АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ)

Цель аналитических эпидемиологических исследований в здравоохране­нии (на основе «наличного знания») состоит в оценке гипотез об условиях (факторах риска), порождающих выявленные описательно-оценочными мето­дами проблемы, и определении направлений профилактики в соответствии не только с территориями, группами и временем риска, но и факторами риска.

Таблица 9. Результаты использования двух вариантов аналитических эпидемиологических методов исследования по оценке гипотезы о значении курения в развитии рака легкого

нения отдельных заболеваний, а также обоснование и проверку новых направ­лений профилактики.

Гипотезы (научные и практические) формулируются на основе не только данных дескриптивной эпидемиологии, но и в процессе теоретических и кли­нических исследований. Характер гипотез определяется уровнем знаний и ин­теллектуальным климатом времени. Не всегда представляется возможным четко разграничить этапы формулирования и проверки гипотез.

Выделяют два основных аналитических эпидемиологических метода ис­следования: 1) исследование типа «случай —контроль» и 2) когортное иссле­дование. В табл. 9 приведены результаты использования этих двух вариантов аналитических эпидемиологических методов исследования по оценке гипотезы о значении курения в развитии рака легкого.

Исследование «случай—контроль». Исследование этого типа основывается на сопоставлении информации о подверженности действию изучаемого факто­ра больных и небольных данной болезнью. По материалам табл. 9 66% больных раком легкого по данным опроса курили сигареты. Среди кон­трольных лиц, т. е. больных без рака легкого, курящих было 44%. Разница статистически значима. Это свидетельствует о том, что ее нельзя объяснить вариациями выборки. Однако нельзя и утверждать, что выявленная неслучай­ная связь является причинно-следственной связью. Это одно из возможных объяснений. В действительности же может иметь значение и какая-то другая особенность, свойственная курящим и некурящим (возраст, профессия, гено­тип и пр.). Достоверность исследования зависит от подбора групп сравнения, равноценности их по всем признакам, кроме изучаемого.

Когортное исследование. В эпидемиологических исследованиях когорта — группа лиц с эпидемиологическим признаком. В когортном исследовании определяют интенсивные показатели заболеваемости в когортах, подвер­женных и не подверженных воздействию фактора риска. По материалам табл. 9 за период наблюдения в 44 мес за лицами в возрасте 50 — 69 лет было установлено, что показатель смертности от рака легкого (на 100000) составил среди курящих 127,2, среди некурящих 12,8. При оценке статистической значи­мости выявляется, что разница в интенсивных показателях свидетельствует о неслучайности различий. Однако и при этом варианте исследования тре­буется доказательство равных условий для сравнения групп по всем призна­кам, кроме оцениваемого (в данном случае курения).

В эпидемиологической диагностике когортные исследования на основе собранных данных об имевшей место заболеваемости называют ретроспек­тивным эпидемиологическим анализом. Исследование с оценкой заболеваемо-

Таблица 10. Варианты формирования групп наблюдения при когортных эпидемиологических исследованиях

сти в динамике проводится в ходе оперативного эпидемиологического анали­за. Одно и то же эпидемиологическое исследование, например изучение эпидемии, может содержать элементы когортного исследования и исследова­ния типа «случай — контроль».

Непосредственный риск — это разность показателей заболеваемости у лиц, подверженных и не подверженных действию фактора риска. В примере, приве­денном в табл. 9, непосредственный риск заболеть раком легкого в случае ку­рения составляет 127,2—12,8 = 114,4 на 100000 курящих в возрасте 50 — 59 лет. Относительный риск — это отношение показателей заболеваемости в группе лиц, подвергающихся фактору риска, к показателям у лиц, не подвергающих­ся влиянию этого фактора. В рассмотренном примере он составляет:

т. е. риск заболевания раком легкого среди курящих в 10 раз выше, чем среди некурящих.

Эпидемиологическим признаком когорты может быть год рождения. Пример такого когортного исследования приведен на рис. 71.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ)

Эксперимент в отличие от наблюдения предполагает искусственное вос­произведение явления (его частей) или искусственное вмешательство в есте­ственный ход процесса. Под экспериментом в эпидемиологии понимается ис­кусственное вмешательство в процесс путем устранения гипотетически подозреваемых факторов, вызывающих болезни. В естественных условиях са­ма жизнь определяет, кто подвергается воздействию фактора, а кто нет. Зада­ча исследователя состоит в том, чтобы увидеть различие по признаку воздей-

Таблица 11. Варианты экспериментальных исследований в эпидемиологии

ствия и сравнить результат. При экспериментальных исследованиях исследо­ватель определяет, кто подвергается воздействию фактора, а кто нет.

Различные варианты экспериментальных исследований в эпидемиологии приведены в табл. 11.

Контролируемый эксперимент. Гипотетические предположения о причин­но-следственном характере связи, устанавливаемые в аналитических эпиде­миологических исследованиях, доказываются в контролируемом эксперимен­те. В этом случае формируются группы, одна из которых подвергается

Таблица 12. Соотношение эксперимента и наблюдения в неконтролируемом эксперименте

Рис..5. Показатели заболеваемости ОРЗ по данным госпитализации среди рекрутов ВМФ США, привитых живой аденовирусной вакциной, в сопоставлении со среднемноголетними данными заболеваемости в допрививочный период.

воздействию профилактического (лечебного) препарата или получает рекомен­дации (например, не курить) в расчете на нейтрализацию выявленного фактора риска, а другая, равноценная по всем признакам группа, этому воздействию не подвергается. Затем учитывается заболеваемость в той и другой группе. В зависимости от характера оцениваемого фактора риска используется инди­видуальная или кустовая выборка.

Итогом контролируемого эпидемиологического эксперимента является не только доказательство гипотезы о факторе риска, но и количественная оценка профилактического действия профилактического средства (мероприятия), т. е. его потенциальной эффективности.

Неконтролируемый эксперимент. Под неконтролируемым экспериментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в естественный ход возникновения и распространения заболеваний за счет профилактической дея­тельности органов здравоохранения. Научная ценность неконтролируемого эксперимента ограничена, поскольку в ходе профилактики не предусматри­ваются контрольные группы. В связи с этим для получения обоснованных вы­водов неконтролируемые эксперименты (текущую профилактику) необходимо сочетать с наблюдательными когортными эпидемиологическими исследова­ниями (табл. 12).

Доказанный результат снижения заболеваемости или предупреждения за­болеваний характеризует фактическую эффективность мероприятия. В неконт­ролируемом эксперименте в сочетании с когортным эпидемиологическим на­блюдением оценивается и потенциальная его эффективность, если она не была

ранее определена в контролируемом эпидемиологическом опыте. При этом, как показано в табл. 12, применяются два основных подхода к оценке ре­зультатов: 1) анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости в разных местах (коллективах), различающихся по применению (неприменению) или по качеству проведения мероприятия; 2) анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости в одном и том же месте (коллективе) в разные периоды вре­мени, различающиеся применением (неприменением) или качеством проведе­ния мероприятия. Результаты оценки по второму варианту приведены на рис. 5. Данные рисунка показывают снижение заболеваемости острыми респира­торными инфекциями. При расчете заболеваемости только аденовирусной ин­фекцией показатель эффективности будет выше.

«Естественный эксперимент». Различного рода события, сопровождаю­щиеся массовой заболеваемостью или ее прекращением, могут явиться при целенаправленном их анализе основой для построения новых научных гипо­тез. Примером могут служить выводы о связи между облучением и лейкемией на основе приводившихся в предыдущей главе данных, собранных после атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки.

«Физическое» моделирование эпидемического процесса. При изучении ин­фекционной заболеваемости исследователи время от времени находили пути искусственного воспроизведения явлений, имитирующих эпидемический про­цесс в естественных условиях. Этот вариант эксперимента в эпидемиологии называют физическим моделированием в отличие от математического моде­лирования.

Так, распространение возбудителей кишечных инфекций изучают, вводя в организм человека кишечную палочку М-17 или бактериофаг. Проводи­лись опыты замещения не только возбудителя, но и восприимчивого орга­низма (при туберкулезе).

Экспериментальная эпизоотология. В течение длительного времени к экс­периментальной эпидемиологии относили «опыты в мышиных городках». Суть их состоит в том, что экспериментатор изучает развитие эпизоотическо­го процесса, комбинируя по своему усмотрению соотношение зараженных и незараженных животных, а также условия их взаимодействия. Тем самым представляется возможность проследить судьбу возбудителя при пассаже че­рез восприимчивые и иммунные организмы, понять’условия сохранения воз­будителя в межэпизоотический период или выявить другие важные для пони­мания взаимоотношений популяций паразита и хозяина факты. Перенос их на эпидемический процесс всегда требует осторожности.