Заключение

Распространенность бесплодного брака в России по разным данным колеблется в пределах 8-17% [45, 99]. В связи с нарушениями различных уровней регуляции репродуктивной системы, в среднем, около 5 % популяции не могут зачать и родить ребенка [1].

За период своего существования методики ВРТ зарекомендовали себя как эффективные при лечении различных форм бесплодия. Благодаря достижениям медицины, микроскопии, фармации, молекулярно-генетической диагностики совершенствуются методы ВРТ и протоколы стимуляции для достижения положительных результатов в группах больных с различными особенностями, в том числе и с генетическими.

Проведенный нами анализ демографических показателей свидетельствует об увеличение среднего возраста матери при рождении ребенка, о смещении рождаемости, в целом, на более поздний репродуктивный возраст. Согласно проведенному нами исследованию, максимально увеличился коэффициент рождаемости в группе 30-34 года, значительно - среди женщин возрастной группы 40-44 года (в 1,6 раз). В то же время, в России у на 1 женщину детородного возраста приходится 1,3 ребенка, в то время, как для простого замещения показатель суммарной рождаемости должен быть выше 2,2. Следует отметить, что многие женщины в возрасте 35 лет и старше сталкиваются с проблемами при рождении детей [79, 80]. Кроме того изменение полового состава населения характеризуется уменьшением доли мужского и ростом доли женского населения. Эти и многие другие изменения демографических показателей определяют рост потребности в программах ВРТ.

день, Россия входит в первую десятку стран по числу выполняемых лечебных циклов ВРТ [105, 106]. Увеличение числа выполняемых циклов наряду с ростом доли детей, рожденных в результате применения ВРТ, отражает востребованность данного вида специализированной помощи в лечении бесплодия.

Медико-физиологические особенности женского организма в старшем репродуктивном возрасте определяют принцип выбора протокола, целью которого является получение большого количества фолликулов и ооцитов хорошего качества, но с возрастом вероятность такого исхода уменьшается. Преждевременное истощение или обусловленное возрастом истощение фолликулярного резерва, соматическая патология и оперативные вмешательства на матке в анамнезе существенным образом влияют на репродуктивный потенциал. При анализе структуры женского бесплодия можно отметить, что на первом месте как причина бесплодия имеет место трубно-перитонеальный фактор, на втором – эндокринная патология, практически у каждой пятой пары точная причина бесплодия не определена.

По нашим данным, средний возраст диагностики бесплодия среди женщин составил 32,4±4,8 лет, у большинства мужчин возраст обращения к методам ВРТ составил 36,7±7,2 лет. Более половины всех пациенток с бесплодием имели в анамнезе вмешательства на матке, а гинекологические заболевания диагностированы у 92,4% женщин. У четверти супружеских пар с нарушением реализации репродуктивной функции имеет место сочетание мужского и женского факторов бесплодия. Кроме того, среди пациентов с патологией репродуктивной системы значительно чаще, чем в популяции отмечаются генетические изменения [11, 85, 76, 121].

Прямая корреляционная связь для всех типов бесплодия выявлена между заболеванием и следующими переменными: возраст, число абортов, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоз, поликистозные яичники, истощение яичников, наличие абортов в анамнезе, наличие ИППП, доход семьи.

Бесплодие оказывает существенное влияние на отношения в семье, социальное функционирование пациентов [12, 2, 115, 116], и согласно полученным нами данным, только у трети женщин не изменился характер социального функционирования после диагностики бесплодия.

Качество медицинской помощи также определяется подготовкой и квалификацией кадров, преемственностью во взаимодействии врачей различных специальностей и звеньев здравоохранения. Недостаточная осведомленность врачей амбулаторного звена в вопросах бесплодного брака и возможностях лечения данной патологии определяет несвоевременность диагностики патологии, взаимодействия с учреждениями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь, неоправданно длительное наблюдение в условиях поликлиники.

При изучении осведомленности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, которые первыми встречаются с бесплодной парой, нами была выявлена их низкая информированность в вопросах бесплодного брака. Оказалось, что подавляющее большинство урологов амбулаторного звена не знают нормативных показателей спермограммы по ВОЗ от 2010 года, в то время как данная методика является основополагающей в диагностике нарушений репродуктивной функции у мужчин.

Среди акушеров-гинекологов одна треть опрошенных специалистов не представляет, насколько актуальна проблема бесплодного брака. Лишь 35% врачей ориентированы в том, что представляют собой различные методики ВРТ. Так нами установлено, что 45% опрошенных акушеров-гинекологов перечислили все возможные осложнения вспомогательных репродуктивных технологий, к которым многие авторы [21, 44] относят гиперстимуляцию яичников, многоплодную беременность, кровотечения и внематочную

беременность. Низкую осведомленность по части организационно - методических, правовых и клинических вопросов лечения бесплодия продемонстрировали 45% респондентов.

Именно такая ситуация определяет тот факт, что только 35,2% женщин были направлены за получением специализированной помощи врачами женской консультации, в то время как остальные пациентки фактически

«самотеком» попадают на этап оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Что является примером нарушения этапности оказания медицинской помощи пациентам с бесплодием.

Благодаря молекулярно-генетическим методам более детально возможно изучить причины нарушения репродуктивной функции, которые могут быть обусловлены генетическими нарушениями. Это особенно актуально в связи с тем, что у многих пациентов с нарушением репродуктивной функции имеется генетическая патология [76]. Супружеские пары с изменениями в кариотипе составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности и рождения детей с врожденной патологией, в связи с чем они нуждаются в проведении медико-генетического консультирования и, по показаниям, ПГД перед программами ВРТ, так как это надежный метод выявления анеуплоидии у эмбрионов [89, 117, 122]. Представленные данные литературных источников полностью нашли подтверждение в ходе проведенного нами исследования.

При изучении особенностей программ ВРТ у пациентов с генетическими отклонениями было установлено, что у 83,4% мужчин с наличием генетической патологии имеют место различные изменения в спермограмме, чаще тератоастенозооспермия. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение генетического обследования с целью выявления наиболее часто встречаемых мутаций мужчинам из супружеских пар с нарушением репродуктивной функции.

По данным некоторых исследователей, нет никаких отличий в числе полученных ооцитов у пациенток с бесплодием и наличием генетической патологии [110, 101], в то время как по другим данным, у пациенток с

нарушением репродуктивной функции и генетическими изменениями отмечается более плохой ответ на стимуляцию и меньшее число получаемых ооцитов [111]. Нами у пациенток с наличием генетической патологии никаких отличий в числе полученных ооцитов и эмбрионов на 3 день развития по сравнению с таковыми у здоровых женщин получено не было. Отметим, что в группе, где носителем транслокации является мужчина, более часто наступала беременность, заканчивающаяся родами, что связано с качеством и генетическим статусом эмбриона. Таким образом, проведение ПГД позволит повысить шанс на рождение ребенка при тяжелых формах бесплодия.

Разнообразные диагностические возможности доступны пациентам, в то время как вопрос рационального подхода к оказанию высокоспециализированной помощи с целью повышения ее качества – это тот вопрос, который стоит перед организаторами здравоохранения.

Отсутствие единой карты пациента, проходящего лечение по программе ВРТ, не позволяет оптимизировать выбор протокола при смене лечебного учреждения, поскольку получить четкую информацию о проводимом ранее лечении у пациента не всегда представляется возможным, в связи с чем зачастую пациенту проводят лечении с использованием тех же методик, что и до обращения в то или иное лечебное учреждение, когда, например, более рациональным явилось бы исключение у супружеской пары генетической патологии. Создание базы данных по пациентам с бесплодием и реестра центров ВРТ – это возможность оптимизировать помощь бесплодным парам и рационально распределять пациентов по центрам ВРТ при работе в программе ОМС в зависимости от показаний к проведению лечения с применением тех или иных методик.

Таким образом, внедрение в практику преимплантационной диагностики, медико-генетического консультирования пар с бесплодием, комплексный

подход к лечению патологии при налаженном взаимодействии на различных этапах оказания помощи, а также активное вовлечение пациента в лечебный процесс определяют качество лечения и исход программ ВРТ [113, 114].

Что касается алгоритма ведения пациентов с бесплодием, то он выглядит следующим образом: пациентка обращается в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности, в период до 6 месяцев проводится полное обследование пары с целью выявления причины бесплодия. Бесплодие, не поддающееся лечению в течение 9 - 12 месяцев с момента установления диагноза, является показанием для направления супружеской пары на этап оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в отделения ВРТ (рис.

Рисунок № 44. Алгоритм взаимодействия медицинских учреждений при лечении бесплодия

При подготовке к ВРТ на уровне первичной специализированной медико-санитарной помощи с целью выявления противопоказаний к данному методу лечения проводится обследование пары согласно приказу № 107 н. На

этом этапе женщинам с отягощенным акушерским анамнезом и имеющим в семейном анамнезе случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, а также пациенткам с первичной аменореей, показана консультация врача-генетика и кариотипирование. Аналогичным образом, мужчин, у которых имеет место тяжелая тератоастенозооспермия, целесообразно консультировать у генетика для исключения генетического генеза бесплодия.

Затем, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» пациенты направляются на лечение с применением высокотехнологичной медицинской помощи с помощью ВРТ.

При двух неудачных попыток ЭКО целесообразно проконсультировать супружескую пару у генетика для исключения генетического генеза бесплодия, а также рассмотреть возможность преимплантационной диагностики эмбриона у таких пар и супружеских пар позднего репродуктивного возраста, что позволит улучшить исход программ ВРТ. Поскольку у пациентов с нарушением репродуктивной функции чаще встречаются изменения в кариотипе, то при прохождении этих пар лечения бесплодия с помощью методик ВРТ, целесообразно проводить ПГД с целью профилактики рождения потомства с генетической патологией.