Возможности ВРТ в историческом плане

Вспомогательные репродуктивные технологии – технология лечения бесплодия, при которой отдельные или все этапы оплодотворения и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного

материнства) [21].

Технология ЭКО впервые была выполнена W. Heape в 90-х годах XIX века, когда в эксперименте на животных перенос эмбриона от одной самки кролика в полость матки другой завершился рождением потомства. В 1959 году в опыте на кроликах М.С. Chang доказал эффективность оплодотворения in vitro. R. Edwards и P. Steptoe первыми добились наступления беременности в программе ЭКО у женщины. В 1967 году Edwards R. и Gardner R. в эксперименте на животных была предпринята попытка определить пол эмбрионов, что явилось предпосылкой формирования такой технологии, как преимплантационная генетическая диагностика. В 1978 году родился первый в мире ребенок в результате применения ВРТ, в России – в 1986 году [22]. Разработка технологии ИКСИ в 90-х годах XX века позволила добиться высокой частоты наступления беременности при мужском бесплодии [23], что было невозможно при использовании ранее существовавших методик [24]. В 1971 была расшифрована структура гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а в 1985 году - осуществлен химический синтез человеческого фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Данные открытия определили перспективы развития методов ВРТ и позволили им приобрести масштабное применение в клинической практике.

Стандартная программа ЭКО включает в себя пять этапов: а) стимуляцию суперовуляции; б) пункцию яичников трансвагинальным (лапароскопическим) доступом; в) оплодотворение ооцитов спермой; г) выращивание эмбрионов; д) перенос эмбрионов в полость матки. К основным методам наблюдения в динамике за стимуляцией овуляции и

состоянием эндометрия относится ультразвуковой метод исследования. Когда диаметр фолликула достигает 17 мм и более с целью завершения созревания фолликулов пациентке вводится хорионический гонадотропин (ХГ) в дозе 5000-10000 ME, затем производится пункция. Учитывая высокий риск наступления многоплодной беременности, заболеваемости и смертности у недоношенных детей и невынашивания беременности, женщине рекомендуется переносить не более 2 эмбрионов [25]. Для подтверждения беременности через 12 -14 дней после переноса эмбрионов сдается кровь для определения уровня хорионического гонадотропина. Подтверждение факта беременности по УЗИ проводится не ранее 21 дня после переноса эмбриона.

При определенных условиях ЭКО возможно в естественном менструальном цикле. ИКСИ предполагает введение одного сперматозоида в цитоплазму ооцита, и применяется при тяжелых формах мужского бесплодия, отсутствии оплодотворения in vitro, неудачных попытках ЭКО в анамнезе и, по показаниям, при получении небольшого числа ооцитов [21]. Криоконсервация сегодня применяется для сохранения половых клеток перед проведением лечения по поводу злокачественных новообразований [4], для длительного хранения полученных эмбрионов и использования их в криопротоколах.

Использование донорских ооцитов показано при отсутствии яйцеклеток в результате естественной менопаузы, при преждевременном истощении яичников и уменьшении овариального резерва вследствие оперативного лечения [5, 26], и при некоторых генетических заболеваниях [21]. Донорские сперматозоиды в программах ВРТ используются при неэффективном лечении с применением спермы мужа, при лечении одиноких женщин, а также при азооспермии и наличии наследственных заболеваний у партнера [22, 21].

При суррогатном материнстве женщина вынашивает беременность после процедуры переноса эмбриона, полученного при использовании половых

клеток родителей. Данный метод лечения показан при отсутствии матки, пороках развития, при патологии слизистой матки или внутриматочных синехиях, тяжелой соматической патологии, при которой противопоказано вынашивание беременности.

Искусственная инсеминация применяется при некоторых формах патологии спермы; эякуляторно-сексуальных расстройствах у партнера, а также при шеечном факторе бесплодия. При отсутствии полового партнера одиноким женщинам выполняется инсеминация спермой донора.

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) – метод диагностики в программах вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющий оценить генетическое здоровье эмбриона до переноса в полость матки. Как было показано в исследовании зарубежных авторов, морфологические характеристики эмбрионов не являются достоверными критериями хорошего генетического статуса эмбриона, так до 36%

«хороших» эмбрионов несут в себе генетические нарушения [27, 28]. Социальная значимость профилактики наследственных и врожденных заболеваний у плода определяет существенную значимость ПГД.

ПГД показана пациентам с носительством хромосомной патологии, моногенных заболеваний (муковисцидоз, миодистрофия Дюшена), а также при повышенном риске рождения детей с аномалиями, т.е. женщинам позднего репродуктивного возраста, при тяжелом нарушении сперматогенеза у партнера, при невынашивании беременности и неудачных попытках ЭКО, а также в случае рождения в анамнезе у пары ребенка с наследственной и врожденной патологией [14, 124]. ПГД также проводится при наличии резус- сенсибилизации у женщины с целью рождения ребенка с определенной генетической характеристикой, т.е. с резус – отрицательной кровью. В случае позднего репродуктивного возраста родителей проводят генетическую диагностику хромосом, при патологии которых часто встречаются врожденные заболевания (13, 15, 21, 16-18 пары и половые хромосомы).

случаях, когда сперматозоиды для оплодотворения были получены из гонад хирургическим методом и у пациенток с пузырным заносом в анамнезе. Также в гаметах пациентов с особенностями кариотипа возможно появление новых нетипичных мутаций, которые не включены в стандартное генетическое исследование, следовательно, существует необходимость более широкого обследования эмбрионов [14].

В большинстве медицинских центров для ПГД используются молекулярно-цитогенетический (FISH) и молекулярный методы исследования эмбрионов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [120]. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки, ограничения к применению. Так для диагностики числовых и структурных хромосомных нарушений применяется метод FISH (флуоресцентная гибридизация in situ), для диагностики моногенных заболеваний - метод ПЦР. В основе метода FISH лежит гибридизация участков хромосом с мечеными зондами, видимыми при флуоресценции. Метод применяют для диагностики пола эмбриона, при наличии хромосомных изменений у пары, изменений кариотипа у возрастных пациентов. Применение данного метода возможно при ограниченном количестве исследуемого материала и результат может быть получен в короткие сроки [29].

С помощью ПЦР - диагностики возможно выявление заболеваний, в основе которых лежат мутации генов как с доминантным, так и с рецессивным типом наследования, и резус-диагностика эмбриона [30, 31, 32].

Еще одним современным методом генетического исследования является метод сравнительной геномной гибридизации, или CGH. Суть метода состоит в том, что на чипе происходит конкурентная концентрация исследуемого и контрольного геномного образца. Дальнейшая оценка интенсивности свечения флуорохромов позволяет сделать выводы о количестве копий хромосомного материала. Метод не требует длительной подготовки материала и выполняется довольно быстро.

В зависимости от вероятности того или иного генетического заболевания у потомства и анамнестических данных пары выбирается биологический материал для исследования. В качестве биоматериала при проведении ПГД используются как ядра бластомеров, так и полярные тельца.

В связи с интенсивным изучением возможностей методов генетического анализа список генетических заболеваний, диагностика которых возможна при ПГД, растет.

Кроме того, учитывая тот факт, что генетические нарушения (транслокации, патология половых хромосом, генные мутации) у пациентов с бесплодием встречаются чаще, чем у здоровых людей, все чаще проводится генетическое консультирование пар с нарушением репродуктивной функции.