Глава 3. Изучение динамики основных демографических показателей в РФ и Москве

Состояние репродуктивного здоровья населения — это наиболее существенный фактор, оказывающий влияние на социально- демографическое развитие страны. В советский период наблюдалось снижение показателей рождаемости, которое продолжалось и на протяжении 1990х годов, в результате чего рождаемость в России оказалась ниже порога, необходимого для простого воспроизводства населения.

147

146

145

144

143

142

146,6

146

145,3

144,6

143,8

143,1

142,5

142,1 142 141,9

142,4

143

142,5

141

140

139

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рисунок № 1. Среднегодовая численность населения РФ

Так называемый, европейский тип рождаемости, при котором в семье имеется один ребенок, а общая рождаемость сохраняется на низком уровне, и стираются разницы в показателях между городом и селом, сегодня стал

характерным для России. Помимо уменьшения числа детей в семье данный тип рождаемости характеризуется и более поздней реализацией репродуктивной функции. По статистике, за последние годы суммарный показатель рождаемости составил 1,58 на 2011г. и 1,69 на 2012г., что существенно ниже желаемого уровня, необходимого для воспроизводства населения. На рисунке 1 отражена динамика среднегодовой численности населения в России, характеризующаяся постепенным снижением показателя до 2009 года, после чего наметился рост увеличения численности населения. В то же время, при изучении численности населения Москвы отмечается ее рост.

12000

11500

11552 11613

11000

10500

10000

9933

10114

10387 10391 10407

10270

10425 10443 10470 10509 10563

9500

9000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рисунок № 1.2 Динамика численности населения Москвы с 2000 по 2012 гг. (в тыс. человек)

Численность населения Москвы за период с 2000 по 2012 год выросла на 1,68 миллиона человек. Анализ возрастной структуры населения Москвы показывает, что в городе высока доля трудоспособного населения и существенно снижена доля населения детского и пенсионного возраста. Такая возрастная структура, в первую очередь, объясняется миграцией

населения, поскольку в течение многих лет низкие показатели рождаемости наблюдались при высоких показателях смертности. Этот факт негативным образом отражался на воспроизводстве населения.

Особенности внутренней миграции населения связаны с тем, что Москва как крупный город привлекает к себе как потенциальный источник работы, образовательных и досуговых возможностей, а также фактор лучших социальных условий для жизни. Сегодня в Москве проживает около 8,2% всего населения страны. Активная миграция началась с 2000 года и продолжается до сих пор, что отражается на численности населения города (рис. 1.2).

20

15,3 15,6 16,2 16,4 16 16,1

15

15,2 14,6 14,6 14,1 14,2

13,5 13,3

10

8,7 9

5

9,7 10,2 10,4 10,2 10,4

11,3

12,1 12,3 12,5 12,6

13,3

0 -2,5 -1,8 -1,7

0

-0,9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

-4,8

-10

родившихся умерших естественный прирост

Рисунок № 2. Родившиеся, умершие, естественный прирост населения на 1000 человек в РФ

Сложившаяся в 1990 г.г.

направленная на защиту материнства и детства. Кроме того, с 2003 года постепенно начала снижаться смертность вследствие повышения качества и доступности медицинской помощи, приоритетного развития социально значимых профессий. Все эти факторы оказали существенное влияние на естественный прирост: так показатель естественной убыли стал постепенно приближаться к нулю (рис. 2). На 2012 г. разница между рождаемостью и смертностью сравнялась с нулем [103].

Аналогичные тенденции изменения демографических показателей наблюдались в Москве. В итоге, в Москве в 2012 году общий коэффициент рождаемости составил 11,3 на 1000 населения, общий коэффициент смертности – 9,9 на 1000 населения, а естественный прирост пересек нулевую отметку и достиг показателя 1,4.

20

15,2 15,6

15

13,2 13,1 12,6 12,3 12,2 11,9 11,8

11,4 11,9

9,7 9,9

10

8,5 8,8 7,9 8,4 8,8 8,9 9

5

9,7 10,3 11

11,6 10,7 11,3

0 -2,2 -1,5 -0,4 -0,3

1 1,4

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

-5 -3,8 -3,4 -3,2

-5,3 -4,7

-10

-6,7 -6,8

родившиеся умершие естественный прирост

Рисунок № 3. Динамика показателей естественного движения населения Москвы с 2000 г. (на 1000 населения)

Особенности рождаемости советского периода определил рост доли населения активного репродуктивного возраста с 2000 года, в том числе и женского населения 20-34 года с 2002 г., тем не менее, рост рождаемости

наблюдался только до 2003 года, после чего рождаемость на 2004-2006 гг. зафиксировалась на уровне около 10,3 на 1000 населения, после чего вновь начался существенный рост.

Москва отражает основные тенденции изменения коэффициента рождаемости, хотя уровень рождаемости здесь ниже, чем в среднем по стране (рис. 4).

1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

1,195 1,223

1,286 1,319 1,34 1,287 1,296

1,406

1,24

1,5 1,542 1,567 1,582

1,414

1,347

1,253 1,251

1,691

1,323

Москва РФ

Рисунок № 4 Динамика суммарного коэффициента рождаемости в г. Москве и России на 1000 человек населения (Демографический ежегодник России).

Суммарный коэффициент рождаемости представляет собой число детей, приходящихся на 1 женщину репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет). Именно этот показатель отражает средний уровень рождаемости за текущий год и является наиболее информативным. Согласно рисунку 4, в РФ на 1 женщину детородного возраста приходится 1,3 ребенка. Этот показатель говорит о том, что в большинстве случаев в семьях есть только один ребенок. Несмотря на постепенный рост рождаемости, как по стране, так и в Москве, для простого замещения населения показатель суммарной рождаемости должен составлять 2,2 на одну женщину репродуктивного возраста.

Многочисленные наблюдения подтвердили, что важнейшую роль в зачатии, вынашивании и рождении ребенка играет возраст матери. Чем старше женщина, тем хуже качество яйцеклеток, меньше шансов на

наступление и вынашивание беременности, выше риск развития генетической патологии у плода, и больше соматических заболеваний у женщины, которые только усугубляют ситуацию. Если ранее средний возраст матери по стране составлял 24,7 года, то сегодня наблюдается ярко выраженная тенденция к его увеличению, в городе он составляет 28,4 года, в селе -26,6 года (рис.

29

28

27

26,5

26,3

26,9

26,7

27,3

27

27

27,5

27,2

27,7

27,4

26,8

28,1 28,1

27,7 27,7

28,4

27,9

26,1

25,9

26

25,8 25,9

26,1

26,3 26,4

26,6 26,6

25,9

26,4

26,7

26,7 26,6 26,6

25 25,3 25,4 25,5

25,6 25,7 25,8

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

РФ городское население Село

Рисунок № 5. Динамика среднего возраста матери при рождении детей в городе, селе и в России в целом (лет)

Но наиболее существенное увеличение среднего возраста матери отмечается в городах, в связи с более активной позицией женщины в современной политической, экономической и социальной жизни. Тем не менее, и в селе имеются аналогичные тенденции. Таким образом, в последнее время женщины все чаще приходят к необходимости реализации детородной функции в более позднем репродуктивном возрасте, причем многие женщины в возрасте 35 лет и старше сталкиваются с проблемами при рождении детей, связанными с отягощенным медицинским анамнезом и естественным угасанием детородной функции.

Обратимся к изменениям возрастных коэффициентов рождаемости. Как видно на рисунке 6, рождаемость у женщин в возрастной группе от 45 лет и старше за весь анализируемый период практически не изменилась. Смещение рождаемости на более поздний репродуктивный возраст отражает рост рождаемости в возрастной группе 40-44 года в 1,6 раза.

120

100

80

93,6 93,1 95,7 95,1 93,4

67,3 70,2

86,8 87,8 89,5 91,2

92,4

86,9

95,9

90,5

99,2 99,8

68,2

106,6

91,3

74,3

60

35,2 38

40

77,9 78,4

41,7 44,1 45,9 45,5 46,6

60

54,1

63,6 67,3

30 31,4

34,9

27,4 27,3 27,4 27,6 28,2 27,5 28,2 28,3 29,3 28,7

20 11,8 12,9 14,7 16 17,6 17,8 18,5

22,7 25,8

27,6

27,0 26,7 27,3

7

2,4 2,4 2,6 2,7 2,9 3 3,1 3,9 4,6 5,2 5,9 6,3

0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Рисунок № 6.

Благодаря профилактическим мероприятиям, предупреждающим раннюю беременность, и активной пропаганде контрацепции в группе женщин от 15 до 19 лет коэффициент рождаемости не увеличивается. В группе 20-24 года, на которую ранее приходилось большинство родов, отмечается снижение рождаемости, хотя в 2010 г имеется существенный скачок показателя, тем не менее, данная возрастная группа остается основой в воспроизводстве населения. Максимально увеличился коэффициент рождаемости в группе 30-34 года (в 2 раза), значительно - среди женщин возрастной группы 25-29 лет (в 1,4 раза). Именно изменения в этих группах говорят о смещении деторождения на более поздний репродуктивный возраст [103]. Аналогичная динамика наблюдается и в странах Европы.

При проведении сравнительного анализа возрастной рождаемости в РФ и Москве видно, что в Москве показатель в 3 раза ниже в группе 15-19 лет и почти в 1,5 раза ниже – в группе 20-24 года. И наоборот, показатель существенно выше в более старших возрастных группах: 40-44 года –в в1,6раза, в группе 45-49 лет – в 2,5 раза (рис. 7). Данное наблюдение подчеркивает актуальность проблемы деторождения в старших возрастных группах.

120

100

80

60

40

20

0

30,3

9,7

90,3 93,7

62,4

98,9

63,8

71,4

27,8

34,1

0,2

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Россия Москва

Рисунок № 7. Сравнение повозрастных коэффициентов рождаемости в России в целом и Москве в 2009 г. (на 1000 женщин соответствующего возраста)

30

29 28

28

27

26 25,2

28,8

26,1

29,5 29,7 29,8 30 29,2

27

26,2

25,6 25,3

24,8

28

26,9

26,1

24,9 24,6

25 24,2

23,6

24

23

22

21

20

22,4

21,4

23,8

20,9 20,9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Россия Москва

Рисунок № 8. Динамика уровней внебрачной рождаемости (% к общему числу родившихся живыми)

Рост уровня внебрачной рождаемости в России наблюдался с 2000 по 2005гг, и в Москве с 2000 по 2002 гг. (рис .8). Затем с 2004-2005 гг. наметилась тенденция к снижению уровня внебрачной рождаемости [103].

По статистике, наибольшее число детей рождается в семьях в течение первого года после заключения брака, тем не менее, незарегистрированный брак никоем образом не рассматривается как причина, из-за которой необходимо отложить рождение ребенка. Среди пациентов, обращающихся в центры ВРТ, дольно высок процент пар, не зарегистрировавших свои отношения, что подчеркивает осознанность и взвешенность решения рождения ребенка вне брака. Склонность к малому числу детей в семье объясняется не только желанием удовлетворить материальные и культурные стремления, но и увеличением среднего возраста матери при рождении. Образовательный уровень родителей существенным образом отражается на реализации репродуктивной функции и количестве детей в семье.

80,0

78,0

76,0

74,0

78,0 77,6 77,5 77,3

77,1 76,9 76,8 76,8 76,8 76,8 76,8 76,9 76,9

72,0

70,0

68,0

66,0

68,3

67,6 67,5 67,0

66,7 66,3 66,0 66,0 65,9 66,1 66,1 66,1 66,3

64,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Мужчины Женщины

Рисунок № 9. Динамика численности мужчин и женщин в РФ (млн. человек)

Изменение полового состава населения характеризуется уменьшением доли мужского и ростом доли женского населения. Согласно рисунку 9,

численность женского населения в 1,2 раза превышает численность мужчин. Кроме того, гендерные особенности такие, как низкая обращаемость за медицинской помощью, злоупотребление алкоголем и табаком, занятость на более тяжелом производстве, определяют более высокую смертность и инвалидность мужского населения. В связи с этим, все большее число женщин не находят себе полового партнера и при достижении среднего и позднего репродуктивного возраста обращаются к методам ВРТ таким, как инсеминация и ЭКО с донорством спермы, для реализации репродуктивной функции.

Для каждого федерального округа в РФ характерны свои особенности по распространенности бесплодия. Как видно из таблицы 6, наиболее высокие цифры больных бесплодием отмечаются в Приволжском, Центральном и Сибирском федеральных округах, а наиболее низкая – в Южном и Дальневосточном округах. При этом необходимо отметить, что более 60% населения России сосредоточено в Центральном, Приволжском и Южном федеральных округах (таблица 7).

Таблица № 7. Зарегистрировано больных в возрасте 18 лет и старше с диагнозом бесплодие по федеральным округам РФ в 2011 году (Статистический сборник Росстат

«Женщины и мужчины России 2012» стр. 61-63)

Согласно рисунку 10, на котором представлена динамика распространенности женского бесплодия по обращаемости на 100000 женского населения от 18 лет и старше, отмечается рост распространенности данной патологии практически по всем федеральным округам.

Рисунок № 10. Динамика распространенности женского бесплодия по обращаемости на 100 000 женского населения от 18 лет и старше за 2009-2011 гг. по данным Минздрава РФ (из доклада Г.Т. Сухих [104])

Так, по данным Минздрава на 2000 год в Российской Федерации зарегистрировано 381,7 случаев женского бесплодия на 100000 женщин в возрасте 18-49 лет и 44,1 случаев мужского бесплодия. Соответственно, уровень впервые в жизни зарегистрированного бесплодия, составил 141,4 на

100 тысяч женского населения 18-49 лет, и 17,7 на 100000 мужского населения. Из рисунка 11 видно, что заболеваемость женским бесплодием в 2011 году составила 224,2 на 100000 женщин в возрасте 18-49 лет.

250

200

150

100

2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рисунок № 11. Заболеваемость женщин бесплодием (впервые в жизни

зарегистрировано случаев заболевания) в РФ с 2000 по 2011 гг. на 100000

женщин в возрасте 18-49 лет по данным Федеральной службы государственной статистики (Российский статистический ежегодник 2012 г).

В последние годы вследствие достижений диагностических медицинских методик в лечебно-профилактических учреждениях отмечается рост числа женщин, которым диагностируют бесплодие. На рисунке 12 приведены данные по распространенности бесплодия на 100000 женского населения. Отметим, что за период с 2006 по 2012 год распространенность данной патологии выросла в 1,5 раза. При социальной значимости проблемы и ее злободневности статистический учет оказываемой помощи практически не ведется.

600

550

516 524 517

562

597

500

450

400

394

350

300

2006 2008 2009 2010 2011 2012

Рисунок № 12. Распространенность женского бесплодия в РФ на 100000 женского населения (по данным МЗ РФ)

В 2011 году абсолютное число зарегистрированных мужчин с бесплодием в Российской Федерации составило 44256, что по сравнению с 2002 годом в 2 раза выше (22456 случаев). По статистическим данным, в Московской области распространенность мужского бесплодия на 2012 год составила 35,1 на 100000 взрослого населения. Число зарегистрированных больных на 100000 взрослого мужского населения продолжает увеличиваться.

Таким образом, в современных социально-экономических условиях наблюдается уменьшение числа женщин активного репродуктивного возраста, и по данным департамента по экономике и социальному развитию ООН, на 2010 год число женщин в РФ в возрасте 20-29 лет составило 12 млн. человек. Отчасти увеличение гинекологической заболеваемости связано с изменением гормонального фона, сознательным отказом от беременности и увеличением общего количества менструальных циклов по сравнению с таковым у женщин в начале XX века [104]. Изменение репродуктивного поведения и откладывание деторождения на поздний возраст определяет увеличение доли яичниковой недостаточности и преждевременного истощения яичников в структуре женского бесплодия, а также развитие вспомогательных репродуктивных технологий с применением криоконсервирования репродуктивных тканей и гамет для сохранения генетического материала для использования в будущем. Наряду с интенсивным развитием центров вспомогательной репродукции выявляется и ряд организационных проблем.

В РФ не существует государственного регистра центров вспомогательных репродуктивных технологий в базе данных официальной статистики. Федеральной службой государственной статистики приводится только общая информация о заболеваемости, а вопрос бесплодия не рассматривается. Отсутствие единой базы данных у самих центров приводит к ряду проблем: возникают трудности при оценке масштаба проблемы, происходит «миграция» пациентов из центра в центр.

В РФ российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) - первая организация, которая выполняет работу по созданию статистической базы по вспомогательным репродуктивным технологиям в России, что позволяет оценить динамику развития и состояние репродуктивной медицины в России.

Следует отметить, что результаты работы российских центров не уступают среднеевропейским показателям. Россия входит в первую десятку стран по числу выполняемых лечебных циклов ВРТ и в 2011 г. заняла 3

место по числу выполненных циклов [105, 106]. Отметим, что в отчетах РАРЧ приводятся сведения только по центрам, которые являются членами данной организации и присылают информацию, на рисунке 13 отражена динамика роста числа специализированных центров и участников отчета, таким образом, показатели являются приблизительными и не отражают полностью ситуацию, происходящую в РФ, хотя на 2011 г. почти 80% всех центров ВРТ вступили в РАРЧ. Из графика видно, что с 2006 года ежегодно увеличивается число новых центров ВРТ, кроме того возрастает доля государственных центров, специализирующихся на оказании помощи пациентам с бесплодием (40%) [105].

140

120

100

80

60

36 40 41 43

70

55 56

46 50

102

82

73

64

110

82

120

98

40

12 16 16

25

21 19

35 36 40 40

31

20 8 12 11 15

0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

всего рарч

Рисунок № 13. Динамика роста числа Центров ВРТ, центров входящих в регистр РАРЧ

В целом, за последнее десятилетие отмечается значительный рост центров вспомогательных репродуктивных технологий в связи с высоким спросом на узкоспециализированную помощь среди пациентов различных репродуктивных возрастов. Причем специализированная помощь развивается не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в РФ, в целом. Если ранее

около половины специализированных центров сосредотачивались, в основном, в Москве и Санкт-Петербурге, доля центров, расположенных в перечисленных городах, на 2011 г. составила 37% (рис. 14). Приближение помощи к пациенту определяется потребностью в ней в регионах, тем не менее, многие пациенты продолжают перебираться в мегаполисы, чтобы получить помощь в отделениях ВРТ крупных городов.

37,7 %

62,3%

Центрв ВРТ в Москве и Санкт-Петербурге В других регонах

Рисунок № 14. Доля центров ВРТ в Москве и Санкт-Петербурге на 2011 г.

С 2000 г значительно увеличилось число проводимых циклов ЭКО и ЭКО/ИКСИ. Если сравнить данные по 1995 и 2011 году, то в среднем, число проводимых в год циклов возросло в 15 раз (рис 15). В течение последних лет прослеживается тенденция к уменьшению доли классического ЭКО и, соответственно, роста доли ЭКО с применением ИКСИ среди программ вспомогательных репродуктивных технологий. Если ранее интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов применялась в исключительных случаях, то сегодня метод применяется гораздо чаще для достижения благоприятного исхода оплодотворения в программе 50% яйцеклеток оплодотворяют с применением метода ИКСИ, 50% - при помощи ЭКО, и для повышения частоты имплантации и наступления беременности (рис.16).

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0

3690 3447 2955 4297 5070 6003 8565

56908

40961 39988

34222

26670

21343

1475117242

9248 10994

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рисунок № 15 Динамика циклов ВРТ в РФ в период с 1995 по 2011 гг. (абс.)

По данным различных исследователей, среднестатистические значения частоты наступления беременности в расчете на один перенос в программах ЭКО и ИКСИ составляют 36,2% и 38,0%, соответственно.

25000

20000

15000

10000

5000

6546

8595 9092

4750

10785

6469

12568

9264

15271

10274

19005

13755

15998

16176

21669

22732

эко икси

0 2373

3457

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рисунок № 16. Динамика начатых циклов ЭКО и ИКСИ

Согласно данным МЗ РФ доля родов после программ ВРТ составляет чуть более 0,6%. За последние годы существенно увеличилось число детей, рожденных от беременностей, наступивших в программах ВРТ (рис. 17). Общая же рождаемость в РФ характеризуется ростом числа новорожденных с 2007 после периода стагнации с 2004 по 2007 гг.

100%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20%

1610122 1717481 1733520 1750145 1753587

1%

7184 8334 9661 9508 10659

Дети ВРТ Всего рождено

Рисунок № 17. Динамика роста числа детей, рожденных в программах ВРТ

Таким образом, в последние годы наблюдается увеличение естественного прироста населения за счет увеличения рождаемости, и снижения смертности, при незначительном колебании среднегодовой численности населения. Отмечается увеличение среднего возраста матери при рождении ребенка, и незарегистрированный брак не является причиной для откладывания рождения детей. Увеличение потребности в специализированной медицинской помощи определяет рост числа центров ВРТ. Отмечается увеличение доли детей, рожденных в результате применения ВРТ, среди общего числа новорожденных.

Из вышесказанного вытекает необходимость создания единого реестра центров ВРТ, а также базы данных по учету бесплодных пациентов, что позволит рационально распределять пациентов и финансовые средства между центрами при оказании помощи по лечению бесплодия в рамках программы ОМС и добровольного страхования.