Возможности ВРТ у пациентов с нарушением репродуктивной функции и с особенностями в генотипе
Согласно данным некоторых исследователей [78, 83, 97], хромосомная патология встречается значительно чаще у пациентов с нарушенной фертильностью, чем в популяции. Кроме того, при вступлении таких пар в программы ВРТ их необходимо информировать о том, что риск рождения ребенка с хромосомной патологией, а также невынашивания и неразвивающейся беременности у них выше, чем у пациентов с бесплодием при отсутствии генетической патологии.
В ходе исследования изучались изменения в генотипе у супружеских пар с нарушением репродуктивной функции, результаты стимуляции овуляции, количество и качество эмбрионов, спермограмма и исходы программ. С этой целью всем пациентам, обратившимся к программам ВРТ, было произведено исследование кариотипа с целью выявления генетической патологии [123].
Нами был проведен ретроспективный анализ историй 150 супружеских пар с бесплодием, которые нуждались в лечении с помощью ВРТ. Среди данных пар были те, в которых бесплодие было связано с мужским или сочетанием мужского и женского фактора. Тем не менее, в исследование было включено 80 супружеских пар, чьи амбулаторные карты содержали наиболее полную информацию. Из них у 35 супружеских пар имела место генетическая патология, у остальных 45 супружеских пар - патологии выявлено не было. В связи с поставленной целью нами была отобрана группа супружеских пар с наличием изменений в генотипе.
Всем парам проводилось обследование согласно стандартам, лечение в программе ЭКО/ИКСИ. С помощью цитогенетического метода исследования было проведено исследование кариотипов супружеских пар.
Средний возраст пациентки с генетической патологией составил 32,9±4,6 лет, причем минимальный возраст составил 23 года, максимальный – 42 года. Отметим, что женщины в возрасте до 30 лет включительно составили 28,6%; из них у половины диагностировано первичное бесплодие. Более двух третей женщин относились к среднему и старшему репродуктивному возрасту, из них у 36% мело место первичное бесплодие.
Средний возраст супруга составил 37,8±8,5 лет, и возраст варьировал от 24 до 62 лет.При анализе структуры бесплодия следует отметить, что среди данных супружеских пар первичное бесплодие диагностировали у 40±8,3%, в то время как вторичное бесплодие встречалось в 60±8,3% случаев. Высокий процент первичного бесплодия в анализируемой группе свидетельствует о том, что генетическая патология существенным образом нарушает реализацию репродуктивной функции супружеской пары.
Следует отметить, что среди супружеских пар со вторичным бесплодием в 98±4,6% случаев отмечен осложненный акушерско-гинекологический или семейный анамнез. Так из пар со вторичным бесплодием в анамнезе у пациенток наблюдались неразвивающиеся беременности (33,3%), как самопроизвольные выкидыши, так и неразвивающиеся беременности (14,3%), медицинские аборты с последующими неудачными попытками ЭКО (14,3%), аборты на разных сроках (19%), а также рождение детей с врожденной и генетической патологией (9,5%). Среди всех пар со вторичным бесплодием в другом браке были дети у 9,5% пар. Случаи рождения в семье детей с врожденной и генетической патологией, младенческой смертности отмечены еще в 9,6% случаев. Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования кариотипа у пациентов со вторичным бесплодием с неразвивающимися беременностями в анамнезе, а также о необходимости проведения ПГД в программах ВРТ с целью снижения риска рождения детей с генетической патологией и улучшения исходов программ ВРТ.
Согласно полученным данным, 34,3% всех пациенток ранее прибегали к ВРТ с целью лечения бесплодия, причем из них в 83,3% случаев проводилось
лечение с помощью ЭКО/ИКСИ, число попыток варьировало от 1 до 5. В большинстве случаев беременность не прогрессировала по различным причинам. Кроме того, тщательное изучение семейного анамнеза позволяет своевременно выделять группы риска по генетической патологии и рекомендовать им консультацию генетика как один из этапов к подготовке к программам ВРТ. Из всех обратившихся пар с генетическими нарушениями наследственность не отягощена только у 34,3±8,0% пар.
В остальных случаях в семье у родственников имело место рождение детей с патологией, антенатальная гибель плода, самопроизвольные выкидыши, носительство транслокаций и других мутаций или бесплодие и невынашивание беременности.Нами пациенты были разделены на группы в зависимости от того, кто в паре являлся носителем хромосомных перестроек: в 1 группу было включено 17 пар, где у женщины были выявлены генетические нарушения, во 2 группу -
18 пар, супруги которых являлись носителями хромосомных перестроек. В группу сравнения вошли 45 пар без генетических отклонений. Среди пациентов с транслокациями имелись как носители реципрокных, так и робертсоновских транслокаций (таблица № 11). Среди женщин с генетическими особенностями носителями робертсоновских транслокаций имело место в 29,4% случаев, среди мужчин – в 38,9% случаев.
Тип генетической патологии супругов
Таблица № 11
| Число пациентов с данным типом патологии | |
| У женщин | |
| 46XХ,t (4;21)(q28;q22) | 1 |
| 46XХ,t (6;9)(q21;q33) | 1 |
| 45XХ,der (13;14)(q10;q10) | 3 |
| 45XХ,der (14;21)(q10;q10) | 2 |
| 45XХ,t (13;14)(q10;q10) | 2 |
| 46XХ,t (3;10)(р13;р13) | 1 |
| 46XХ,t (4;20)(р10;р10) | 1 |
| 46XХ,t (2;17)(р21,р13) | 1 |
| 46,ХХ,inv(10)(p12q11) | 1 |
| 46,ХХ(19)/45,Х(4)/47,ХХХ(2) | 1 |
| 46XХ,t (1;19)(р10;q10) | 1 |
| 45,Х{7}/46,ХХ{83} | 1 |
| 45XХ,t (14;15)(q10;q10) | 1 |
| У мужчин | |
| 46XY,t (1;15)(q21;q15) | 1 |
| 46XУ,t (2;5)(р23;q22) | 1 |
| 46XУ,t (2;11)( p16;q22) | 1 |
| 46XУ,t (3;21)(р21;q11,2) | 1 |
| 45XУ,t (15;22)(q10;q10) | 1 |
| 45XУ,der (13;14)(q10;q10) | 6 |
| 45XУ,t (13;14)(q10;q10) | 1 |
| 45XУ,t (13;15)(q10;q10) | 1 |
| 46XУ,t (5;8)( q13 q22) | 1 |
| 46,XY[80%]/47,XY+21[20%] | 1 |
| 46,ХУ,inv(2)(p12q11.2) | 1 |
| 47,ХУУ трисомия | 1 |
| 45XУ,der (14;21)(q10;q10) | 1 |
Поскольку некоторым парам было проведено более одного цикла стимуляции суперовуляции, общее число проведенных циклов составило 54. Одной из супружеских пар проведено 4 цикла стимуляции суперовуляции, в то время как среднее число попыток ЭКО/ИКСИ составило 1,5.
В 68,5% случаев супружеской паре проведена одна попытка ЭКО/ИКСИ.Стимуляция овуляции осуществлялась по стандартной методике. На долю коротких протоколов пришлось 42,6% всех проведенных протоколов у пациентов с наличием транслокаций, в то время как на долю длинных протоколов пришлись остальные 57,4% стимуляции.
Всем 100% пар для достижения максимального процента оплодотворения in vitro проведена программа ИКСИ, при которой в цитоплазму ооцита с помощью микроманипуляционной техники вводился один сперматозоид. В соответствии со стандартной методикой качество эмбрионов оценивалось по морфологическим характеристикам на третий день их развития.
Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. 35 пациентов были поделены на группы: 1-ая группа
– пары, где носителями транслокация явились женщины, 2 –ая группа - где патология отмечалась у мужчин. С целью уточнения распределения данных по возрасту пациентов в исследуемых группах применялся тест Колмогорова- Смирнова, и установлено, что данные не имеют нормального распределения. При сравнении первой и второй группы и группы сравнения у пациенток и пациентов не было выявлено различий в возрасте (таб. 12, таб. 13), а также у женщин в наличии гинекологической патологии. В группах 1 и 2 средний возраст пациенток составил соответственно 33,1±4,5 и 32,8±4,8 (р=0,7).
Таблица № 12 Данные возрастных характеристик женщин, включенных в исследование
| Показатель | Группа сравнения I генетические нарушения у жены (n=17) | Группа сравнения II генетические нарушения у мужа (n=18) | Группа сравнения III пациенты без генетических нарушений (n=45) |
| Среднее значение | 33,1 | 32,8 | 32,2 |
| Стандартное отклонение | 4,5 | 4,9 | 4,8 |
| Минимум | 27 | 23 | 20 |
| Максимум | 42 | 43 | 46 |
| Медиана | 33 | 32,5 | 31 |
Таблица № 13 Данные возрастных характеристик мужчин, включенных в исследование
| Показатель | Группа сравнения I генетические нарушения у жены (n=17) | Группа сравнения II генетические нарушения у мужа (n=18) | Группа сравнения III пациенты без генетических нарушений (n=45) |
| Среднее значение | 41,1 | 36,8 | 36,7 |
| Стандартное отклонение | 9,8 | 6,5 | 7,2 |
| Минимум | 29 | 26 | 21 |
| Максимум | 62 | 50 | 59 |
| Медиана | 39 | 36 | 35 |
Вторичное бесплодие встречалось чаще в группе, где носителем транслокаций являлись женщины (таблица № 14), в то время как в группе, где носителем транслокации являлся супруг, первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой.
Таблица № 14 Данные о типе бесплодия женщин в исследуемых группах