СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (СТРЕПТОКОККОЗ)

Понятие «стрептококкоз» находится в стадии становления.

Традиционно эпидемиологи занимались только скарлатиной, что нашло отражение и в учебной литературе. В Международной классификации и но­менклатуре болезней скарлатина объединена вместе с ангиной в одну рубри­ку.

К стрептококкозу относится большое число клинических проявлений, имеющих самостоятельные номенклатурные рубрики или включенных в ру­брики, объединяющие болезни с разной этиологией. Можно выделить четыре группы клинических проявлений при стрептококковой инфекции: 1) респира­торная стрептококковая инфекция, куда входят скарлатина, а также острые и хронические поражения дыхательных путей, протекающие с синдромом ан­гины, ОРЗ и хроцического тонзиллита; 2) кожные стрептококковые инфекции, включающие импетиго и другие проявления стрептодермии; 3) острые гнойные стрептококковые локализованные (например, отит) и генерализо­ванные (сепсис) формы; 4) негнойные постстрептококковые заболевания (вто­ричные формы стрептококковой инфекции): ревматизм, рожа, постстрепто­кокковый гломерулонефрит, некоторые формы васкулитов. Речь идет о большом числе на данном этапе номенклатурно не объединенных клиниче­ских проявлений, вызываемых одним видом возбудителя Streptococcus pyoge­nes.

S. pyogenes относится к роду Streptococcus, семейству Streptococcaceae. Семейство стрепто­кокков включает различные биолого-экологические группы микроорганизмов. В лабораторных условиях стрептококки делятся на гемолитические (а- и р-гемолитические) и негемолитические (у-стрептококки). Гемолитические стрептококки включают несколько антигенных групп, которые обозначаются большими буквами латинского алфавита. Патогенный стрептококк относится к стрептококкам группы А. Другие группы обнаруживаются среди нормальной флоры человека и животных, т. е. являются непатогенными паразитами, могущими при определенных условиях вызывать различные проявления госпитальной инфекции.

Все большее значение приобретает патология, вызываемая стрептококком группы В (S. agalactiae). К ней относится послеродовая инфекция, сепсис новорожденных и др. Стрептококки группы D, или энтерококки (S. faecalis), могут вызывать поражения желчевыводящих путей, под­острый и хронический эндокардит и др. Тяжелые пневмонии все чаще стали связывать с пневмо­кокком (S. pneumoniae).

Рис. 73, Циркуляция S. pyogenes в организ­ме человека и клинические проявления бо­лезни.

1 — основной механизм циркуляции кожных стрептококков; 2, 4 — дополнительные механиз­мы циркуляции кожных стрептококков; 3 — основ­ной механизм циркуляции респираторных стреп­тококков; 5 — связи, имеющие ограниченное эко­логическое значение.

В настоящее время выделяют две экологические разновидности пиогенно- го стрептококка: респираторный и кожный стрептококк (рис. 73). Имеются наблюдения, свидетельствующие о выделении кожного стрептококка со слизи­стой дыхательных путей. Прямых доказательств обратного перехода не имеется. Нет данных и о наличии эпидемиологических связей в проявлениях респираторной и кожной стрептококковой патологии. Возможно, относитель­ная экологическая самостоятельность респираторного и кожного стрептокок­ка определяет независимое развитие эпидемического процесса и клинических проявлений первой и второй групп. Клинические проявления третьей и четвер­той групп связаны в основном с респираторной стрептококковой инфекцией. Стрептококковый острый гломерулонефрит чаще развивается после кожной стрептококковой инфекции, однако установлена его связь и с острой респира­торной стрептококковой инфекцией.

Механизм распространения кожного стрептококка изучен недостаточно. Выявлено длительное носительство на здоровой коже. Имеются данные о передаче с пылью и участием тех или иных факторов передачи (спортивный инвентарь). Лучше изучена эпидемиология респираторной стрептококковой патологии.

Механизм развития эпидемического прдцесса. Установлена выраженная ге­терогенность популяций пиогенного стрептококка по целому ряду признаков. По способности вырабатывать экзотоксин стрептококки делят на высокоток- сигенные, малотоксигенные и нетоксигенные. Считается, что токсигенные свойства стрептококка привносятся фагом. Скарлатина вызывается токси- генным стрептококком. Соответственно в очагах скарлатины можно говорить о взаимодействии трех популяций: стрептококка, его бактериофага и организ­ма человека.

Популяций пиогенного стрептококка неоднородны по антигенной струк­туре и вирулентности. В настоящее время известно более 60 сероваров стреп­тококка груцпы А, дифференцируемых по Т-и М-антигену. Количественное содержание М-антигена определяет вирулентность популяций стрептококка.

Многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции свиде­тельствует о разной восприимчивости людей к инфекции. Скарлатиной забо­левают лишь лица, заразившиеся токсигенным стрептококком и не имеющие антитоксического иммунитета. Наиболее распространенной стрептококковой инфекцией является ангина. Иногда респираторные стрептококковые заболе­вания диагностируются как ОРЗ. Ревматизм развивается-примерно у 1 — 5% лиц, перенёсших острую респираторную стрептококковую инфекцию в период вспышек и не подвергавшихся этиотропному лечению. 10—15% людей являются носителями невирулентного или маловирулентного стрептококка. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический, не препятствующий перекрестному заражению другим сероваром возбудителя.

Рис. 74. Динамика заболеваемости ОРЗ (1), ангиной (2) и скарлатиной (3) школьников (по В. В. Жукову).

На оси абсцисс — месяцы и дни, на оси ординат — число заболевших.

Локализация возбудителя на слизистой оболочке зева определяет капельный механизм передачи. Допускается передача и че­рез капельноядрышковую фазу аэрозоля. Описаны заражения через пищу, в частности молоко.

Стрептококковая инфекция является одной из первых нозологических форм, при которых были получены не только эпидемиологические, но и лабо­раторные доказательства упорядоченной изменчивости популяций возбудите­ля при развитии инфекционного (см. рис. 9) и эпидемического (см. рис. 10) процесса. Они достаточно отчетливо отражают фазовые преобразования воз­будителя. При формировании организованных коллективов в них приходят носители стрептококка и лица, свободные от него и не имеющие типоспеци­фического иммунитета. Пассаж через восприимчивые организмы способствует формированию «ведущего» варианта возбудителя с повышенной вирулент­ностью. Эпидемическое распространение его сопровождается возрастанием коллективного иммунитета и снижением вирулентности стрептококка еще до пика заболеваемости.

Проявления эпидемического процесса. Этиологическое единство различных клинических проявлений стрептококковой инфекции определяет их эпидемио­логическую взаимосвязь. Это отчетливо демонстрируют данные рис. 74, на котором изображена эпидемическая вспышка стрептококковой инфекции в школе.

Взрывообразный характер вспышки первоначально предопределил отнесение ее к пищевой эпидемии. Однако на основе более детального эпидемиологического обследования этот эпиде­миологический диагноз был снят и установлен одномоментный аэрозольный механизм зараже­ния. На фоне наметившегося роста заболеваемости стрептококковой инфекцией (а следователь­но, и циркуляции высоковирулентного стрептококка) был проведен смотр песни. Первого февраля сразу заболели 90 школьников. В 65 случаях был поставлен диагноз ангина, в 14 — ОРЗ

Рис. 75. Годовая динамика за­болеваемости по среднемного­летним данным (в условных показателях) курсантов училища ангиной и ревматизмом [Беля­ков В. Д., 1976].

Ангина: 1 — первый курс, 2 — стар­шие курсы. Ревматизм: 3 — первый курс, 4 — старшие курсы. Стрелкой показано время приема курсантов на первый курс.

и в 11 — скарлатина. Повышенная заболеваемость продолжалась еще несколько дней. При от­сутствии этиотропного лечения у части заболевших (≈ 3 %) позже обычно развивается ревма­тизм. Это отчетливо иллюстрируют данные рис. 75. Таким образом, можно говорить об эпиде­миологическом единстве стрептококковой инфекции, протекающей с диагнозами ОРЗ, ангина, скарлатина и ревматизм.

Наиболее распространенным клиническим проявлением острой респира­торной стрептококковой инфекции является ангина. Поэтому проявления эпи­демического процесса можно анализировать на основе этого диагноза, что за­труднено в связи с тем, что данные о заболеваемости ангиной в СЭС не поступают. Данные рис. 23 показывают, что сезонность заболеваемости анги­ной совокупного населения примерно одинакова на разных территориях, а ма­териалы рис. 13, 16 и 23 свидетельствуют о том, что основным фактором, определяющим заболеваемость ангиной, является формирование и обновле­ние коллективов.

Более полные статистические данные имеются о заболеваемости скарла­тиной. Из материалов рис. 76 следует, что сохранилась периодичность скарла­тины в многолетней динамике, хотя и наблюдается некоторая тенденция к ее

Рис. 76. Многолетняя (1962 — 1985 гг.) динамика заболеваемости скарлатиной в г. Москве (по В. В. Жукову, Н. В. Сиротиной).

На оси абсцисс — годы, на оси ординат — показатели заболеваемости. Пунктиром обозначена тенденция многолетней заболеваемости.

Рис. 77. Годовая ди­намика заболеваемо­сти скарлатиной в г. Москве по средним данным за 1972— 1985 гг. (по В. В. Жу­кову, Н. В. Сироти­ной).

На оси абсцисс - меся­цы, на оси ординат - показатели заболеваемо­сти.

снижению. В годовой динамике самая низкая заболеваемость совокупного на­селения приходится на август.

На рис. 78 показана заболеваемость скарлатиной по возрастам, а на рис. 79 — среди организованных и неорганизованных детей. Данные рисунков от-

Oj

Рис. 79. Заболеваемость скарлатиной дошколь­ников Москвы, посещающих и не посещающих детские учреждения, по средним данным за 1972 — 1985 гг. (по В. В. Жукову, Н. В. Сироти­ной).

1 — дети до 3 лет, посещающие ясли; 2 — дети до 3 лет, не посещающие ясли; 3 — дети 3 — 6 лет, по­сещающие детские сады; 4 — дети 3 — 6 лет, не по­сещающие детские сады; 5 — все дети до 6 лет, посещающие детские учреждения; 6 — все дети до 6 лет, не посещающие детские учреждения.

четливо иллюстрируют регулирующее значение инфекционно-иммунологиче­ских взаимоотношений популяций возбудителя с коллективами людей в меха­низме развития и проявлениях эпидемического процесса стрептококковой инфекции. После максимальных показателей заболеваемости в возрасте 3 лет начинается постепенное их снижение с небольшим подъемом в 7 лет в связи с формированием школьных коллективов. Среди дошкольников наиболее вы­сокими являются показатели детей, посещающих ясли и детские сады.

Характерной особенностью скарлатины являются ее отсутствие в тропи­ках и более низкие показатели заболеваемости на территориях южных райо­нов (см. рис. 17). Установлено при этом, что интенсивность циркуляции стрептококков в этих районах не ниже, .чем в других, что доказывается не только уровнем антител, но и заболеваемостью ревматизмом. Возможно, от­сутствие или более низкие показатели заболеваемости скарлатиной на южных территориях объясняются ранним перенесением кожных форм стрептококко­вой инфекции, сопровождающимся выработкой антитоксического иммуните­та.

Противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия общего характера (изоляционные и режимно-ограничительные, дезинфекция), как показывают материалы многолетней заболеваемости скарлатиной, сами по себе не обладают потенциальной эффективностью. Основными противоэ­пидемическими мероприятиями, обеспечивающими профилактику первичного ревматизма, являются своевременная диагностика первых клинических про­явлений стрептококковой инфекции, диагностируемых как ОРЗ и ангина, и их лечение пенициллином.

В соответствии с данными специалистов ВОЗ первичная профилактика рев­матизма гарантируется 10-дневным насыщением организма больных острой респираторной инфекцией терапевтическими дозами пенициллина. Однако установлены отдельные случаи развития первичного ревматизму ,и после бес­симптомной инфекции в очагах. При появлении скарлатины ее предупрежде­ние не достигается этиотропным лечением лишь манифестных форм стрепто­кокковой' инфекции в сформировавшихся очагах. Выраженный рост бессимп­томных форм инфекции и увеличение массивности очагов (см. рис. 10) определяют то, что правильное лечение отдельных клинически выраженных проявлений стрептококковой инфекции не приводит к ликвидации очага. В этих целях рекомендуется проведение экстренной профилактики бицилли­ном, что гарантированно обеспечивает профилактику первичного ревматизма и скарлатины. Эффективность бициллинопрофилактики приведена на рис. 52 и 53. “ ⅞ ; ⅛

Эпидемиологический надзор. Доказанная потенциальная эффективность бициллинопрофилактики не реализуется пока в должной мере. Об этом свиде­тельствует отсутствие выраженного снижения заболеваемости скарлатиной. Оправданная настороженность к широкому применению антибиотиков приве-

ла к тому, что пенициллин не применяется в требуемом объеме для предуп­реждения и снижения клинических проявлений стрептококковой инфек­ции.

Есть и другая трудность в реализации мероприятий, направленных на профилактику стрептококковой инфекции. Острые респираторные заболевания относятся преимущественно к вирусным инфекциям, при которых пенициллин не назначается. Синдром ангины в ряде случаев может быть вызван не стреп­тококком. При аденовирусной этиологии тонзиллита пенициллин также не по­казан.

Отсутствие точных клинических дифференциально-диагностических кри­териев стрептококковых и нестрептококковых ОРЗ и ангины и неразрабо­танность для этих целей лабораторных методов, пригодных для массового применения, обусловили то, что на данном этапе эпидемиологический крите­рий в совокупности с клиническим является решающим в своевременной диаг­ностике очагов стрептококковой инфекции и назначении лечебно-профилакти­ческих мероприятий.

Все это определяет значимость эпидемиологического надзора как един­ственной формы организации противоэпидемической работы, обеспечиваю­щей успешность профилактики стрептококковой инфекции.

Целью эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией в современных условиях является предупреждение случаев первичного ревма­тизма и групповых заболеваний скарлатиной, а также снижение уровня забо­леваемости стрептококковыми ОРЗ и ангиной.

Ретроспективный эпидемиологический 'анализ прово­дится по полной схеме. Он призван выделить группы риска и наиболее важные периоды времени, определяющие эпидемическую обстановку по стрептококковой инфекции. Указанные выше особенности распределения за­болеваемости скарлатиной свидетельствуют о том, что основными группами риска являются детские ясли, детские сады и школы. Основным временем ри­ска является период, непосредственно следующий за формированием или об­новлением коллективов. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа позволяют также определить ориентировочный объем предстоящих мероприятий и потребность в пенициллине.

На основе анализа обстановки профильный эпидемиолог проводит орга­низационно-методические мероприятия, призванные обеспечить готовность педиатрической службы к своевременному выявлению очагов, качественному лечению больных и проведению по показаниям бициллинопрофилактики. За­дача состоит в том, чтобы не только составить проблемно-тематический план профилактики стрептококковой инфекции, но и проконтролировать составле­ние функционально-отраслевых планов подразделениями и специалистами пе­диатрических поликлиник, призванных обеспечить выполнение проблемно-те­матического плана.

В процессе оперативного эпидемиологического анализа профильный эпи­демиолог концентрирует внимание на динамической оценке обстановки в кол­лективах вслед за их формированием (обновлением) еще до появления выра­женных форм стрептококковой инфекции, а также готовности врачей и среднего медицинского персонала дошкольно-школьных подразделений пе­диатрических поликлиник к выявлению больных и их лечению.

Наиболее ответственным в разделе принятия текущих управленческих ре­шений и организации их выполнения является решение на проведение экстрен­ной профилактики. В обоснование проведения этого мероприятия про­фильный эпидемиолог опирается не только на научно оправданную его целесообразность, но и на официально действующие инструктивно-методиче­ские материалы.