоне антибио- тикотерапии, затем спустя 2—4 дня после отмены препарата

возобновлялось).

Таблица 90

Относительная частота различных форм носительства и продолжительность выделения вибриона в днях

Наибольшая средняя продолжительность выделения вибри­она — 16 сут — была у лиц, перенесших выраженную холеру.

Больной K., 64 года, выявлен при бактериологическом обсле­довании как контактный с больными холерой. C 14 августа по 6 ок­тября находился на стационарном лечении. Было проведено 3 цикла лечения антибактериальными препаратами: тетрациклином, левоми­цетином, мономицином; 2 цикла лечения холерным монофагом Эль- Тор. Выделение вибриона прекратилось, пациент был выписан. Од­нако при первом же бактериологическом исследовании через 2 нед при диспансерном наблюдении из кала вновь был выделен холерный вибрион. При повторной госпитализации и лечении эритромицином, витаминами группы В и C парентерально, сывороткой Филатова, гам­ма-глобулином, внутривенным введением плазмы и крови выделение вибрионов прекратилось на 88-й день от первого положительного исследования. В дальнейшем холерный вибрион не обнаруживался.

При анализе частоты и длительности вибриононоситель- ства в зависимости от сопутствующих заболеваний нами было установлено, что наличие хронических заболеваний желудоч­но-кишечного тракта, в том числе печени и желчевыводящих путей, не является предрасполагающим моментом в форми­ровании носительства (табл. 91, 92 ). Эти заболевания занима­ют незначительное место среди сопутствующей патологии (5,3%), длительность вибрионовыделения при них не превы­шает средних сроков выделения вибриона, что противоречит данным Г.С.Кулеша (1911), И.Р.Дробинского (1953). JLAzurin и соавт. (1967), W.Mosley и Y.Tunka (1967). Удлинения сроков вибриононосительства при других хронических соматических заболеваниях также не отмечено.

При изучении клинических проявлений у «бессимптомных» вибриононосителей, не имевших в анамнезе заболеваний же­лудочно-кишечного тракта, у ^l∕₃из них язык был обложен, у части носителей отмечались урчание в животе, легкая болез­ненность в эпигастрии или около пупка при пальпации. У боль­шинства носителей, не страдавших заболеваниями желудка, также выявлены нарушения его секреторной функции: пони­женная—у 34%, ахилия —у 10,2%, повышенная — у 22,5%. Нормальная секреторная функция была у ¹∕3 обследованных. При дуоденальном зондировании таких носителей в желчи у ¹∕₃из них обнаруживали слизь и лейкоциты в небольшом количестве во всех порциях. При бактериологическом исследо­вании желчи в 79,3% случаев отмечено наличие условнопато­генной флоры: чаще эпидермального (29,1%), реже золотис­того (5,2%) стафилококка, кишечной палочки (16,9%), энте-

Таблица 91

Частота сопутствующих заболеваний у обследованных вибриононосителей (%)

Таблица 92

Длительность выделения вибриона у носителей (сут)

рококка (9,4%). Нередко обнаруживались грибы из рода Candida и дрожжи (10,5%).

Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта у лиц без ранее зарегистрированной патологии вы­явило грубый рельеф слизистой оболочки, уплощение и отек складок тонкой кишки, ускорение продвижения кон­

трастной массы (39%). Ускоренное опорожнение желудка и гипермоторика тонкого и толстого кишечника у 56% носи­телей наблюдались без заметных изменений рельефа слизи­стой оболочки.

При ректороманоскопии вибриононосителей без сопутству­ющих заболеваний желудочно-кишечного тракта в 23,2% слу­чаев был выявлен катаральный или катарально-слизистый проктосигмоидит. При повторном осмотре через разные сроки после прекращения выделения вибриона эти изменения, как правило, исчезали.

Копроскопические исследования обнаруживали у 27,3% носителей небольшие количества слизи, а также лейкоциты — от 10 до 40 в поле зрения.

Исследования микрофлоры тонкой кишки, проведенные 20 вибриононосителям, показали преобладание кишечной палоч­ки, реже — стафилококка в сочетании с кишечной палочкой. Микропейзаж испражнений характеризовался дисбактериозом, наблюдавшимся у 91,3% обследованных и проявлявшимся умень­шением общего числа микробов, преобладанием спороносной аэробной флоры. Степень дисбактериоза варьировала от незна­чительной до резко выраженной. Особенно часто встречались ассоциации спороносных аэробов со стафилококком. Реже пре­обладали кокковая флора и протей. Дисбактериоз характеризо­вался также изменением ферментативной активности кишеч­ной палочки: появлением лактозонегативных и гемолизирую­щих штаммов. Гемолитическая активность отмечена также у спороносной аэробной флоры и стафилококка.

Наиболее ярко признаки заболевания у носителей выявля­ются при исследовании биопсийного материала.

Гистологический анализ материала аспирационной биопсии слизистой оболочки желудка показал, что лишь в 9 случаях наблюдалась частичная атрофия главных желез и замещение части главных и обкладочных слизеобразующих клеток, что могло свидетельствовать о скрыто протекающем атрофичес­ком гастрите.

В слизистой оболочке тонкой кишки у 20 из 31 обсле­дованного отмечено легкое катарально-экссудативное воспа­ление. Оно выражалось в стазовом полнокровии ткани серозном отеке, гиперсекреции слизи бокаловидными клет­ками и в увеличении числа последних. В остальных случаях в сочетании с воспалительными явлениями наблюдалась выраженная иммуноморфологическая реакция лимфоидной и ретикулоэндотелиальной ткани кишки. Она проявлялась в пролиферации лимфоидных фолликулов, массивной инфиль­трации слизистой оболочки бластными формами плазмоци­тов и лимфоцитов.

При бактериоскопическом исследовании препаратов сли­зистых оболочек желудка и тонкой кишки на поверхности слизистых клеток желудка, в желудочных ямках, а также в пристеночной слизи были обнаружены грамнегативные, слег­ка изогнутые палочки. В препаратах слизистой оболочки тонкой кишки бактерии также были видны на поверхности ворсинок, в бокаловидных клетках, в просвете крипт. C помощью метода Кунса эти бактерии удалось определить как холерный вибри­он. Особенно привлекает внимание тот факт, что у ¹∕3 обсле­дованных вибрион был обнаружен микроскопически на по­верхности слизистых оболочек в тот период, когда бактерио­логические анализы кала были многократно отрицательными. Следовательно, вибрион задерживается в пристеночной слизи тонкой кишки и даже желудка значительно дольше (до 12 дней на нашем материале), чем это обнаруживается при посеве кала.

Вибриононосительство сопровождалось специфическими серологическими сдвигами. У 100% обследованных носителей к концу 1-й —началу 2-й недели после первого выделения вибриона наблюдался рост вибриоцидных антител до среднего разведения 10~⁶, т.е. до диагностических титров (колебания в пределах IO^-4— IO^-10и выше). Реакция агглютинации станови­лась положительной в это время у 60% носителей. Несколько позже, на 2-й неделе, у 66% обследованных появились диаг­ностические титры антигеннейтрализующих антител. В про­цессе носительства наблюдался рост вибриоцидных и агглю­тинирующих антител, а титры антигеннейтрализующих анти­тел, наоборот, падали. Подобная динамика серологических реакций при вибриононосительстве отмечена многими иссле­дователями [Комитет экспертов ВОЗ по холере, 1968; Кересе­лидзе Т.С., 1970; Pierce N. et al., 1969; Mosley W., 1970]. Выявленные клинические, гистоморфологические и иммуно­логические изменения, их динамика в процессе носительства свидетельствуют в пользу субклинического течения активного инфекционного процесса, что наблюдается и при бактерио­носительстве других патогенных микроорганизмов кишечной группы.