САЛЬМОНЕЛЬОЗ

Синоніми: зоонозний сальмонельоз, харчова токсикоінфекція, харчове отруєння, м’ясне отруєння; лат.— salmonellosis. Гостре кишкове захворювання, яке поширюється переважно за допомогою харчового шляху передачі.

Актуальність сальмонельозу зумовлюється всесвітньою його поширеністю, зростанням захворюваності навіть у розвинутих краї­нах, частими спалахами та великою летальністю серед дітей мо­лодшого віку, яка становить у деяких випадках 2—5 % та більше. Крім того, сальмонельоз спричинює збитки у сільському господар­стві від гіадіжу худоби та птиці.

Етіологія. Збудник сальмонельозу належить до родини кишко­вих бактерій (Enterobacteriaceae) роду Salmonella, який поділяє­ться на 5 підродів; I (S I), II (S II; S. atipical), III (S III; S. arizo- nae), IV (S IV; S. houtenae), V (S V, S.bongor). Диференціювання підродів грунтується на різниці біохімічних властивостей.

Сальмонели І підроду, деякі з II та IV підродів мають власні назви, які визначалися за різними ознаками — за назвою міста, країни, хвороби чи навіть прізвища хворого, в якого вперше було ізольовано сальмонелу. У III підрід включено мікроби, які раніше складали самостійний рід Arizona.

Усі сальмонели за класифікаційною схемою Кауфмана—Уай­та поділені на більш як 2200 сероварів, які складено у 67 серо- груп. Належність до тієї чи іншої серогрупи визначають за наяв­ністю одного чи кількох О-антигенів. О-антигени поєднані з тілом мікробної клітини (соматичні), вони термостабільні й позначають­ся арабськими цифрами від 1 до 67. Перші 50 груп сальмонел по­значені великими літерами латинського алфавіту( від А до Z), а наступні — арабськими цифрами від 51 до 67.

Серологічні варіанти (серовари) сальмонел відрізняються за наявністю специфічних джгутикових Н-антигенів. На відміну від О-антигенів вони термолабільні і мають дві фази: 1-шу та 2-гу.

Довгий час сальмонели вважалися строго специфічними для людини та тварини. Вони розподілялися на облігатно патогенних для людини (S. typhi, S. paratyphi А, В, С), облігатно патогенних для тварини (S. abortus-egui, S. cholerae-suis, S. abortus-ovis, S. gallinarum-pullorum та ін.) та патогенних для людей і тварин, тобто біпатогенних (S. typhimurium, S. enteritidis, S. Iieidelberg та ін.). Потім було доведено, що таке розмежування дуже умовне, бо харчова токсцкоінфекція у людини за певних умов може бути спричинена будь-якою сальмонелою. Однак і нині сальмонели роз­поділяють на «космополітів» та «некосмополітів», а також виріз­няють так звані хазяїнадаптовані варіанти.

Сальмонели досить стійкі до дії чинників навколишнього се­редовища. Вони зберігають життєздатність у воді водойм від 3 днів до 3 міс, у морській воді — до 27 днів. У кормах тварин сальмоне­ли живуть від 8 до 600 днів, у маслі — до 200 днів, у молоці — до

2 років (залежно від кислотності), у м'ясі — від 12 днів до 6 міс, в яйцях — до 224 днів, а в заморожених продуктах — до 750 днів. Все це забезпечує виживання популяції сальмонел у навколишньо­му середовищі і дозволяє віднести їх до факультативних паразитів.

Патогенез. Інфекційний процес при сальмонельозі залежить від

3 основних патогенетичних чинників — інтоксикації, інфекції та алергії. Розвиток хвороби починається з проникнення збудника у травний канал. Надалі він розмножується в інтерстиціальній, лім- фоїдній тканинах, потрапляє у кров (бактеріемія) і дисеміпується по всьому організму з виникненням септичних вогнищ у будь-яко­му органі.

Вже на перших етапах патогенезу спостерігається залежність розвитку патологічного процесу від адаптованості сальмонели до людини чи певного виду тварин, від механізму зараження та роз­міру заражаючої дози збудника. Що більша кількість збудників потрапляє в організм, що швидше відбувається евакуація ⁷жі зі шлунка* до кишок, що нижча кислотність шлункового соку, то біль­ша ймовірність здолання «шлункового бар'єру» і виникнення хво­роби.

Доза інфекту, що призводить до ефективного зараження орга­нізму, виникає в 200 грамах забрудненого збудником м’ясного фаршу чи молока не раніше ніж через 8 г, а в більшості випад­ків— через 10—12 г (при 21—28 ⁰C) та через 13—17 г (при 16— 20 ⁰C). Ця доза дорівнює IO⁶—IO⁸мікробних клітин.

Важливу роль в інвазії кишок відіграють фімбрії, які сприя­ють колонізації кишок сальмонелами, їх адгезії до мукозної по­верхні кишки.

Сприйнятливість. До сальмонельозу сприйнятливі- за певних умов усі люди. До цих певних умов слід віднести дозу інфекту, вид збудника (хазяїнадаптований, космополіт чи некосмополіт) та стан макроорганізму (його вік, наявність уражень травного ка­налу, дисбактеріозу тощо).

Система імунного захисту при сальмонельозі досить складна. Антитіла беруть участь в антимікробному захисті організму й у детоксикації. Але більшість дослідників вважають, що рівень гу­морального антитілоутворення не відбиває повною мірою ступінь резистентності організму до інфекції. У початковий період хворо­би збільшується рівень сумарних O- і Н-антитіл, що належать до IgM, IgG та IgA. У стадії одужання у хворих, які визволилися від

збудника, титри IgM у 5—14 разів вищі, ніж IgG. А при форму­ванні бактеріоносійства рівень IgM-антитіл зменшується, а рівень IgG-антитіл залишається високим.

Таким чином, розвиток і завершення інфекційного процесу при сальмонельозі залежать як від біологічних властивостей збудника (його патогенності, адаптованості до організму, антигенних власти­востей), так і від генетично зумовлених особливостей макроорга­нізму до імунної відповіді на антигени сальмонел.

Джерелом збудника інфекції при сальмонельозі (за винятком черевногсґтифу та паратифу А) є представники світу тварин, що виправдовує належність сальмонельозу до ^оонозів. Навіть пара­тиф В, який довгий час вважався чистим антроТюнозом, нерідко виникає за зоонозним типом механізму передачі — тобто після вживання продуктів, виготовлених із м’яса вимушено забитих тварин, особливо телят, хворих на паратиф.

У тварин сальмонельоз поділяють на первинний, вторинний та бактеріоносійство. Первинний сальмонельоз — це самостійне за­хворювання зі специфічною клінічною картиною (аборт коней, аборт овець, пулороз птахів тощо), вторинний виникає як усклад­нення основної хвороби (ураження органів дихання, травми, ви­снаження тощо). Найбільшу небезпеку становлять бактеріоносії, які виглядають здоровими, але виділяють сальмонели з калом, се­чею, слиною та носовим слизом.

Епідеміологічне значення різних тварин не однакове. Воно ви­значається не стільки пдширенням сальмонельозу серед тих чи ін­ших гварин, скільки щільністю зв’язків з людиною (вживання про­дуктів із м’яса, яєць, молока, догляд, утримання, розведення тва­рин), особливостями технологічної обробки тваринних продуктів і харчування населення (вживання сирих продуктів) та ін.

До найпоширеніших джерел і резервуарів збудників сальмоне­льозу належать велика рогата худоба, свині та сільськогосподар ська птиця (гуси, качки, кури тощо). Найчастіше у великої рогатої худоби виділяють S. dublin, S. enteritidis.

Свині майже всі хворіють на сальмонельоз (паратиф), який спричиняють S. cholerae-suis; одужавши, вони стають бактеріоно- сіями. Качки та гуси у 12-—50 % випадків заражені сальмонелами.

ють сальмонели не тільки в окремих біотопах, але і в цілому по земній кулі.

Синантропні гризуни, що мешкають у домівках, сільськогоспо­дарських приміщеннях, мають доступ до харчових продуктів, кор­мів, екскрементів людей, тварин, відіграють неабияку роль»в епіде­міології сальмонельозу.

Нарешті слід сказати про риб, амфібій, рептилій, молюсків, у яких досить часто виявляють сальмонели. Відсутність у цих тва­рин клінічних проявів хвороби дозволяє віднести їх лише до ре­зервуару сальмонел у природі, а безхребетні тварини (таргани, кліщі, черв’яки, мухи) можуть бути тільки механічними перенос­никами.

Людина як джерело збудника зоонозного сальмонельозу віді­грає значно меншу роль, ніж тварини та птахи. Винятком є ви­падки зараження дітей молодшого віку, які сприйнятливі до малих доз ірфекту, а також ослаблих осіб у лікарнях. Серед таких кон­тингентів збудник може поширюватися за допомогою побутового чи крапельного механізмів передачі. Нерідко виникають так звані госпітальні (лікарняні) спалахи сальмонельозу. Найчастіше вони спричиняються найпоширенішим (убіквітарним) сероваром саль­монел — S. typhimurium. У стаціонар інфекція заноситься, як пра­вило, хворими дітьми чи бактеріоносіями, кількість яких через З міс після хвороби становить 5 % від кількості перехворілих, че­рез 1 рік — 2%. На відміну від черевного тифу при зоонозному сальмонельозі носійство понад 1,5 року виявляється відносно рідко.

Механізм передачі сальмонел фекально-оральний, але він має суттєві особливості, які зумовлюються можливістю накопичення збудника в організмі тварини до її забою та після нього у м’ясних продуктах.

Найважливішими чинникам^ передач і збудника при сальмоне­льозі є харчові продукти? У деяких з них збудник не тільки збері­гається, але?й~розШіожується (м’ясні, рибні, молочні продукти), в інших може довго зберігатися (масло, сир, хлібні вироби), ще в одних він досить швидко гине (кислі соки, горілчані напої). На м’ясо та м’ясні продукти припадає понад ³∕₄всіх випадків сальмо­

нельозу, причому більш як половина з них — це випадки, пов’яза­ні з м’ясом вимушено забитих тварин, які перед тим хворіли.

Динаміка захворюваності на сальмонельоз людей повторює ди­наміку виробництва продуктів тваринництва. Ці процеси мають ви­соку ступінь кореляції між собою, що підтверджує роль сільсько­господарського тваринництва у підтриманні так званої спорадич­ності сальмонельозу, яка, по суті, має централізоване походження (через птахофабрику, м’ясокомбінат тощо).

Другий важливий чинник передачі збудника сальмонельозу — яйця, та яйцепр-одукти (меланж, яйцевий порошок, кондитерські вироби тощо). З ними пов’язано від 2,5 до 62 % випадків сальмо­нельозу, особливо спричинених в останці роки S. enteritidis. Най­частіше яйця, зокрема курячі, забруднюються сальмонелами екзо­генно при довгому зберіганні їх у несприятливих умовах (сирість, різка зміна температури, мікротравми шкаралупи). Що стосується яєць водоплавної птиці, то вони можуть обсіменятися сальмонела­ми при формуванні у яйцеводах (ендогенно), що примусило забо­ронити їх вживання, окрім як у кондитерських виробах.

Слід зауважити, що будь-який харчовий продукт за певних умов може стати чинником передачі збудників зоонозного сальмо­нельозу. Відомі спалахи сальмонельозу, при яких чинниками пере­дачі були дині, кавуни, ягоди шовковиці, кокосові горіхи, компот, ікра, картопляний салат, продукти дитячого харчування тощо.

Обсіменіння таких продуктів і готових страв здійснюється за допомогою проміжних чинників передачі: кухонного обладнання, посуду, рук тощо. Проміжними чинниками можуть бути також во­да, мухи, таргани. Відомі також випадки забруднення сальмоне­лами готових страв гризунами чи птахами, у тому числі дикими.

Яким би способом не забруднювався харчовий продукт, необ­хідною умовою виникнення захворювання на сальмонельоз є потрап­ляння у травний канал людини живих сальмонел. Це* доведено до­слідженнями вчених на собі та волонтерах. Тому в епідеміології сальмонельозу дуже важливе місце належить порушенням правил кулінарної та термічної обробки харчових продуктів при їх виго­товленні та зберіганні. Подрібнення, змішування, зберігання при кімнатній температурі сприяє накопиченню збудників у продуктах харчування, що зумовлює особливу небезпечність страв із м’ясного фаршу, холодцю та ін.

Захворюваність. Сальмонельоз поширений по всьому світу, в то­му числі у високорозвинутих країнах. У США за останні ЗО років захворюваність на сальмонельоз збільшилася мало не в 40 разів. У ФРН за 10 років (1965—1975) вона збільшилася у 5 разів і за­раз вийшла на друге місце у структурі інфекційних хвороб. Зро­стання захворюваності на сальмонельоз в останні роки зареєстро­вано майже в усіх країнах Європи, Азії, Америки. Не обминув цей

процес і Україну, де за останні 10 років захворюваність на саль­монельоз зросла більше ніж удвічі.

Тим часом слід відзначити, що виявлення сальмонельозу непов­не, оскільки воно базується лише на даних лабораторної діагности­ки^ За свідченням Комітету експертів ВООЗ, офіційно зареєстрова­на кількість випадків сальмонельозу — це лише 1 % від справж­ньої кількості ураженого населення.

Важливою сучасною особливістю сальмонельозу є їх спорадич­ність, яка підтримується постійним надходженням у торговельну .мережу забруднених сальмонелами м’ясопродуктів, які не були виявлені у процесі переробки.

Сальмонельозу притаманна літня сезонність з максимумом за­хворювань у червні — серпні, що пов’язано з активізацією у цей період механізму передачі збудника, котрий краще розмножується саме влітку. У Києві встановлено прямий високої щільності коре­лятивний зв’язок між захворюваністю на сальмонельоз і кількіс­тю днів з температурою понад 20 °С. У деяких регіонах спостеріга­ється осінній підйом захворювань, що зв’язано з масовим забоєм худоби.

На відміну від антропонозного сальмонельозу при зоонозних найбільша захворюваність спостерігається серед дітей перших 2 років життя. Це зумовлено їх високою сприйнятливістю до ін­фекції порівняно з дорослими, більшою реактивністю організму, відсутністю типоспецифічного сальмонельозного імунітету. Мате­ринські антитіла через плаценту до організму плода не надходять. Динаміка захворюваності серед дітей молодшого віку на сальмо­нельоз практично повторює динаміку носійства сальмонел серед дорослих, що свідчить про загальність рушійних сил обох цих про­цесів. Але динаміка помісячної захворюваності сільськогосподар­ських тварин і птахів зовсім інша. Це пов’язано з неповним вияв­ленням хворих на сальмонельоз тварин та поширенням серед них переважно хазяїнадаптованих сероварів (S. cholerae-suis, S. dublin, S. poliorum та ін.). Виходячи з цих засад, аналіз епідеміологічних зв’язків між епідемічним та епізоотичним процесами при сальмо­нельозі -доцільніше проводити, використовуючи динаміку виробни­цтва худоби та продуктів тваринництва, а не динаміку захворюва­ності тварин та птиці на сальмонельоз.

Захворюваність на сальмонельоз у містах у 2—3 рази вища, ніж у селах, тому що населення міст більше залежить від центра­лізованих джерел постачання харчових продуктів, торгівлі, об’єк­тів громадського харчування, базарів тощо. З цієї ж причини (тіс­ний зв’язок з харчовими продуктами) жінки хворіють на сальмо­нельоз трохи частіше, ніж чоловіки, а серед професійних груп населення найбільш ураженою є група, яку складають працівни­ки м’ясокомбінатів, птахофабрик, торговельної мережі.

Особливості епідемічного процесу сальмонельозу у сучасних

умовах визначаються перебудовою тваринництва. Перехід вироб­ництва до крупних тваринницьких комплексів та птахівницьких господарств, утримання худоби без підстілки, використовування м’ясокісткової муки та антибіотиків у раціоні худоби і птиці при­зводять до активізації епізоотичного процесу і залежного від нього епідемічного процесу та формування антибіотикорезистентних по­пуляцій сальмонел.

Захворюваність на сальмонельоз виглядає як спорадична, окре­мі домашні осередки ніби не пов’язані один з одним. Але по суті ця захворюваність є центральним харчовим спалахом, тобто спа­лахом, який зумовлюється центральним джерелом постачання м’яс­них продуктів — м’ясокомбінатом чи птахофабрикою (на відміну від локальних харчових спалахів, які зумовлені забрудненням хар­чових продуктів на «нижчих» об’єктах постачання: у школах, ди­тячих закладах, їдальнях тощо). Виникнення захворювань в усіх цих випадках залежить від стану профілактики і додержання пра­вил особистої гігієни на харчових підприємствах.

Специфічна терапія. Головне місце у лікуванні харчових токси- коінфекцій сальмонельозного походження належить патогенетич­ній терапії, метою якої є зменшення інтоксикації, нормалізація водноісольового -.обміну, гемодинамічних розладів тощо. Довгий час застосування сульфаніламідних препаратів та антибіотиків, особливо левоміцетину, вважали специфічною терапією при саль­монельозі. Але в останні роки доведено, що застосування антибіо­тиків пригнічує імуногенез, що призводить до збільшення три­валості інтоксикації, діареї та очищення організму від збудника. Тому антибіотикотерапію слід застосовувати лише при ускладнен­нях, а також для лікування тифоподібних та септичних форм саль­монельозу.

Специфічну профілактику при зоонозному сальмонельозі не за­стосовують. Попри те, що у 70—80-х роках в деяких країнах було запропоновано різні варіанти живої вакцини із супресорного ре- вертанта S. typhimurium, рибосомальну вакцину із убитих клітин сальмонел, розробку цієї проблеми не можна вважати перспектив­ною. Велика кількість сероварів сальмонел, швидка зміна домі­нантних сероварів, невелика роль гуморального імунітету, необхід­ність відтворення високого (не нижче ніж 80 %) імунного прошар­ку серед населення свідчать не тільки про негіерспективність, але й про нерентабельність специфічної профілактики сальмонельозу.

Існують методи підвищення несприйнятливості до сальмонельо­зу за допомогою впливу на неспецифічні компоненти імунного за­хисту організму. Це вживаня препаратів дріжджової PHK (нуклеї- нат натрію), масивних доз тіаміну, препаратів, що містять залізо, кобальт, марганець, мідь та групу вітамінів.

Протиепідемічні заходи при сальмонельозі організовують та

проводять спільними зусиллями санітарно-епідеміологічної, та вете­ринарної служб, а також лікувально-профілактичних закладів.

Заходи, спрямовані на джерело збудника, здійснюють головним чином у процесі санітарно-епідеміологічного нагляду за санітар­ним режимом у тваринницьких та птахівницьких господарствах. При цьому має значення ефективність виявлення хворих на саль­монельоз тварин, їх ізоляція, лікування, забій на санітарній бойні з відповідною ветеринарно-санітарною оцінкою м’яса. М’ясо виму­шено забитих тварин, хворих на сальмонельоз, підлягає утилі­зації.

Якщо встановлено осередок інфекції серед тварин, їх необхідно ізолювати і лікувати. В осередку проводять дезинфекцію, дерати- ¾⅛m, забороняютьДіродаж м^гяса від тварїїнГ^підозрілих'на зара­женість сальмонелами. Ці заходи впроваджують ветеринарні лі­карі.

Особливі труднощі виникають при виявленні джерела збудни­ка інфекції у спорадичному випадку хвороби. Часто як джерело визначають нбсія чи людину, хвору на легку форму сальмонельозу, яка насправді заразилася при вживанні того самого харчового продукта, що й інший хворий.

Щоб уникнути цих помилок, під час епідеміологічного розслі- дуванця_виявляють також епізоотологічну '^бстаисйгку-'середАО- м£шHixJLBapriH_rзвертають увагу на вживання м’ясних страв, суб-' продуктів,напівфабрикатів, холодцю, яєць, птиці за 3 дні до "за­хворювання. Залишки харчових продуктів, рвотні маси, промивні води, екскременти відбирають на бактеріологічне дослідження. Усім, хто спілкувався з хворим, має бути проведене бактеріоло­гічне обстеження на но_сійство_хальмонел (екскременти,, сеча). Ро­бітників харчових підприємств та прирівнюваних до них працівни­ків у разі виявлення у них носійства відстороняють від роботи.

Питання госпіталізації хворого вирішують дільничний лікар та епідеміолог. В осередку проводять заключну дезинфекцію, особли- во, якщо в осередку живуть діти і робітники харчових підприємств та прирівнені до них. Якщо хворого залишено-дома,- проводятьпо­точну дезинфекцію. При наявності в осередку дітей в І KOM-AQ Д-Ро­ку "чи ослаблених дітей віком до 4 років педіатрична служба по­винна організувати патронаж осередку пр_отяго^_1_тиж. Дітей оглядають через 1—2 дні.

Перехворілі на сальмонельоз працівники харчових підприємств і прирівнені до них особи підлягають диспансерному нагляду про­тягом бактеріологічними дослідженнями калу_та-С.ечі 1 раз

ща місяць. При виявленні сальмонел цих працівників, відстороню­ють від роботи до того часу, поки не буде отримано /Цнегятивни* результати. При встановленні бактеріоносійства панад 3~Mic-⅛r відсторонюють від роботи на термін не менше ніж 1_рік.і вирішу­ють питання про характер носійства (хронічне, транзнторне). Xpo-

нічні носії повинні змінити професію. Формуванню бактеріоносій- ства сальмонел можна запобігти за допомогою корекції імунітету у потенційних носіїв імуномодуляторами.

Заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника при сальмонельозі, як і при інших кишкових захворюваннях, належать до головних. Це насамперед впорядкування підприємств харчової промисловості, громадського харчування і торгівлі. Метою цих за­ходів є виключення можливості обсіменіння сальмонелами харчо­вих продуктів у процесі їх виготовлення, зберігання, транспорту вання і реалізації.

Органи санітарно-епідеміологічного нагляду повинні вимагати дотримання поточності технологічного процесу, який виключає стикання сировини та сирих продуктів з готовими виробами на усіх етапах виробництва. Підприємства харчової промисловості, громадського харчування і торгівлі повинні бути забезпечені до­статньою кількістю приміщень, столів, обробних дошок, інструмен­тів, посуду, холодильного та іншого обладнання. Необхідний по­стійний- контроль за дотриманням правил технологічної та тепло­вої обробки та термінів реалізації готових страв, особливо виготов­лених із субпродуктів, фаршу, яєць і яйцепродуктів, у тому числі холодцю, котлет, ліверних та кров’яних м’ясорослинних ковбас, са­латів, тортів та ін.

Важливе місце в профілактиці сальмонельозу відводиться об­стеженню харчовиків і прирівнюваних до них контингентів на но- сійство сальмонел при влаштуванні на роботу та несподівані про­філактичні чи за епідпоказаинями обстеження тих, хто вже пра­цює, підвищення їх кваліфікації і гігієничних знань на заняттях з технічного навчання та санітарного мінімуму.

Епідеміологічний нагляд за сальмонельозом має базуватися на безперервному спостереженні за зміною епідемічної ситуації, яке включає такі заходи: 1) оперативний щотижневий аналіз захво­рюваності за всіма групами прикмет (час, територія, контингент, осередков.ість, джерело збудника, чинники передачі та ін.); 2) са­нітарно-бактеріологічні дослідження об’єктів навколишнього се­редовища (стічні води м’ясокомбінатів, птахофабрик, води відкри­тих водойм, змиви на об’єктах ризику та_ ін.); 3) спостереження за етіологічною структурою та біологічними властивостями саль­монел, ізольованих від людей, тварин та об’єктів навколишнього середовища (вірулентність, резистентність до лікарських препара­тів, дезинфектантів та ін.); 4) спостереження за динамікою змін деяких* показників гуморального імунітету у людей і тварин.

Важливу роль у системі епідеміологічного нагляду за сальмо­нельозом відіграє спостереження за так званим санітарно-епіде­міологічним фоном місцевості. При цьому певне значення мають відомості про кількість м’яса, птиці, риби, яєць та продуктів^* них, які надходять до міста чи селища. Є сенс налагодити спостережен-

ня за планом забою худоби та птиці на підприємствах, які поста­чають м’ясопродукти у міста та селища, з’ясувати причини збіль­шення забою худоби і порівняти ці дані з динамікою захворюва­ності.

Спільно з ветеринарною службою слід налагодити контроль за умовами утримання худоби та птиці у господарствах, гігієнічним станом боєнь, технологією забою, якістю кормів. При контролі за заводами, які виробляють м’ясокісткову муку, в аспекті епідеміо­логічного нагляду за сальмонельозом мають значення відомості про бактеріологічні дослідження кормів та навколишнього середо­вища.

Слід зауважити, що численні питання щодо санітарно-епідеміо­логічного нагляду за зоонозним сальмонельозом потребують чіт­ких погоджених планових дій різних служб та відомств, об’єдна­них зусиль медичних та ветеринарних працівників, координації епі­деміологічних та лабораторних досліджень під егідою регіональних центрів та ВООЗ.