Брюшной тиф и паратифы.

Первые эпидемиологические наблюдения, свидетельствующие о возможности распространения брюшного тифа водным путем, относятся к середине прошлого ве­ка, а к концу века распространение этого заболевания через воду считалось уже ос­новным путем передачи инфекции.

H.Brandis, M.Walden (1962) анализировавшие заболеваемость брюшным ти­фом в округе Гильдесгайм /ФРГ/, где за период 1946-1960 гг.

тифа в Самаре является водный путь. По данным И.З.Мухутдинова (1965) третья часть групповых заболеваний брюшным тифом в Татарии имела водный характер, причем значительная часть водных вспышек была связана с употреблением поды из открытых водоемов. О большой роли водного пути передачи брюшного тифа в Уз­бекистане пишут И.К. Мусаев и М.З.Невский (1965). По материалам Н.Л. Машари- нова (1964) в этой же республике в микрорайонах, где население пользовалось во­дой колодцев и каналов, заболеваемость брюшным тифом и паратифами была в 2,7­3,7 раз выше, заболеваемости населения обеспеченного водопроводной водой.

П.И. Яровой (1985), изучивший заболеваемость брюшным тифом в 4 городах Молдовы, пришел к выводу, что заболеваемость, прежде всего, зависит от обеспе­ченности централизованным водоснабжением (коэффициент регрессии - 0,87), обеспеченности канализацией (коэффициент регрессии - 0,85), количества подавае­мой на бытовые нужды воды (коэффициент регрессии - 0,55), количества воды на 1 жителя (коэффициент регрессии - 0,41).

Наконец, в Душанбе по данным 14-летних наблюдений (1953-1967) пути пере­дачи брюшного тифа были такими: водный путь передачи (главным образом воды открытых водоемов) - 57,8%, пищевой 1,7%, контактно-бытовой - 10,2%; не уста­новлено - 36,3%.

По мнению Ю.П.Солодовникова (1965) о роли водного пути передачи брюш­ного тифа на той или иной территории в известной степени можно судить по соот­ношению брюшного тифа и паратифов. При этом исходят из предпосылки, что в от­личие от брюшного тифа, при паратифах роль водной передачи незначительна. Упо­рядочение водоснабжения в первую очередь приводит к снижению заболеваемости брюшным тифом. В странах с хорошо поставленным водоснабжением /Великобритания, Дания, Бельгия, Нидерланды/ в сумме тифопаратифозных заболе­ваний преобладают паратифы, в странах с более низким уровнем водоснабжения /Югославия, Греция, Италия, Польша/ картина обратная - высокое суммарное число тифопаратифозных заболеваний с резким преобладанием брюшного тифа над пара­тифами.

О сохраняемости возбудителя брюшного тифа в воде имеются, в общем, довольно противоречивые данные, что объясняется многочисленностью факторов, влияющих на сохраняемость микробов в воде. Так, по Е.Со11е1, R.Johton, 2.Б.Еу аnd Ch.Croft (1973)обычно брюшнотифозная палочка сохраняется в воде 3-10 дней, но иногда срок ее выживания удлиняется до 40 дней. По мнению А.В.Пшеничного /1936/ в во­доемах в естественных условиях палочка Эберта-Гафки преимущественно находит­ся в иле, где может даже размножаться. Способность ила адсорбировать бактерии доказана экспериментальным путем. К.Меуег (1957) указывает на присутствие в грунтовой воде особого субстрата, неблагоприятно действующего на возбудителей

брюшного тифа и паратифа В. Этот субстрат переносит кипячение и обработку в ав­токлаве, не адсорбируется гидратом окиси кальция и углекислым кальцием, но свя­зывается хлопьями гидрата окиси железа и осаждением железа раствором натронной щелочи.

Дозы хлора 0,4-0,5 мг/л губительно действуют на возбудителя брюшного тифа в во­де /В.В.Сергеев, 1965/. В не хлорированной воде в присутствии кишечной палочки и энтерококка, возбудитель брюшного тифа сохраняется 2-3 недели. Наконец по О.П.Гараниной в сульфатно - натриево-магниевой минеральной воде с минерализа­цией 5,2 и 2,2 г/л, рН 7,2 и 8,0 после автоклавирования возбудитель выживал 45 су­ток. В водопроводной воде этот микроорганизм сохранялся более 145 суток и даже размножался.

Мы привели сводку нескольких экспериментальных работ по изучению выжи­ваемости возбудителя брюшного тифа в воде, показывающую всю противоречи­вость приводимых в литературе данных. В общем, следует исходить из того поло­жения, что в не хлорированной воде возбудитель брюшного тифа может сохранять­ся порядка нескольких недель. Размножение брюшнотифозной палочки в воде сле­дует считать исключительным явлением.

При брюшном тифе известны самые разнообразные формы водных эпидемий и вспышек. В конце XIX - начале ХХ веков особое внимание привлекли крупные во­допроводные эпидемии, связанные с заражением воды в головных сооружениях во­допроводов или магистральных ветвей таких водопроводов. Число потребителей за­раженной воды исчислялось тысячами, десятками, а иногда и сотнями тысяч чело­век в связи с чем число заболевших определялось многими сотнями и тысячами. Самой крупной водной эпидемией брюшного тифа считается эпидемия в Барселоне в 1914 г, давшая заболеваемость 305 на 10000. Число заболевших превысило 18000 человек.

Широко известна водопроводная эпидемия брюшного тифа в Ганновере в 1926 г. Зараженным оказался один из трех водопроводов города. Эпидемии брюш­ного тифа предшествовал взрыв острых кишечных заболеваний невыясненной этио­логии, давший 30-40 тысяч больных.

В последние десятилетия такие крупные эпидемии брюшного тифа встречают­ся крайне редко, но все же не исключены, примерами чему может быть эпидемия в

Мексике в 1972 г. /A.G.Cortes et al., 1974/, когда было зарегистрировано до 15000 за­болеваний.

К водным эпидемиям прошлого следует отнести и хронические водные эпи­демии брюшного тифа, существовавшие в прошлом веке во многих городах, снаб­жавшихся водой из открытых водоемов. Мы уже приводили данные, относящиеся к такой эпидемии в Львове, сведения о которой по архивным данным восстановлены А.Я.Уховым (1961, 1963). В середине прошлого века смертность от брюшного тифа в городе составляла 250-90 на 100 тыс. населения. На фоне хронической эпидемии возникли и острые водные эпидемии. Заболеваемость имела характерную для хро­нических водных эпидемий зимне-весеннюю сезонность. Автор показал, как под влиянием различных мероприятий по улучшению водоснабжения постепенно сни­жалась и смертность от этой инфекции, пока в 1959 г. не дошла до показателя менее 9 на 100 000. Г.АКерчикер (1927), анализировавший заболеваемость в некоторых городах Верхней Волги /Тверь, Кимры/ в 1919-1926 гг., приходит к заключению о существовании здесь хронической водной эпидемии, связанной с водой, интенсивно загрязнявшейся в то время, сточными водами, что сопровождалось очень плохими санитарными показателями воды.

Аналогичные данные приводят А.Н.Мариев и К.Г.Гурбанов (1957), R.Candela, F.Pannelli (1968).

Издавна известны эпидемии /вспышки/ брюшного тифа, связанные с зараже­нием подземных водоисточников. В 1889 г. в Париже возникла эпидемия, связанная с заражением подземного водоисточника в зоне его питания за счет сточных вод од­ного селения, где были больные брюшным тифом. Аналогичные вспышки возникли в г. Падерборне /Германия/ в 1894 г. в ряде городов США в 20-х годах, в одном мо­настыре в Австрии /1924/, где заражения происходили от воды родника. В настоя­щее время такие вспышки описываются редко.

Для современного периода наиболее характерны сравнительно ограниченные эпидемические вспышки по большей части связанные с нарушением водопроводной сети, часто с заражением отдельных водоразборных колонок.

Подробное описание одной из таких вспышек приводит В.Г. Микаэлян /1948/. В начале января 194б г. в детском доме среди детей и персонала возникло много 1851заболеваний гастроэнтеритами. Затем появились заболевания брюшным ти­фом: с 13 января по 7 февраля заболело 117 человек, причем из 233 детей призре­ваемых в этих учреждениях заболело 105 /45,1%/. Больше всего заболевших - 66 че­ловек, было в период с 15 до 20 января. По мнению автора, причиной вспышки было

заражение воды во время ремонта сети, который проводили в декабре. Для отыска­ния мест закупорки труб - они были вскрыты на отрезке сети, который проходил на территории двора, где были брюшнотифозные реконвалесценты, причем нечистоты из семьи, где были реконвалесценты, выливались прямо во двор. После окончания ремонта вода была органолептически изменена.

Вспышки брюшного тифа, связанные с заражением отдельных участков водо­проводной сети, иногда колонок, описываются многими авторами: С.Н.Черкинский (1942) - проникновение талых вод в подземный резервуар водопроводной сети; Э.Б.Гурвич и В.М.Ройхель (1957);Н.Р.Дядичевым и Н.Н.Лапиным (1961) - зараже­ние воды, водоразборных колонок при засасывании в них зараженной воды, попав­шей в смотровой колодец; Ю.Б.Бабаевым и Р.Г.Сеидовым (1958)^.Віє^є1єгet al. (1965), В.Fгеуtag (1966) - заражение участков сети при просачивании в них загряз­нений во время низкого давления в сети. Эти вспышки обычно имеют локальный характер с ограниченным числом больных, но в некоторых случаях число заболев­ших может быть и значительным. Например, во время одной вспышки описанной В.Fгеуtаg (1966) - заболело 1050 человек.

Изредка описываются вспышки связанные с подключением технического во­допровода к питьевому /С.Н.Черкинский, 1942/. Часто встречаемым вариантом вспышек брюшного тифа в современный период являются заражения связанные с открытыми водоемами, вода из которых используется для питья или непосредствен­но, или при поступлении ее без очистки в систему водоснабжения. Такие вспышки описываются В.А.Краминским и Т.А.Нейгерцог (1948), БЛ. Кальманович (1948), ММ.Gonzalez(1957), R.Bегnагd (1965), В.Fгеуtаg (1966).

В.А.Краминский с соавт. (1948) описывает заболевания среди военнослужа­щих, которые во время боевых действий вынуждены были пользоваться для питья водой из загрязненного пруда. При вспышке, возникшей в Толедо /Испания/ заболе­ло за 2 месяца 174 человека. Фактором заражения были вода озера Торкон /М.М.Gonzalez, 1957/. Несколько небольших вспышек, связанных с использованием воды открытых водоемов в ФРГ, приводятся В.Freytag (1966).

Наконец, при брюшном тифе до сих пор, почти исключительно в сельской ме­стности, описываются колодезные вспышки.

Две вспышки такого рода наблюдались П.Н. Журиным (1944) в Чувашии. Не­сколько колодезных вспышек в ФРГ описаны W. Steuet and K. Schramm (1964),B.Freytag (1966). Во время вспышки, о которой упоминают W.Stuet and K.Schramm произошло заражение воды колодца, водой которого пользовалась заго­родная гостиница. В трех метрах от этого колодца проходили отводные сооружения установки для биологической очистки стоков. В одном из домов, стоки которого поступали в упомянутую установку, проживала хроническая носительница брюш­ного тифа. Просачивание стоков из очистных сооружений в колодец доказано про­бой с красителем. Возникшие заболевания поразили посетителей гостиницы.

Ю.П.Солодовников 119636 19651 в своих обзорах упоминает о довольно круп­ных колодезных вспышках брюшного тифа в США и Шотландии.

Во многих работах авторы, анализирующие распространение брюшного тифа водным путем, объединяют эту инфекцию с паратифами А и В, не указывая на спе­

цифику паратифозных инфекций. Работ, которые бы были посвящены особенно­стям распространения паратифов - немного, и особенно это относится к паратифу А.

Б.А.Крылов (1973), изучавший распространение тифопаратифозпых инфекций в Саратове, пришел к выводу, что в распространении паратифа А, водный фактор иг­рает не меньшее значение, чем при брюшном тифе. По его материалам на водный фактор приходится 69.9% заражений паратифом в г. Саратове, Большое значение водному пути передачи паратифа А, а также паратифа В в Самаре придают А.М. Левитов и А.И.Толкачев /1962/. Водные эпидемии /вспышки/ паратифа А опи­сываются не часто. Одна из них описана V.Bardos (1967). В данном случае люди за­ражались от реки воды, куда попадали сточные воды психбольницы, где были больные паратифом А. Всего заболело 37 человек.

Выживаемость возбудителя паратифа А, как показал Б.А.Крылов /1973/ такая же, как у возбудителя брюшного тифа, но как установлено А.Н.Палепенко /1962/ S.paratyphi А довольно устойчива к хлору - большинство штаммов выдерживает концентрацию активного хлора 3 мг/л в течение часа. Резистентен этот микроорга­низм и к остаточному хлору /0.05-0.4 мг/л/. Возможно, что эта особенность возбуди­теля заболевания облегчает водное распространение паратифа А.

В отличие от паратифа А, распространение паратифа В водным путем встречается реже, нем аналогичное распространение брюшного тифа. Об этом говорят в частно­сти данные Б.А.Крылова /1973/, согласно которым в Саратове в 1960-1972 гг. вод­ные заражен при пара - тифе В имели место лишь в 40.0% случаев заболеваний /при брюшном тифе эта величина составляла 785%/. По данным А.М.Зарицкого и Ю.М.Фельдман /1975/ из 20 вспышек паратифа В лишь одна имела водный харак­тер, а остальные были алиментарными. В округе Гильдесгайм /ФРГ/ заражения че­рез воду отмечены в 38.6% заболеваний паратифом В против 69.9% при брюшном тифе /H.Brandis и M.Walden1962/.

Ограниченность роли водного фактора в распространении паратифа В объясняет­ся отнюдь не плохой выживаемостью S.paratyphi в воде. По Б.А.Крылову /1973/ она не ниже, чем выживаемость в воде возбудителей брюшного тифа и паратифа А. По данным О.П.Гараниной /1976/ в сильно минерализованной воде озера Учум S.paratyphi В могла даже размножаться. Рядом исследователей этот микроб выде­лялся из пресных и морских вод в естественных условиях /R.Grunneit, B.Nielson /1969/. Причину относительно незначительной роли воды в распространении пара­тифа В следует искать в очень большой «патогенной дозе» возбудителя паратифа В по сравнению с брюшным тифом и паратифом А. Поскольку в воде накопление воз­будителя, как правило, не происходит, или происходит в меньшей степени чем в пищевых продуктах, то заболевание людей при употреблении воды зараженной S.paratyphi В могут не возникать - далеко не всегда в воде имеются «патогенные» дозы возбудителя.

Вместе с тем возможность распространения паратифа В через воду не подлежит сомнению. Описан ряд вспышек этого заболевания водного характера. Так ГА.Керчикер /1923/ связывает вспышки паратифа В в ряде деревень расположен­ных на Волге ниже Твери с водным фактором. В.Freytag /1966/ описывает заболева­ние паратифом В в одном селе в Боварии после того, как из-за недостатка воды в

водопроводе в него была пущена вода из пруда. Заболело 168 человек. В другом се­ле оказалась зараженной вода шахтного колодца после того, как в грунтовый поток попали воды уличного водостока. Заболело паратифом В 190 человек. О водной эпидемической вспышке паратифа В в Румынии /187 заболевших/ сообщает М. Grumazescu с соавт. /1969/. J.Albrecht, W.Rottmann /1971/ наблюдали заболевание паратифом В мальчика упавшего в водосточный канал, вода которого была зараже­на хроническим носителем.

Большое значение водному фактору в распространении паратифов в Узбекистане придают И.К.Мусабаев и М.В.Невский /1965/.