ТУЛЯРЕМІЯ

Лат.— tularaemia. Бактеріальна, природноосередкова інфекція, яка клінічно проявляється гострою гарячкою, септицемією, уражен­ням різних внутрішніх органів. Захворювання супроводжується вираженою алергічною перебудовою і має схожість з чумою, що визначило перші описи її як «чумоподібної хвороби».

Актуальність. Туляремійна інфекція — убіквітарна хвороба. За даними ВООЗ, її виявляють у Євразії, Америці, Африці; На тери­торії колишнього CPCP встановлено наявність осередків практич­но у всіх регіонах та клімато-географічних зонах (крім Киргизії).

Проблема туляремії зберігає свою актуальність не тільки у зв’язку зі значним поширенням. її осередків, але й через їх високу епідеміологічну активність. З початку 50-х років у CPCP відзна­чалось різке зниження захворюваності населення на цю інфекцію (у 1970 р. було зареєстровано 22 випадки туляремії). В останні роки на більшості адміністративних територій навіть в умовах ен­зоотичних районів досягнуто стійкого епідеміологічного благопо­луччя. Дуже рідко виникають невеликі спалахи цієї хвороби. Таке епідемічне становище досягається завдяки значним витратам на імунопрофілактику даного захворювання та інші заходи.

Етіологія. Збудником туляремії є мікроорганізм, який у сучас­ній класифікації визначається як Francisella tularensis. Він має вигляд дрібної кокоподібної нерухомої палички, яка не фарбуєть­ся за Грамом, не росте на простих поживних середовищах. Для її росту необхідні цистин або природні субстрати (яєчний жовток, пе­чінка, селезінка, мозок).

Вид бактерій туляремії має три раси (підвиди): голарктичну,

середньоазіатську і неарктичну. На території колишнього CPCP виявлено перші два підвиди. Домінуючою є голарктична раса. На Американському континенті зустрічаються голарктична та неарк- тична раси. Дані підвиди туляремійного мікроба розрізняються своїми біологічними властивостями.

Загалом туляремійна паличка оцінюється як мікроорганізм, стійкий до впливу чинників зовнішнього середовища. Він довгий час здатний виживати у воді: при температурі 13—15^oC — доЗміс, 4 ^oC — понад 4 міс. Низькі темпер-яТури та вологе середовище сприятливі для цього мікроба. Він може тривалий час зберігатися в рідких та напіврідких харчових продуктах: у молоці, вершках при температурі 8—IO^oC зберігається близько 1 тиж, у заморо­женому молоці — понад 3 міс, у молочнокислих продуктах — швид­ко гине. У трупах тварин, які загинули від туляремії, на шкурах збудник зберігається при низьких температурах (нижче O^oC) по­над 3 міс, при 8—17 ^oC—до 40 днів, при 20—25 ^oC — до 2—3 тиж. У зерні, соломі при температурі O^oC мікроб зберігається 6 міс, при 8—12 ^oC — до 56 днів, при 20—ЗО °С — близько 20 днів. Соняч­не світло вбиває збудника протягом 20—ЗО хв. При нагріванні до 60—65 ^oC туляремійний мікроб руйнується за 10 хв.

У природних умовах збудник туляремії живе в організмі різних видів диких тварин і гризунів, комахоїдних, хижаків, навіть зем- НОрОДІШХдМб.

[ Патогене^ Шляхи проникнення туляремійного мікроба в орга­нізм людини або тва“ринй різні: через шкіру,- слизові оболонки очей, ротової порожншіщ дихальних шляхів, травного каналу. Клі­нічні форми хвороби та локалізацїя вогнищевих уражень перебува­ють у прямій залежності від місця вхідних воріт інфекції.

У патогенезі туляремії виділяють такі ^фази: а) проникнення збудника в організм і первинна його адаптація; б) лімфогение по­ширення туляремійного мікроба; в) первинні* регіонарно-вогнище- ві та загальні реакції; г) гематогенне метастазування і генераліза­ція процесу; д) вторинна полівогнищевість; е) реактивно-алергіч­на перебудова; є) зворотний метаморфоз; ж) одужання.

Послідовність зазначених фаз патогенезу не є обов’язковою для всіх випадків хвороби.

У початковий період захворювання при лімфогенному поширен­ні туляремійного мікроба розвивається регіонарний лімфаденіт. Часом виявляється первинний афект — невеликий інфільтрат з гі­перемією в місці проникнення збудника.

Мікроби, які потрапили у лімфовузол, розмножуються. Ix заги­бель супроводжується звільненням ендотоксину. Токсин, який над­

ходить у кров, спричиняє загальну інтоксикацію організму. При зниженні бар’єрної функції лімфовузлів збудник може проникати у кров, що призводить до бактеріемії та генералізації процесу. На­ступне метастазування зумовлює розвиток повторних туляремійних бубонів. Уражаються також внутрішні органи.

У патогенезі інфекції важливу роль відіграє алергізація орга­нізму.

Інкубаційний період при туляремії коливається від 1 дня до 8 тиж. Але у більшості випадків він становить 3—7 днів.

Залежно від механізму зараження та локалізації первинних уражень виділяють такі клінічні форми: 1) при проникненні збуд­ника через шкіру або слизові оболонки очей — бубонну, виразково- бубонну, очно-бубонну форми; 2) при зараженні через рот — ангі­нозно-бубонну та абдомінальну форми; 3) при аспірації туляремій­ного мікроба — легеневу форму.

У рідких випадках незалежно від механізму зараження інфек­ційний процес набуває генералізованого (первинно-септичного) ха­рактеру. Цьому сприяє масивність інфікуючої дози та імунодефі- цитний стан макроорганізму.

Сприйнятливість. Однією з характерних особливостей туляремії є практично 100 % сприйнятливість населення до збудника інфек­ції. Після перенесеної туляремійної інфекції звичайно формується довготривалий імунітет.

Стан імунності організму, як внаслідок перенесеного захворю­вання, так і після щеплення, зумовлюється розмноженням збудни­ка і руйнуванням бактеріальних клітин за допомогою захисних механізмів. Процес інфікування (імунізації) супроводжується фор­муванням підвищеної чутливості до повторного введення туляре­мійного антигена.

Джерело збудника. З урахуванням польових спостережень та експериментальних досліджень стосовно зараження туляремією тварин поділяють на три групи.

Перша група — високочутливі види (домові миші, лемінги, во­дяні полівки та інші види полівок, ондатри, зайці та деякі інші).. Інфекційний процес у цих тварин розвивається бурхливо, частіше з септицемією і ураженням паренхіматозних органів. Для розвитку інфекції достатньо попадання в організм 1—2 життєздатних мік­робних клітин.

Друга група — тварини, у яких перебіг хвороби більш добро­якісний. Від великих доз збудника може настати смерть. До цієї групи відносять далекосхідну полівку та деякі інші види.

Третя група — малочутливі види тварин (парнокопитні, хижа­ки, деякі види птахів). Навіть при зараженні їх великими дозами збудника інфекційний процес буває доброякісним і недовгочасним.

Тварини першої групи зумовлюють збереження збудника у при­роді. В їх популяціях розвиваються епізоотії, які супроводжують­ся значним зниженням чисельності популяції. Можлива і хронічна несмертельна інфекція з персистенцією якісно зміненого збудника.

Циркуляція туляремійного мікроба серед тварин здійснюється за рахунок різних способів їх зараження: аліментарного, аспіра- ційного, трансмісивного. Останній зумовлений включенням у лан­цюг циркуляції збудника кліщів. В організмі іксодових кліщів мікроб здатний зберігатися протягом усього їхнього життя. Кліщі, таким чином, виконують роль не тільки переносника, але й резер­вуара збудника.

Природні осередки туляремії досить поширені. На ландшафт­ній основі диференціюють такі типи осередків: степовий, луго-по- льовий, заплавно-болотний, передгірно-струмковий, лісовий, тугай- ний. Кожен з них відрізняється своєрідністю структури і характе­ром проявів.

Осередки характеризуються значною стійкістю. Вони продовжу­ють існувати навіть в умовах впливу на ландшафт господарської діяльності людини.

Для останніх років характерно виявлення нових осередків ту­ляремії, зокрема, на Крайній півночі — від Кольсько’го півострова до Камчатки, у зоні Великої Амурської магістралі, у деяких райо­нах Казахстану, України, Молдови. Цьому сприяло впровадження в широку практику методів виявлення антигена туляремійного мі­кроба в погадках птахів та у виділеннях хижаків.

Природні осередки перебувають під антропогенним впливом. Найбільшій трансформації піддаються осередки степового та луго- польового типів. Різноманітного впливу господарської діяльності людини зазнають осередки заплавно-болотного типу, які в деяких місцях надзвичайно змінені, особливо в умовах створення гідро­електростанцій з регулюванням стану води за допомогою греблі.

Джерелом інфекції для людини є переважно хворі гризуни. Во­ни заразні протягом усієї стадії септицемії, аж до загибелі від інфекції.

Інфіковані збудником туляремії кровососні комахи можуть за­лишатися заразними протягом 2 тиж, а кліщі — довічно (за деяки­ми даними — до 9 років).

Хвора на туляремію людина не є джерелом збудника інфекції для оточуючих.

Механізм передачі. Людина заражається туляремією різними способами: аліментарним, аспіраційним, контактним. Трапляються також інокуляційні зараження. Аліментарне зараження відбуває­ться при вживанні забруднених гризунами харчових продуктів, во­ди з криниць або з відкритих водоймищ. При цьому збудник про­никає в організм через слизову оболонку рота та травного каналу. Аспіраційні зараження (повітряно-пиловий шлях передачі збудни­

ка) частіше відзначаються при обмолоті зерна, збиранні сіна, со­ломи, сортуванні зерна, прибиранні складських приміщень. Збуд­ник при цьому проникає через слизові оболонки дихальних шляхів. Контактний спосіб зараження здійснюється при відлові гризунів, зніманні з тварин шкурок, розробці тушок промислових тварин. Збудник проникає через шкіру або слизові оболонки. Вхідними воротами для нього може бути садно, подряпина або інше пошко­дження шкіри. Інокуляційні зараження людей трапляються при укусі кліщами, комахами та іншими членистоногими.

Комарі та сліпні у період епізоотій туляремії відіграють важли­ву роль у виникненні трансмісивних спалахів серед населення. Ін­ші види членистоногих (мухи-жигалки, блохи) відіграють друго­рядну роль у передачі збудника.

Розрізняють професійну і непрофесійну захворюваність на ту­ляремію.

Професійна захворюваність пов’язана з проведенням сільсько­господарських та гідромеліоративних робіт або з промислом водя­них видів звірів та іншими видами діяльності людини. Нерідко при цьому виникають спалахи інфекції. Найхарактернішими типа­ми спалахів є сільськогосподарські, мисливсько-промислові, лабо­раторні.

Сільськогосподарський тип спалахів туляремії пов’язаний з за­раженнями людей від польових або синантропних гризунів. Часті­ше такі спалахи виникають пізньої осені через порушення агро­техніки сільськогосподарських робіт.

Мисливсько-промисловий тип спалахів пов’язаний з промислом ондатр, зайців та інших тварин, а також із заготівлею хутра. Спалахи даного типу виникають в осінньо-зимовий чи весняний період.

Лабораторні спалахи виникають через порушення техніки без­пеки, за аварійних обставин.

Непрофесійна захворюваність часто має побутовий характер. При виникненні епізоотій у популяціях синантропних гризунів ство­рюються умови для забруднення їхніми виділеннями харчових про­дуктів, колодязної води тощо. При цьому в епідемічний процес втягуються всі групи населення, незалежно від професії, статі, ві­ку. Реєструються сімейні спалахи.

Захворюваність на туляремію в недалекому минулому була значною, особливо в Україні. Завдяки широкому проведенню про­філактичних заходів, зокрема вакцинації населення, туляремія нині реєструється рідко. В комплексі заходів профілактики вакци­нація і в сучасних умовах залишається провідним напрямком.

Специфічне лікування. Гарні наслідки дають призначення анти­біотиків стрептоміцинового, тетрациклінового ряду.

Специфічна профілактика. Використовується вакцина з живих туляремійних мікробів. Вона застосовується нашкірним способом. Препарат ,вводять одноразово. На 5—7-й та 12—15-й дні визнача­ють щеплюваність. У позитивних випадках через 4—5 днів по ходу насічок виявляють місцеву реакцію у вигляді гіперемії, інфільтра­ту та дрібних везикул. Якщо результат негативний, проводять по­вторне щеплення.

Вакцинація забезпечує імунітет, який зберігається протягом 5 років, а в окремих випадках — до 10—15 років.

Через кожні 1—2 роки контролюють стан імунітету шляхом ви­біркового обстеження населення. Для цього використовують на­шкірну алергічну пробу з тулярином, а в деяких випадках — серо­логічні реакції (РА, РИГА). Імунний прошарок населення повинен бути на рівні 90 %.

Нині планову вакцинопрофілактику проводять не на всій тери­торії природного осередку, а в межах його ензоотичних ділянок з прилеглими до них схожими ландшафтами.

Велике значення в комплексі профілактичних заходів має са­нітарно-освітня робота, особливо серед груп населення підвищено­го ризику зараження.

Вплив на природні осередки туляремії для зниження їх актив­ності досягається проведенням агротехнічних та гідромеліоратив­них заходів, а також застосуванням усіх можливих методів дера­тизації.

Перспектива подальшого удосконалення профілактики туляре­мії пов’язана зі станом розробки системи епіднагляду та його реа­лізації.

Епідеміологічний нагляд базується на проведенні епідеміологіч­ної та епізоотологічної розвідки осередкових територій.

Результати оцінки стану і тенденцій епізоотичного процесу з урахуванням густоти населення, яке мешкає в ензоотичних райо­нах, особливостей його господарської діяльності, міграційних про­цесів використовують для обгрунтування масштабів специфічної профілактики та визначення контингентів, які підлягають щеп­ленню.

З урахуванням сучасних даних з епідеміології та епізоотології туляремії, а також досвіду робіт в осередках інфекції система епід­нагляду передбачає: 1) облік та реєстрацію випадків захворюван­ня людей на туляремію; 2) одержання найбільш повної та точної інформації про можливі місця зараження, а також з’ясування умов, які сприяли зараженню; 3) регулярний облік видового скла­ду і чисельності гризунів та кліщів; 4) вивчення зараженості гри­зунів та кліщів збудником туляремії; 5) вивчення імунологічної

структури населення стосовно туляремійної інфекції; 6) визначен­ня груп населення підвищеного ризику зараження.

Головною метою епіднагляду є запобігання випадкам захворю­вань населення на туляремію шляхом наукового обгрунтування заходів профілактики, особливо імунізації людей з груп підвище­ного ризику.