Изучение информированности врачей женских консультаций о вспомогательных репродуктивных технологиях

Социологическая часть исследования по изучению информированности врачей женских консультаций и поликлиник о вопросах диагностики и методах лечения бесплодия направлена на выявление роли первичного медицинского звена в помощи пациентам с бесплодием.

В организации медицинской помощи бесплодным парам большая роль отводится первичному звену здравоохранения, поскольку именно данная категория врачей находится в постоянном контакте со значительным процентом населения, имеющем те или иные проблемы со здоровьем, и именно на этом этапе определяется объем обследования и тактика ведения больных, определяется их потребность в лечении на этапе оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для выявления возможности повысить качество оказания помощи возникает необходимость анализа работы врачей-специалистов, занимающихся репродуктивным здоровьем и вопросами планирования семьи.

С целью изучения информированности врачей акушеров-гинекологов, работающих в поликлиниках и женских консультациях, о вспомогательных репродуктивных технологиях нами была разработана карта - опросник и проведено анкетирование. В карту входили вопросы, ответы на которые помогли нам изучить мнение респондентов и их отношение к бесплодию,

критериях его диагностики, длительности лечения, а также к вспомогательным репродуктивным технологиям, в частности к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). В анкетировании приняли участие 100 врачей акушеров-гинекологов с различным стажем работы. Согласно штатным нормативам на 1 врача-гинеколога женской консультации приходится 2200 женщин [108].

Согласно полученным данным, 50% врачей - гинекологов амбулаторной практики часто сталкиваются с пациентками, страдающими бесплодием, 45% нечасто видят таких больных, и лишь 5% врачей редко встречаются с данной патологией (рис.

60 50 45

40

20 5

0

часто нечасто редко

Рисунок № 34. Частота ответов акушеров-гинекологов амбулаторного звена на вопрос «как часто вам встречаются пациенты с бесплодием» (на 100 опрошенных)

На вопрос анкеты о распространенности бесплодного брака в РФ были получены следующие ответы: максимальное число врачей (40%), считают, что распространенность бесплодного брака в России составляет от 16 до 20%, еще 35% врачей считают, что бесплодные пары встречаются в РФ в 11- 15% случаев. Таким образом, 75% врачей женских консультаций имеют представление о значимости проблемы бесплодия в РФ, так как по данным различных исследователей частота бесплодного брака в нашей стране колеблется от 11 до 17% [45]. Только 5% врачей полагают, что бесплодных пар в России всего лишь 1-5% (рис. 35).

40

35

40 25

30

20

10

0

распространенность бесплодного брака 16-20%

11-15% 1-10%

Рисунок № 35. Частота ответов врачей амбулаторного звена на вопрос о том, какова распространенность бесплодного брака в России (на 100 опрошенных)

Критерием диагностики бесплодия в течение длительного времени считалось отсутствие наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без средств контрацепции [41]. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию с бесплодием в нашей стране и в мире в целом, эти критерии были пересмотрены, что нашло отражение в документах ВОЗ, а также и в приказе МЗ РФ № 107н от 30 августа 2012 года. Согласно современным представлениям, бесплодие – это отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции.

На вопрос анкеты о критериях диагностики бесплодия 70% врачей женских консультаций ответили, что бесплодие – это отсутствие беременности в течение 1 года половой жизни без применения средств контрацепции.15% гинекологов ждут 2 года, прежде чем диагностировать бесплодие, и еще 15% респондентов через 6 месяцев отсутствия беременности говорят о бесплодии (рис.

100 70

50 15

0 15

6 мес

1 год

2 года

Рисунок № 36. Частота ответов врачей акушеров-гинекологов амбулаторного звена на вопрос о том, при отсутствии беременности в течение какого времени диагностируют бесплодие (на 100 опрошенных)

Все 100% опрошенных врачей имеют представление о том, что такое вспомогательные репродуктивные технологии. 30% респондентов к ВРТ относят только экстракорпоральное оплодотворение; 35% - имеют представление обо всех методиках репродуктивных технологий, в том числе и о суррогатном материнстве; остальные (35%) - считают, что к ВРТ относится ЭКО и инсеминация спермой мужа.

Согласно вышеуказанному приказу, который регулирует вопросы организации и оказания медицинской помощи с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий на территории Российской Федерации, а также противопоказания и ограничения к их применению, мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, а также одинокая женщина имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство [21]. На вопрос анкеты, кто имеет право на применение ВРТ, 30% врачей ответили, что к вспомогательным репродуктивным технологиям могут обратиться супруги, состоящие в браке. 15% респондентов полагают, что прибегать к ВРТ могут как женщины и мужчины, состоящие в браке, так и одинокие женщины. Более половины врачей (55%), знают, что мужчина и женщина, как состоящие, так и не

состоящие в браке, а также одинокая женщина имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов, б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным или лапароскопическим доступом, в) инсеминация ооцитов подготовленной спермой мужа (партнера); г) культивирование эмбрионов; д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Согласно вышеуказанному приказу, суррогатное материнство относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий, об этом знают 80% акушеров-гинекологов поликлиник, 15% врачей думают иначе, 5% врачей затруднились с ответом на этот вопрос.

На вопрос анкеты о том, что такое метод ИКСИ, 55% врачей женских консультаций дали правильный ответ, объяснив, в чем состоит суть метода, и расшифровали аббревиатуру ИКСИ как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов.

К осложнениям вспомогательных репродуктивных технологий можно отнести гиперстимуляцию яичников, многоплодную беременность, кровотечения и внематочную беременность [21, 44]. Синдром гиперстимуляции яичников - одно из осложнений экстракорпорального оплодотворения, которое представляет собой ятрогенное состояние, возникающее в ответ на введение гормональных препаратов, необходимых для стимуляции яичников. Многоплодная беременность всегда относилась к патологическому акушерству, и сегодня наступление многоплодной беременности после ЭКО рассматривают как осложнение, и число переносимых в полость матки эмбрионов регулируется приказом. Что касается кровотечений, то они возможны при пункции фолликулов и

повреждении сосудов, а также при ранних самопроизвольных абортах. Поэтому респондентам был задан вопрос, что относится к осложнениям при ВРТ. 45% опрошенных врачей правильно назвали все четыре осложнения вспомогательных репродуктивных технологий (рис. 37), еще 25% врачей не отнесли к осложнениям кровотечение. Еще 10% не указали ни кровотечение, ни внематочную беременность, 15% врачей считают многоплодную беременность нормой ЭКО, а не осложнением.

45

50

40

30

20

10

0

перечислили все осложнения

25

не указали кровотечение

10

не указали кровотечение и внематочную беременность

15

не указали многоплодие

Рисунок № 37.

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ. По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия. На вопрос, является ли ВИЧ-инфекция противопоказанием к ВРТ, 55% гинекологов ответили, что наличие ВИЧ-инфекции у пациента не является ограничением к вспомогательным репродуктивным технологиям, остальные респонденты имеют противоположное мнение.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3 - 6 месяцев. Если после установления причины

бесплодия проведенное лечение признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9 - 12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока, и многие репродуктологии [45] рекомендуют направлять за специализированной помощью таких пациенток, если беременность не наступает в течение 6 месяцев.

На вопрос анкеты о том, как долго следует обследовать бесплодную пару в условиях поликлиники, 15% опрошенных врачей ответили, что для установления причины бесплодия обследование должно продолжаться менее 3 месяцев, 45% - в течение 3-6 месяцев, еще 40% - до года (рис. 38).

50 45

15 40

0

3 мес

3-6 мес

до 1 года

Рисунок № 38. Частота ответов врачей на вопрос: «Какова длительность обследования пациенток для диагностики причины бесплодия?» (на 100 опрошенных)

Более глубокие знания о ВРТ позволяют выявить показания к проведению стандартной процедуры экстракорпорального оплодотворения. К ним относятся а) бесплодие не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9 - 12 месяцев с момента установления диагноза; б) заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

на вопрос анкеты ответили 30% опрошенных врачей. Еще 20% респондентов при ответе на вопрос ориентировались на ранее использовавшийся критерий диагностики бесплодия – отсутствие беременности в течение 2 лет и посчитали, что бесплодие, не поддающееся лечению в течение 12-24 месяцев с момента установления диагноза и заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО – это показания к базовой процедуре ЭКО. 25% акушеров-гинекологов выбрали только один из четырех предложенных вариантов ответов. Кроме того, 25% врачей отнесли наличие генетических заболеваний к показаниям к стандартной процедуре ЭКО, что связано с тем, что врачи женских консультаций не имеют четкого представления о том, что в базовой программе не проводится преимплантационная генетическая диагностика и специальный отбор сперматозоидов.

В соответствии с вышеупомянутым приказом ограничениями к применению программы ЭКО являются: а) снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови); б) состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства; в) наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин. В связи с этим в анкету нами был включен вопрос об ограничениях к стандартной процедуре ЭКО. По мнению 75% опрошенных врачей, заболевания, сцепленные с полом, являются ограничением к ЭКО, 45% респондентов полагают, что сниженный овариальный резерв – тоже ограничение. 80% всех врачей относят сопутствующую патологию к ограничению к применению программы ЭКО.

Коррекция бесплодия путем стимуляции овуляции и терапии мужского фактора бесплодия проводится в поликлинических условиях в течение 9 - 12 месяцев. В случае отсутствия беременности по истечении указанного срока, пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Считается, что

женщины старше 35 лет должны направляться на лечение с использованием ВРТ раньше, в среднем, через 6 месяцев отсутствия беременности. Согласно проведенному опросу, 80% гинекологов поликлиник полагают, что длительность наблюдения пациентов в условиях консультации стандартна для всех пациенток до определенного возраста. Еще 20% считают, что на продолжительность наблюдения влияет наличие беременности в анамнезе у пациентки.

Отметим, что 3,2% женщин получили информацию о том, что такое методы ВРТ от врачей гинекологов первичного звена здравоохранения, что свидетельствует о том, что данная категория врачей не является основным источником информации по вопросу лечения бесплодия у пациентов.

Проведенное анкетирование среди специалистов акушеров-гинекологов, которые первыми сталкиваются с бесплодной парой, выявило недостаток знания правовых аспектов, приказов МЗ и порядков оказания медицинской помощи при данной патологии. Таким образом, результаты анкетирования свидетельствуют о необходимости повышения знаний врачей акушеров- гинекологов о ВРТ.