ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Эпидемиология сегодня, благодаря трудам отечественных ученых: В.Д. Белякова [1, 2], Б.Л. Черкасского [3], Г.П. Сомова [4], Н.И. Брико [5], В.И. Покровского [6], а также зарубежных - Р.

Как известно, развитие и формирование новых отраслей знаний происходит благодаря двум процессам: дифференциации, т.е. вычле­нению одного из разделов ранее сложившейся науки, с одновременно происходящей интеграцией этого раздела с другими науками.

Следует отметить, что появление разделов и направлений эпидемиологии, возникших, как правило, до XX в. и сформиро­вавшихся к его середине (эпидемиология особо опасных инфек­ций, эпидемиология паразитарных болезней, дезинфектология, военная эпидемиология и т.д.), было прежде всего продиктовано практической необходимостью борьбы с инфекцией. В последние годы принципиально новые явления в обществе преобразуют эпи­демический процесс (ЭП) не только через три его звена, но и из­меняя биологию циркулирующих возбудителей инфекций, а также формируя новые виды патологии инфекционной и неинфекцион­ной природы. Все это не могло не отразиться на появлении новых направлений в эпидемиологии. Наиболее полно и логически обо­сновано, по нашему мнению, они выделены Л.И. Шляхтенко [9], которая отметила, что появившиеся направления в эпидемиологии в настоящее время в определенной степени сформировавшиеся или только приобретающие четкие очертания, целесообразно раз­делить на две группы (рис. 2.1). Первую составили такие сравни­тельно недавно зародившиеся разделы эпидемиологии, которые еще требуют развития теоретической базы, их возникновение и эволюция продиктованы как социальными явлениями, так и про­грессом методов исследования. Во вторую группу включены на­

правления, уже опирающиеся на надежную теоретическую основу и в настоящее время имеющие важное прикладное значение.

В целом, соглашаясь с Л.И. Шляхтенко, мы, тем не менее, опираясь на более поздние публикации этого плана и собственные исследования [10, 11], внесли некоторые коррективы в эту класси­фикацию (рис. 2.2).

Рис. 2.2.Современные направления в эпидемиологии

В частности, в литературе дискутируется предложенное

В.Д. Беляковым [2, 12] понимание того, что эпидемиология - на­ука общемедицинская. Как мы полагаем, общемедицинской ее

можно считать по двум причинам. Во-первых, в современный пе­риод особенно, знания эпидемиологии необходимы врачам любой медицинской специальности. Они являются такими же базовыми как, например, анатомия, патофизиология или микробиология. Во- вторых, практически нет медицинских наук, которые не были бы востребованы эпидемиологией. Еще К. Сталлибрасс [13] писал: «Клиническая медицина, патология, бактериология, иммуноло­гия - все несут помол на мельницу эпидемиологии» . Наконец, представление об эпидемиологии как науки общемедицинской, на наш взгляд, только поднимает ее значимость в глазах специали­стов иного профиля. В соответствии с вышесказанным в предла­гаемой схеме мы выделяем общемедицинский характер эпидеми­ологии как основу.

В современный период, пожалуй, уже все отечественные ученые-эпидемиологи согласились с тем, что в эпидемиологии есть два главных направления: эпидемиология неинфекционных болезней и эпидемиология инфекционных болезней (традицион­ная, классическая). При этом эпидемиология инфекционных бо­лезней в силу разных обстоятельств в современный период раз­вивается особенно стремительно, в ней появляются все новые и новые направления, которые и представлены в данной схеме. Так, к новым направлениям, обусловленным особым типом развития ЭП, можно отнести следующие:

Эпидемиология хронических инфекций. К сожалению, в настоящее время наблюдается систематическое пополнение груп­пы хронических заболеваний инфекционной природы за счет бо­лезней ранее считавшихся неинфекционными (хронический га­стрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванной Helicobacterpylori),ряда злокачественных новообразо­ваний.

Группа хронических инфекций неоднородна. Она включает вирусные, бактериальные, хламидийные, микозные, протозойные и другие заболевания антропонозной и зоонозной природы. Эту категорию инфекций составляют типичные хронические заболе- 20

вания (туберкулез, болезнь Лайма, бруцеллез и др.), а также ин­фекции, которые чаще возникают как острые, но при определен­ных условиях переходят в хронические (стрептококкозы и др.) и даже приводят к злокачественным новообразованиям (вирусные гепатиты В и С). При этом назрела необходимость обобщения и систематизации знаний об инфекциях с хроническим течением (их этиологии, особенностях патогенеза, эпидемиологии).

Анализ заболеваемости хроническими инфекциями требует несколько иного подхода, чем при острых инфекциях, и должен опираться на целый набор показателей, характеризующих разные состояния организма и человеческой популяции, а также различ­ные аспекты эпидемического процесса (инфицированность, пре­валентность, инцидентность, пораженность и др.) отражающих конкретные проявления ЭП, степень их контроля, прогноз разви­тия [14].

Эпидемиология медленных инфекций. Изучение очень сложной проблемы медленных инфекций пока находится в стадии приобретения эмпирических и фундаментальных знаний и их на­чального теоретического обобщения [15] .

Медленные инфекции отличаются четырьмя характерными признаками: чрезвычайно продолжительным инкубационным пе­риодом; медленно, но непрерывно прогрессирующим развитием патологии; необычным характером поражения организма и неиз­бежно смертельным исходом. В.А. Зуев [16] выделил три группы основных категорий болезни: вызываемые вирусами, вызываемые прионами и инфекции с неизвестной или предполагаемой этио­логией. В двух из них с известной этиологией имеются антропо­нозные заболевания (подострый склерозирующий панэнцефалит, Куру) и инфекции зоонозной природы (медленная рабическая инфекция, болезнь Крейтцфельда - Якоба и др.).

Интенсивное изучение медленных инфекций началось в 70-е годы XX в. Их социальное значение сегодня определяется тем, что в значительной степени они поражают детей и лиц молодого воз­раста, при этом страдают двигательные функции и интеллект, фор­мируется инвалидность с неизбежным пока летальным исходом.

Эпидемиология сапронозов. Потребовалось почти полвека для признания работ В.И. Терских (1958 г.) о возможности прояв­ления патогенных свойств у сапрофитов и выделении самостоя­тельного класса инфекционных болезней - сапронозов.

Следует согласиться с В.Ю. Литвиным и Э.Н. Шляховым [17] в том, что представления о сапронозах в современный период проходят стадию становления и дискуссий, особенно если учесть «размытость» понятий о случайном и факультативном паразитиз­ме.

Замедленные темпы изучения большой группы сапронозных инфекций связаны с тем, что эпидемиология в течение десятиле­тий была «жестко» ограничена традиционными представлениями об источниках патогенных микроорганизмов. Роль последних при­знавалась только за зараженным организмом человека или живот­ного. Прогрессу в познании сапронозов способствовало развитие представлений об эволюции возбудителей инфекционных болез­ней [18]. Опираясь на экологический принцип в познании эпиде­мического процесса сапронозов, следует признать, что источника­ми их возбудителей являются элементы внешней (по отношению к человеку) среды. Весьма перспективные исследования этого плана как в теоретическом, так и практическом аспекте проводят­ся в НИИЭМ СО РАМН (школа академика РАМН Г.П. Сомова) и НИИЭМ им Н.Ф. Гамалея (школа члена-корреспондента РАМН В.Ю Литвина) по эпидемиологической оценке роли внешней сре­ды как резервуара патогенных бактерий.

Эпидемиология катастроф. В мире уже с конца 60-х годов XX в. стала развиваться новая научная дисциплина - эпидемио­логия катастроф, которая изучает с применением эпидемиологи­ческих методов исследования характер воздействия на здоровье населения различного рода экстремальных факторов [20]. Как 22

показывают наблюдения последних лет (подъем заболеваемости гепатитом А в Приморском крае после тайфуна «Джуди», вспыш­ка лептоспироза в Индонезии после цунами, эпидемия холеры на Гаити после землетрясения и т.д.), при стихийных бедствиях, катастрофах может произойти осложнение эпидемиологической ситуации. Следует заметить, что их количество в последние 50 лет многократно увеличилось. Причины этого досконально не изучены. Тем не менее на одной из сессий ООН, ее генеральный секретарь Пан Ги Мун заявил следующее: «... необходимо при­знать, что экстремальные погодные явления становятся нормой». Кроме того, нарастающие в последнее время миграционные про­цессы способны привести к распространению «новых» инфек­ций (лихорадка Ласса, Эбола, Марбурга, синдром Ханта, птичий грипп, атипичная пневмония и т.д.). При этом следует учесть, что ЭП в современный период носит все более глобальный характер и в зоне чрезвычайной ситуации имеет свои особенности [21, 22]. Все перечисленное требует проведения специального комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

В нашей стране с начала 90-х годов прошлого века, для про­ведения противоэпидемических мероприятий в зоне чрезвычай­ной ситуации в рамках Всероссийской службы медицины ката­строф стали создавать специальные подразделения для решения этой задачи. В современный период данная дисциплина введена в преподавание для студентов медицинских вузов.

В качестве новых направлений, связанных с экологическими особенностями развития эпидемического процесса, можно выде­лить географическую (энвайроментальную) эпидемиологию, мор­скую эпидемиологию, госпитальную эпидемиологию, экологиче­скую эпидемиологию.

Географическая (энвайроментальная) эпидемиология. Этиологическая структура инфекционных и неинфекционных заболеваний, характер и интенсивность их проявлений в значи­тельной степени могут различаться на разных территориях, что и стало предметом изучения географической медицины и географи­ческой эпидемиологии. Необходимо четкое понимание того, что инфекционные заболевания - не только чисто организационное осложнение со стороны природы для человека, но и часть сложной 23

экологической ее организации [23]. В частности, климатические изменения сказываются на экологии микроорганизмов, что отра­жается на пространственно-временной динамике проявлений ЭП. Поэтому в последние годы в эпидемиологической литературе стал фигурировать термин «энвайроментальная эпидемиология», кото­рый по мысли авторов в большей мере отражает важнейшую связь в существовании паразитарной системы на той или иной террито­рии с различными природными явлениями [23]. В рамках этого на­правления ведущую роль играют картографические и картосеми­отические методы исследования. На их основе специалисты под­готовили атласы нозогеографии, необходимые не только для меди­цинских работников, но и для представителей других профессий [24]. Б.В. Вершинским в период 1964-1985 гг., Е.И. Болотиным с соавт. в 2004-2008 гг. сформулирован ряд теоретических положе­ний этого направления, изданы монография «Пространственные аспекты эпидемиологии» и «Пространственно-временная органи­зация инфекционной заболеваемости населения юга российского Дальнего Востока»

В современный период одними из наиболее перспективных технологий изучения и оценки пространственного распределен­ных процессов, явлений или событий служат геоинформационные системы (ГИС) [25].

Госпитальная эпидемиология. Госпитальная эпидеми­ология выделилась на основе экологических особенностей ЭП и в настоящее время уже успешно прошла период становления. Наиболее значимым фактором, влияющим на развитие ЭП в ста­ционарах, является то, что туда попадает контингент, имеющий, как правило, в той или иной степени выраженные иммунодефи­цитные состояния. Из последнего обстоятельства вытекает значе­ние условно-патогенных микроорганизмов в этих условиях, ко­торые нередко могут быть представлены сапрофитами. В целом этиологическая структура инфекций, возникающих в стационаре, представлена в значительной степени нозоформами, которые не регистрируются за его пределами. Особенности ЭП в стационарах касаются большой и чрезвычайно значимой группы гнойно-септи­ческих инфекций, возникающих вследствие усложнившейся тех­нологии оперативных вмешательств и ставших более агрессивны- 24

ми и инвазивными при использовании инструментов и аппаратов со сложной конфигурацией, трудно поддающихся стерилизации. Важной причиной, сказывающейся на развитии эпидемического процесса, является формирование госпитальных штаммов возбу­дителей, чему способствует нередко некорректное применение ан­тибактериальных препаратов [26].

Как и другие направления эпидемиологии, развитие учения о внутрибольничных инфекциях (в современный период принят термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помо­щи» - ИСМП) и их профилактике стимулировалось потребностя­ми медицины и социальным развитием общества.

Во второй половине XX в. стала очевидной необходимость изучения этой проблемы, что вытекало из результатов анализа эпидемиологических, социальных и экономических критериев ее оценки. ИСМП нередко обесценивают технически сложные опе­рации, существенно увеличивают продолжительность пребыва­ния в стационаре и нетрудоспособность.

Систематическое комплексное изучение эпидемиологии го­спитальных инфекций на научном уровне началось в 60-70-х годах XX в., что спобствовало выходу в свет нескольких зарубежных и отечественных монографий по этой проблеме [27-30]. Можно утверждать, что в настоящее время госпитальная эпидемиология накопила не только эмпирические наблюдения, но и значительный багаж теоретических обобщений.

Эпидемиология неинфекционных болезней. В последние годы в разных странах мира интенсивно развивается популяцион­ный подход в изучении соматической патологии: онкологии, кар­диологии, психиатрии и др. Сумму таких подходов стали называть эпидемиологией неинфекционных болезней. Однако ее развитие, как и эпидемиология сапронозов, в течение полувека встречало в СССР и России сопротивление со стороны отечественных эпиде­миологов, хотя уже с середины XX в. в нашей стране проводились исследования по эпидемиологии злокачественных новообразова­ний под руководством Н.Н. Блохина. В странах Западной Европы и Северной Америки неинфекционная эпидемиология разрабаты­валась чрезвычайно интенсивно [7, 8] .

Положение кардинально изменилось в 1984 г. на 51-й сес­сии АМН СССР, посвященной эпидемиологии хронических не­инфекционных болезней, где с фундаментальными докладами выступили академики В.Д. Беляков и Н.Н. Блохин. В последние годы отечественная эпидемиология в первую очередь усилиями В.Д. Белякова [2] и Л.И. Шляхтенко [31] и их единомышленников самым решительным образом обеспечила развитие неинфекцион­ной эпидемиологии. В современный период эпидемиологические методы исследования успешно используются при изучении факто­ров риска сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. Эпидемиологические исследования вносят важный вклад в изучение профессиональных заболеваний и болезней, свя­занных с загрязнением окружающей среды [7].

В настоящее время это направление заняло полноправное место в системе подготовки молодых специалистов как медико­профилактического дела, так и лечебного, и педиатрического про­филя. Вместе с тем в отличие от эпидемиологии инфекционных болезней неинфекционная эпидемиология является только науч­ным направлением, поскольку пока не разработаны теоретические основы эпидемиологии соматических болезней, нет учреждений, которые по аналогии с центрами гигиены и эпидемиологии мо­гли бы эффективно отслеживать ситуацию с ними и оперативно влиять на ход развития процесса, приводящего к формированию заболеваемости теми или иными болезнями в регионе, а также нет во врачебной номенкулатуре специальности, в задачу которой вхо­дила бы реализация этого направления эпидемиологии в практи­ческой деятельности. Поэтому эпидемиологические исследования неинфекционных болезней, сегодня проводятся главным образом научными учреждениями клинического профиля, например онко­логическими, кардиологическими, психиатрическими и т.д.

В рамках неинфекционной эпидемиологии следует, на наш взгляд, выделить клиническую эпидемиологию - исследования, посвященные диагностике, распространению, естественному те­чению, лечению и профилактике болезней, основанных на эпиде­миологическом методе [8]. В современный период это направле­ние получает все большее развитие в нашей стране [5]. Вместе с тем несомненно, что клиническая эпидемиология реализуется и в 26

рамках инфекционной эпидемиологии, но поскольку в современ­ных монографиях и руководствах, изданных как в нашей стране, так и за рубежом, основной акцент сделан именно на соматиче­скую патологию, то мы и выделили ее, как раздел эпидемиологии неинфекционных болезней.

Следует отметить, что некоторые ученые [5] клиническую эпидемиологию приравнивают к медицине доказательной, спра­ведливо полагая, что и та и другая служат « научным обоснова­нием врачебных решений в клинической или профилактической практике с использованием эпидемиологического метода исследо­ваний» . Вместе с тем, как мы полагаем, доказательная эпидемио­логия - понятие более широкое, поскольку принцип доказательно­сти присущ любой медицинской дисциплине, в том числе и самой эпидемиологии.

Поскольку другие направления эпидемиологии, представ­ленные в схеме, или нами разработаны, или в них внесены суще­ственные дополнения и новые приемы исследования, то они будут приведены в специальных разделах этой главы.

В заключение следует отметить, что не все ученые-эпидеми­ологи согласны с появлением разного рода «эпидемиологий», опа­саясь, что это может привести к «размытости» науки, и что эпи­демиология - едина [33, 34]. Нам такие суждения представляют­ся неоправданными. Почему, например, терапевты не возражают против появления ревматологии, кардиологии, или гастроэнтеро­логии и т.д., а ведь это тоже различные направления общей науки - терапии. То же относится и к представителям других медицинских специальностей, например гигиенистов (гигиена детей и подрост­ков, коммунальная гигиена, радиационная гигиена, гигиена тру­да). В данном случае при выделении того или иного направления в эпидемиологии нами акцентируется внимание или на каком-то особом объекте исследования (госпитальная эпидемиология, мор­ская эпидемиология, военная эпидемиология) или на новых ме­тодах исследования (молекулярная эпидемиология), повышаю­щих возможности эпидемиологов в выявлении причин и условий развития ЭП. Заметим, что из биологии, например, известно, что процессы дифференциации и интеграции являются движущими силами эволюционного прогресса [35]. С этих позиций идущие в 27

эпидемиологии процессы дифференциация и интеграция, на наш взгляд, отражают ее жизнеспособность и научную перспективу. И это только подчеркивает тот факт, что потенциальные возмож­ности эпидемиологии еще далеко не востребованы. Тем не менее мы считаем, что эпидемиология едина, как един и эпидемический процесс - основной объект ее изучения, и различаются только ус­ловия, в которых он развивается и методы его изучения.

2.1.