ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Основные направления. Оперативный эпидемиологический анализ является логическим продолжением ретроспективного эпидемиологического анализа. Если клиническое наблюдение включает динамическую оценку хода болезни и состояния больного, уточняющую лечение, то оперативный эпидемиологи­ческий анализ включает динамическую оценку состояния и тенденций разви­тия эпидемического процесса, уточняющую направление профилактики.

Первое направление оперативного эпидемиологического анализа — это динамическая оценка выполнения запланированных мероприятий, которая проводится постоянно с акцентом на обеспечение исчерпывающего их прове­дения на территориях риска; в группах и коллективах риска и в периоды ри­ска. Важно при этом учитывать возможную изменчивость обстановки, кото­рую нельзя было предвидеть при планировании мероприятий. Поэтому оперативный эпидемиологический анализ включает непрерывное наблюдение за эпидемиологически значимыми объектами, социальными и природными явлениями, которые могут активизировать эпидемический процесс.

Поскольку в примере с ГА основным фактором риска является формиро­вание и переукомплектование организованных коллективов, оперативный эпи­демиологический анализ включает своевременное выявление таких экстренно возникающих социальных процессов с тем, чтобы вовремя организовать необ­ходимые санитарно-гигиенические мероприятия, а по показаниям — и гамма- глобулинопрофилактику.

Динамическая оценка информации, отражающей по косвенным призна­кам возможные тенденции развития эпидемического процесса, является осно­вополагающей.

— оценку и анализ результатов лабораторных исследований; _ч

— непрерывное слежение за заболеваемостью и оценку ее динамики;

— эпидемиологическое обследование очагов в связи с возникновением единичных случаев инфекционных заболеваний;

— эпидемиологическое обследование очагов групповых заболеваний (вспышек, эпидемий);

— санитарно-эпидемиологическую разведку.

Динамическая оценка результатов лабораторных исследований. Эпидемио­логи собирают разнообразную информацию о результатах лабораторных ис­следований материала, получаемого от больных, здоровых и из объектов внешней среды. В практической деятельности лабораторий обычно системати­зируются результаты, полученные при проведении лабораторных исследова­ний с диагностической целью, а также с профилактической целью и при об­следовании людей, находящихся в эпидемических очагах (так называемых контактных лиц). Современные подходы к совершенствованию лабораторных исследований изложены в главе 7.

Слежение за заболеваемостью и ее анализ. Появление заболеваний й осо­бенно их рост являются следствием событий, которые были значительно раньше. Их уже невозможно предотвратить, но можно ослабить их действие. Поэтому в оперативном эпидемиологическом анализе важное место принад­лежит и слежению за заболеваемостью.

Оперативное слежение за заболеваемостью в течение всего года прово­дится на фоне типовой и групповых кривых годовой динамики заболеваемо­сти в соответствии с принадлежностью текущего года к фазе цикла. Их иног­да называют «нормативным» уровнем заболеваемости.

Рис. 47. Результаты ежедневной регистрации заболеваний дизентерией Зонне в социально­возрастных группах населения г. Ленинграда [Шапиро М. И., Дегтярев А. А., 1989].

Сплошной линией обозначена фактическая заболеваемость, пунктиром - границы «нормативного» уровня. По оси абсцисс — дни и недели, по оси ординат — число заболеваний по данным первичной регистрации; а — совокупное население, б — неорганизованные дети 1—6 лет, в — организованные дети 1—6 лет; г — дети 7—14 лет, д — взрослые.

При отдельных нозологических формах инфекционных болезней эмпири­чески отрабатывают наиболее приемлемые варианты оценки динамики забо­леваемости. Может осуществляться сопоставление частоты регистрации от­дельных инфекций с «нормативным» уровнем для данного дня, недели, месяца, а также сопоставление с данными за аналогичные предшествующие отрезки времени. На рис. 47 показано, как была выявлена вспышка дизенте­рии Зонне среди взрослых.

Результаты оперативной информации анализируются ежедневно на опе­ративных совещаниях, проводимых заведующим эпидемиологическим отде­лом, и еженедельно на оперативных совещаниях, возглавляемых главным вра­чом СЭС. Итоги за месяц и квартал подводятся на соответствующих совещаниях по истечении указанных периодов времени. Важно, чтобы анализ поступающей информации проводился на основе гипотез, сформулированных при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Соответственно активны­ми и целенаправленными действиями должно характеризоваться слежение за заболеваемостью в начальный период прогнозируемого сезонного повышения заболеваемости.

В разделе ретроспективного эпидемиологического анализа указывалось на необходимость анализа заболеваемости по отдельным коллективам. Ре­зультаты этого анализа используются для оперативного слежения за поражае- мостью отдельных коллективов и заболеваемостью в них. Сочетание времен­ного и пространственного аспектов анализа заболеваемости с использованием

линейных диаграмм и картографического метода облегчает выявление начала сезонного повышения заболеваемости, поскольку оно характеризуется неред­ко сначала вовлечением в заболеваемость отдельных коллективов, а затем ро­стом числа заболеваний в отдельных из них.

Слежение за заболеваемостью и динамическое ее изображение в таблицах и на графиках преследует цель эпидемиологического осмысления наблю­даемых явлений, выдвижение объясняющих происходящие явления гипотез, их проверку и принятие управленческих решений. Для этого может оказаться недостаточно информации о заболеваемости, получаемой из лечебно-профи­лактических учреждений. Специалисты, осуществляющие оперативный эпиде­миологический анализ, собирают дополнительную информацию, необходи­мую для эпидемиолого-диагностических сопоставлений, формулирования и проверки гипотез. Все это возможно лишь на базе хорошо проведенного и отраженного в документах ретроспективного эпидемиологического анализа.

В процессе эпидемиологического анализа вырабатывается ориентиро­вочный перечень обязательных данных, необходимых для обоснования пред­положений об условиях заболеваемости. При этом учитывается и то, что в хо­де оперативного эпидемиологического анализа собирается и систематизирует­ся информация, необходимая в последующем для ретроспективного эпиде­миологического анализа. Перечень данных включает некоторые общие для всех инфекционных болезней сведения (паспортные данные, диагноз, дата за­болевания и обращения и некоторые другие), а также специфические сведения, характер которых определяется эпидемиологическими особенностями от­дельных нозологических форм инфекционных болезней.

На основе ретроспективного эпидемиологического анализа ГА в городе Н. была сформулирована гипотеза возможной связи заболеваемости взрослых и неорганизованных детей с очагами в организованных коллективах. Провер­ка этой гипотезы осуществляется в процессе эпидемиологического обследова­ния очагов.

Эпидемиологическое обследование очага в связи с возникновением единич­ного случая инфекционного заболевания. При возникновении инфекционного заболевания, о каждом случае которого делается сообщение в СЭС, прово­дится эпидемиологическое обследование очага по месту жительства и по принадлежности заболевшего к детскому, школьному, производственному или иному коллективу. Нередко заболевание в коллективе появляется на фоне эпидемического благополучия (относительно длительное отсутствие заболева­ний данной нозологической формой инфекционной болезни). В этом случае требуется ответить на вопрос, является ли возникшее заболевание: 1) резуль­татом заражения вне коллектива; 2) результатом заражения вирулентным воз­будителем, занесенным в коллектив извне; 3) результатом внутреннего фор­мирования очага. Как уже отмечалось, единичное заболевание в коллективе нередко создает лишь иллюзию заноса инфекции извне. В то же время бы­товые очаги чаще являются результатом выноса инфекции из организованных коллективов. Формирование вирулентного для людей возбудителя ЗООНОЗОВ происходит в эпизоотических очагах.

Система оперативного эпидемиологического анализа на фоне результатов ретроспективного эпидемиологического анализа позволяет специалисту-эпиде­миологу ориентировочно оценить обстановку сразу по получении информации о случае инфекционного заболевания. Однако формулируемая при этом гипо­теза требует проверки и уточнения в процессе работы непосредственно в оча­ге. В зависимости от сложности ситуации обследование очага по месту жи­тельства и в коллективе проводит врач-эпидемиолог или его помощник. При обследовании очага по месту жительства рекомендуют заполнять карту эпи­демиологического обследования.

Схема 8. Основные разделы, составляющие содержание обследования эпидемического очага в связи с возникновением единичного случая инфекционного заболевания

ще оформляют в виде акта. Возможны и другие варианты. Оценка всей соби­раемой информации проводится врачом-эпидемиологом, профильным по данной нозологической форме инфекционной болезни.

Нельзя дать стандартные рекомендации относительно порядка проведе­ния эпидемиологического обследования очага в решении перечисленных задач для всех возможных случаев. Эпидемиологическое обследование всегда является творческим процессом, органически связанным с эпидемиолого-диаг­ностическим мышлением в ходе ретроспективного эпидемиологического ана­лиза. Для ориентировки можно указать лишь на отдельные этапы работы, перечисленные на схеме 8.

Уточнение эпидемической обстановки в очаге, представляющем собой ор­ганизованный коллектив, проводится на основе гипотезы о внутреннем фор­мировании эпидемического варианта возбудителя. В этих случаях четко выра­женной манифестной форме инфекции предшествует атипичные, трудно поддающиеся клинической диагностике заболевания. Так, скарлатина возни­кает на фоне стрептококковых заболеваний, которые проходят под диагнозом ангины или ОРЗ. Дифтерия в современных условиях иногда диагностируется при развитии неврологических осложнений или уже на секционном столе. В такрм случае ретроспективно выявляются заболевания дифтерией, которые проходили под другими диагнозами. В очагах ГА возможны безжелтушные и бессимптомные формы инфекции (феномен айсберга).

В зависимости от нозологической формы болезни и конкретных условий в очаге для уточнения эпидемической обстановки просматривают медицин­скую документацию за неделю, месяц или несколько месяцев до выявления инфекционного больного. В случае формулирования гипотезы о завозном ха­рактере инфекции уточнение эпидемической обстановки предполагает поиск дополнительных очагов и возможной их связи.

Сформулированная гипотеза о внутреннем формировании эпидемическо­го очага или завозном его характере уточняется при опросе больного в про­цессе сбора эпидемиологического анамнеза. В зависимости от особенностей эпидемиологии конкретной инфекции вопросы формулируются в расчете на возможное выявление источников и фактора передачи возбудителя. Уточ­нить механизм заражения иногда помогают особенности клинических про­явлений болезни. Так, язвенно-бубонная форма туляремии свидетельствует

о трансмиссивном пути заражения, а ангинозно-бубонная форма — об алимен­тарном пути. Учитываются также клинические признаки, на основе которых поставлен диагноз. При этом может возникнуть потребность в проведении дополнительных клинических и лабораторных исследований в целях уточне­ния диагноза болезни, установления иммунологической структуры коллектива или характеристики возбудителя. При опросе больного устанавливаются точ­ная дата заболевания и режим поведения до изоляции. Данные о сроках и ха­рактере заразительности больных цри конкретной нозологической форме по­зволяют сделать вывод о риске заражения людей в очаге.

Сведения, полученные от больного, дополняются сведениями от здо­ровых людей в очаге, а в ряде случаев они составляют единственный источ­ник субъективной информации (в случае заболевания детей, тяжелого течения болезни).

Опрос здоровых людей в очаге, помимо прочего, преследует цель вы­явления степени риска их заражения вместе с заболевшими или от заболев­шего, а также степень риска заболевания этих людей. По показаниям прово­дится лабораторное обследование здоровых людей в очаге. Характер обсле­дования определяется особенностями нозологической формы инфекционной болезни и конкретными-условиями в очаге.

Важным этапом обследования эпидемического очага является осмотр и обследование объектов внешней среды. Внимание фиксируется на объектах, имеющих значение в эпидемиологии данной конкретной болезни. Проводятся вытекающие из обстановки лабораторные исследования. Сама направлен­ность визуального и лабораторного обследования объектов внешней среды определяется характером проверяемой гипотезы и потребностями формулиро­вания дополнительных гипотез.

На основе всех собранных материалов формулируется окончательная ги­потеза о механизме формирования эпидемического очага, и в соответствии с этим определяются ориентировочные пространственные и временные гра­ницы очага. Пространственные границы очага определяются территориальны­ми и социально-возрастными группами людей, в пределах которых возможна циркуляция возбудителя при данном механизме его передачи. Временные гра­ницы очага определяются особенностями жизнедеятельности возбудителя в специфической и неспецифической среде обитания.

Сформулированная гипотеза определяет направленность мероприятий по ликвидации очага в соответствии с его особенностями и имеющимися научно обоснованными средствами воздействия на него.

Эпидемиологическое обследование очага с множественными заболеваниями (вспышки, эпидемии). Каждый единичный случай антропонозного инфекцион­ного заболевания возникает на фоне скрыто или явно протекающего эпидеми­ческого процесса. Поэтому обследование эпидемического очага в связи с воз­никновением случая инфекционного заболевания в принципе должно завер­шаться расшифровкой эпидемиологически связанных инфекционных состояний. Иногда эпидемиологическое обследование начинается тогда, когда в сходных условиях выявлено не одно, а несколько манифестных случаев инфекции.

Знание механизма развития эпидемического процесса при конкретной но­зологической форме инфекционной болезни позволяет предположительно определить принадлежность эпидемии к той или иной группе в соответствии с классификацией эпидемий (см. табл. 26). Однако этого недостаточно. Сфор­мулированная априорная гипотеза о механизме развития вспыщки (эпидемии) уточняется в ходе эпидемиологического обследования на основе имеющейся информации и информации, которая постоянно пополняется и уточняется в соответствии с возникающими потребностями в процессе эпидемиологиче­ского обследования.

Рис. 48. Динамика становления ведущего серо- вара возбудителя дизентерии Флекснера в ходе сезонной эпидемии.

Сплошной линией обозначена заболеваемость в пока­зателях на 1000 человек в год, пунктиром — доля (%) среди выделяемых культур серовара Флекснера 2^a [Беляков В. Д., Дегтярев А. А., Иванников Ю. Г., 1981].

последовательности заражений от

В зависимости от характера очага, а также от квалификации, опыта и на­выков врача, который проводит эпиде­миологическое обследование, порядок работы может иметь те или иные осо­бенности. Ориентировочная последова­тельность обследования очага включа­ет: 1) анализ динамики и структуры заболеваемости в очаге; 2) опрос и об­следование больных и здоровых; 3) ви­зуальную оценку и обследование объ­ектов внешней среды; 4) формулирова­ние гипотез о природе очага и обосно­вание мероприятий по его ликвидации.

Для анализа динамики забо­леваемости в зависимости от ха­рактера эпидемии и других обстоя­тельств методом «проб и ошибок» вы­бирается удобный для анализа интер­вал распределения заболеваний. Оцени­ваются гипотезы об одномоментности заражения, цепочке заражений или факторов передачи. Причинно-след­

ственные связи выявляются с использованием метода сопутствующих измене­

ний.

Распределение здоровых и больных в очаге по эпидемио­логическим признакам производится разными путями. Как и при ретроспек­тивном эпидемиологическом анализе, здесь может быть два подхода: 1) эпи­демиологический признак предшествует объясняющей его гипотезе, 2) гипотеза предшествует выделению эпидемиологического признака. В первом случае это могут быть территориальные или социально-возрастные группы населения, а внутри них — классы школы или группы детского дошкольного учреждения. Во втором случае можно попытаться разделить людей на группы по предполагаемым условиям заражения (например, использование и неис­пользование, предположим, подозреваемой пищи или воды) или по риску за­болевания при относительно равных условиях заражения (например, привитые и непривитые). В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяются показатель заболеваемости и различия в уровнях заболеваемо­сти. Методом различия и сходства устанавливается возможная связь выя­вленных различий (сходства) с вероятными условиями заражения или риска заболевания.

В практической работе нередко в качестве эпидемиологического признака используется «контакт» с больными в очаге. На этой основе делается заклю­чение о конкретном источнике инфекции. Такой подход в принципе допустим. Однако не следует ему доверять во всех случаях. При большом числе заболе­

ваний в очаге за счет продолжающейся веерообразной передачи возбудителя может создаться ложное представление относительно источников инфекции в связи с указаниями на различного рода «контакты», не имеющие в этом случае значения в акте заражения. Невозможность обнаружения источника свидетельствует о скрыто протекающей эпидемии, которая, как правило, рас­шифровывается с помощью лабораторных методов.

Важным эпидемиологическим признаком является характеристика возбу­дителя, выделяемого в очаге. На примере стрептококковой инфекции указыва­лось на формирование ведущего (эпидемического) варианта возбудителя при внутреннем формировании очага в случае формирования коллектива. На рис. 48 показано становление ведущего варианта возбудителя при анализе динами­ки заболеваемости в очаге и динамики этиологической структуры дизентерии Флекснера перед вспышкой и в начальный период вспышки. Развитию вспыш­ки предшествовала активизация механизма передачи возбудителя в неканали- зованных условиях за счет выплода мух. Через 2 — 3 нед после подключения дополнительного фактора передачи по существу завершилось становление ве­дущего варианта возбудителя и имел место выраженный подъем заболеваемо­сти.

Опрос больных и здоровых, а также визуальное наблюдение илабораторное исследование объектов внешней среды преследуют цель подтвердить или опровергнуть гипотезу, сформулированную при анализе динамики и структуры заболеваемости в период вспышки. Так, если предпо­лагается водный характер эпидемии, опрос больных и здоровых (по методу «случай-контроль») позволяет установить, кто и как часто пил воду из подозри­тельного источника, лабораторно проверяется качество воды, выявляются ус­ловия попадания возбудителя в воду. Предположение о пищевом заражении требует, во-первых, опроса больных и здоровых о порядке питания; во- вторых, обследования условий питания, приведших к попаданию возбудителя на пищу (зараженный работник питания, мухи, инфицированная вода). Мето­дом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и структуры заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.

При подведении итогов обследования очагов учитываются на­учные данные об их природе. Эпидемические очаги ГА по результатам ре­троспективного эпидемиологического анализа характеризуются преимуще­ственно единичными манифестными случаями, которые гипотетически рассма­тривались как результат «невидимой» эпидемии. При групповых заболева­ниях, как правило, не выявляется контактов с предшествовавшими мани­фестными случаями, что можно объяснить малой манифестностью. Не выявлялись и связи заболеваний с особенностями питания и водоснабжения (контактно-бытовая передача возбудителя). Все эти гипотезы подлежат про­верке в ходе эпидемиологического обследования очагов.

Санитарно-эпидемиологическая разведка. Санитарно-эпидемиологическая разведка, как один из важных эпидемиолого-диагностических приемов, начала применяться в интересах противоэпидемической защиты войск. Основные пра­вила и методы санитарно-эпидемиологической разведки, разработанные в рамках военной эпидемиологии, приложимы и к потребностям противоэпи­демической защиты населения.

Информация об эпидемической обстановке по особо опасным инфекциям в мире рассылается Министерством здравоохранения СССР. Информа­ционные издания М3 СССР и других органов управления обеспечивают ин­формацию об эпидемическом состоянии отдельных территорий и континген­тов внутри страны. Целенаправленное изучение эпидемической и эпизоотиче­ской обстановки производится санитарно-эпидемиологическими учреждения­ми в соответствии с конкретными потребностями эпидемиологического

обслуживания контингентов. В современных условиях нарастающей миграции населения, процессов освоения новых территорий такие потребности возни­кают постоянно. Потребность в санитарно-эпидемиологической разведке по­стоянно возникает и при текущем санитарно-эпидемиологическом обслужива­нии населения. Каждый выезд детей в загородные оздоровительные учреждения требует предварительного изучения обстановки на новом месте.