Возможные пути оптимизации лаборатории ВРТ

В связи с демографической ситуацией, наблюдаемой в РФ, проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной, к решению

которой требуется комплексный подход (рис.

Рисyнок № 41. Пути решения проблем комплексного подхода к проблеме бесплодия

Приказ № 107н МЗ РФ включает с себя положения, регулирующее вопросы организации деятельности лаборатории ВРТ. С учетом проводимых манипуляций разработана структура лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий, штат сотрудников. Перечень рекомендуемых кабинетов приведен в таблице 16.

Нами проведено непосредственное наблюдение за работой врачей лаборатории ВРТ, а также проведено интервью 20 сотрудников лаборатории со стажем работы более 10 лет (экспертов), чтобы узнать их мнение относительно того, что с практической точки зрения более рационально использовать в работе. Анкета с вопросами интервью приведена в приложении 4. Практическая деятельность лаборатории ВРТ определяет некоторые отступления от рекомендуемых нормативов.

Таблица № 16

Рекомендуемая структура Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий

регистратура;

кабинеты врачей-акушеров-гинекологов;

кабинет врача-уролога ; ввести консультативный прием

кабинет ультразвуковой диагностики; УЗИ - аппарат в каждый смотровой кабинет

смотровой кабинет ;

малая операционная (манипуляционная); процедурный кабинет;

эмбриологическая комната; помещение для сдачи спермы;

клинико-диагностическая лаборатория ;

дневной стационар ; включить в обязательные подразделения

стерилизационная ;

помещение криохранилища ; включить в обязательные подразделения

помещение ожидания для пациентов; ординаторская;

помещение для хранения инвентаря; склад расходных материалов.

+ консультация генетика при лаборатории ВРТ

Вопрос о включении в структуру решается руководителем Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий. Согласно приказу № 107 н.

1). Согласно данным интервью экспертов, консультацию генетика и ПГД врачи-репродуктологи рекомендуют парам позднего репродуктивного возраста, когда риск генетической патологии у плода значительно повышается. Одним из современных направлений в практике использования ВРТ для профилактики рождения потомства с генетическими и врожденными заболеваниями стала преимплантационная генетическая диагностика, поскольку при использовании данной методики проводится исследование клеток эмбриона до его переноса в полость матки [113, 114]. Кроме того применение медико-генетического консультирования, ПГД позволяет предотвратить передачу накопленных в организме родителей мутаций потомству, снизить перинатальную смертность и заболеваемость, связанные с

наследственной патологией, которая занимает в структуре заболеваемости новорожденных 2-3 место [98].

2). В РФ репродуктолог не включен в перечень специальностей, и, соответственно, не разработана единая образовательная программа для врачей, занимающихся проблемой бесплодия. На сегодняшний день, репродуктологом может стать акушер-гинеколог, эндокринолог или врач ультразвуковой диагностики. Учитывая специфику работы с пациентами с бесплодием, врач должен знать а) основы эндокринологии для проведения стимуляции овуляции и циклов ЭКО на заместительной гормональной терапии; б) владеть ультразвуковой диагностикой, поскольку в каждой программе проводится фолликулометрия, оценка состояния эндометрия, ультразвуковая диагностика беременности; в) иметь хирургический опыт, поскольку пункция яичников – это операция, при которой врач входит в брюшную полость, чреватая различными осложнениями (кровотечением, повреждением соседних органов и т.д.) г) уметь вести беременность после ВРТ, особенно на ранних сроках, грамотно назначая и отменяя препараты гормональной поддержки.

3). На практике, в лабораториях ВРТ в штате работает меньшее число сотрудников, чем регламентируется приказом, и высок процент внутреннего совместительства среднего медицинского персонала. Медицинская сестра является помощником врача, выполняя больше функций, чем обычно на нее возлагается, что требует дополнительной подготовки. Таким образом, существует необходимость в дополнительном обучении среднего медицинского персонала, работающего в лаборатории ВРТ.

Что же касается структурного состава лаборатории ВРТ, то в большинстве центров происходит объединение кабинета врача гинеколога со смотровым кабинетом и кабинетом ультразвуковой диагностики, которые согласно приказу являются дополнительными кабинетами. На приеме репродуктолога проводится беседа с супружеской парой с целью выяснения анамнеза бесплодия, УЗИ исследование, гинекологический осмотр и, при необходимости, забор биологических материалов для исследования. Все 100% врачей репродуктологов ответили, что необходимым является обучение репродуктолога УЗ – диагностике, особенно когда, согласно изменениям в законодательстве, для проведения УЗИ требуется первичная специализация по ультразвуковой диагностике. 4). Таким образом, целесообразно рассмотреть вопрос обучения врачей методам ультразвуковой диагностики и поместить аппарат УЗИ непосредственно в смотровом кабинете.

Дневной стационар - необходимая структура лаборатории ВРТ, поскольку после пункции фолликулов пациентка должна находиться под наблюдением врача, чтобы своевременно проводить профилактику осложнений и диагностировать их в случае возникновения таковых.

гемостатических препаратов при повышенном риске кровотечений, а также инфузионной терапии при риске синдрома гиперстимуляции.

Криохранилище целесообразно располагать при лаборатории ВРТ, поскольку при криоконсервации эмбрионов и половых клеток в центре при первой же необходимости в программе можно разморозить как эмбрионы, так и гаметы. При вынесении криохранилища за территорию центра ВРТ возникает необходимость транспортировки криоматериалов, что невозможно без переносного дьюара, в противном случае качество замороженных клеток и эмбрионов снижается, что влияет на исход программы. В центрах ВРТ, где проводилось интервью сотрудников, имеется криохранилище, которое используется для криоконсервации эмбрионов и половых клеток. Все опрошенные врачи эмбриологи и репродуктологи рекомендуют создавать криохранилище при лаборатории ВРТ. 6). В связи с этим, более целесообразно криохранилище ввести в структурное подразделение лаборатории.

Во многих программах ВРТ требуется специальная подготовка спермы, что делает необходимым создание комнаты сдачи спермы при лаборатории ЭКО. К трудностям, с которыми врачи лаборатории сталкиваются при работе с мужчинами, заключаются в том, что многие пациенты неохотно приходят на прием, испытывают стеснение и раздражение при посещении лаборатории, сдаче спермы.

Возможно вынесение вспомогательных кабинетов, таких как стерилизационная и материальная комнаты, клинико-диагностическая лаборатория за пределы лаборатории ВРТ, а также переход на одноразовые инструменты.

8). На вопросы: «Какие рекомендации по расположению кабинетов лаборатории вы можете дать?» и «Что вы предпринимаете, чтобы уменьшить потери биологического материала?», - 50% репродуктологов ответили, что, по возможности эмбриологическую лабораторию и операционную размещают рядом друг с другом, чтобы иметь контакт с эмбриологом при проведении пункции и сразу оценивать количество и качество полученных яйцеклеток, что позволяет прогнозировать вероятность получения эмбрионов хорошего качества. Чтобы уменьшить потерю материала при передаче катетера и его встряхивании, при переносе стараются не передавать катетер из рук в руки. Передавать катетер при переносе эмбриона в полость матки через передаточное окно нецелесообразно, поскольку возникает человеческий фактор, катетер часто роняется, следовательно, теряются эмбрионы и шансы на долгожданную беременность.

Если, в среднем, по статистике опытный эмбриолог и репродуктолог могут при переносе потерять до 30% эмбрионов в результате передачи катетера из рук в руки и его встряхивания, то при работе молодых специалистов этот процент может стать существенно больше. Чем короче путь эмбриона из инкубатора в полость матки, тем больше шансов на благоприятный исход. 9). На практике удобно непосредственно в манипуляционной создать дополнительное рабочее место эмбриолога, где бы проходила подготовка к переносу эмбриона. В таком случае эмбриолог передает катетер непосредственно врачу, который осуществляет перенос эмбриона в полость матки, минуя передачу катетера через третьи руки, что снижает вероятность падения катетера с эмбрионом.

Что же касается генетической лаборатории и эмбриологии, то в зависимости от методов, применяемых для генетической диагностики, возможны различные варианты расположения этих кабинетов. 10). На вопрос

«Что следует учесть при внедрении генетической лаборатории в отделение ВРТ?» все врачи генетики сообщили, что необходимо консультироваться с эмбриологом, так как для эмбриологии требуется создание определенной

вентиляции и поддержание определенного газового состава. При применении систему FISH для генетических исследований генетическая лаборатория должна быть вынесена из эмбриологии и чистой зоны, поскольку материалы для генетического исследования обрабатываются уксусной кислотой, которая губительно влияет на эмбрионы. Так же следует отметить, что к оборудованию и мебели для эмбриологической лаборатории предъявляются определенные требования, в частности, мебель не должна выделять токсических веществ.

Учитывая практический опыт врачей лаборатории ВРТ и анализ работы как коммерческих, так и государственных центров, нами предложена схема расположения кабинетов врачей-специалистов и вспомогательных кабинетов лаборатории ВРТ на типовой территории (рис. 42).

Рисунок № 42. Примерная схема расположения кабинетов

Принимая во внимание вышесказанное, необходимо отметить комплексность проблемы бесплодия, для успешного решения которой требуется взаимодействие врачей различных специальностей и звеньев оказания медицинской помощи, обеспечение правовой поддержки, соблюдение стандартов и оптимизация методик лечения с учетом патологии (рис. 43).

Таким образом, для улучшения организации медицинской помощи парам с нарушением репродуктивной функции необходимо проводить мероприятия,

направленные не только на улучшение диагностики и лечения, но и стремиться к снижению различных потерь с учетом более совершенной планировки расположения кабинетов для соблюдения стандартов при сохранении индивидуального подхода.

Рисунок № 43. Комплексный характер оптимизации организации медицинской помощи.

Таким образом, целесообразно:

1) Проводить консультации генетика при лаборатории ВРТ.

2) Разработать единую программу подготовки врачей - репродуктологов и медицинских сестер отделения ВРТ с учетом специфики работы.

3) Рассматривать аппарат УЗИ в качестве одного из основных инструментов, используемых в смотровом кабинете, а не в качестве дополнительного оснащения.

4) Ввести стационар одного дня в список обязательных кабинетов лаборатории ВРТ.

5) Расположить комнату сдачи спермы таким образом, чтобы у пациента не было моментов психологических переживаний.

6) Целесообразно криохранилище ввести в структурное подразделение лаборатории.

7) Предложить поместить эмбриологическую лабораторию посередине между операционной (где происходит пункция фолликулов) и манипуляционной (где осуществляется эмбриотрансфер), а также создать дополнительное рабочее место эмбриолога в манипуляционной с целью снижения влияния человеческого фактора на исход программы.

8) Расположить генетическую лабораторию, в случае применения метода FISH, в отдалении от эмбриологической лаборатории, поскольку уксусная кислота губительно влияет на эмбрионы.