ГЛАВА I ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

Плоскоклеточный рак кожи. Базалиома. Метатипический рак кожи.

Профессор Антипова С.В.

Введение

Кожа является важнейшей областью человеческого тела. В силу особен­ностей строения, открытости, объема и широты физиологических функций гожа чрезвычайно чувствительна и подвержена множеству повреждающих факторов и, как следствие, большому числу возникающих в ней патологи­ческих процессов.

Особое место в патологии кожи занимают онкологические заболевания, готорые могут развиваться первично или вследствие метастазов. Среди всех злокачественных новообразований опухоли кожи по частоте занимают 3-є место, уступая лишь раку желудка и легких у мужчин и раку молочной желе­зы и желудка у женщин. Злокачественные опухоли кожи преобладают среди белого населения планеты, особенно среди сероглазых, голубоглазых блон­динов и рыжеволосых, которые часто обжигаются на солнце и имеют склон­ность к появлению веснушек, и крайне редко встречаются у людей со смуг­лой и темной кожей. Отмечается обратная корреляция между заболеваемо­стью злокачественными опухолями кожи в различных регионах мира и ши­ротой, и прямая корреляция с уровнем В-спектра ультрафиолетового излу­чения. Ввиду того, что рак кожи абсолютно излечимое заболевание (про­цент излечения достигает 99), не все больные попадают в онкологические учреждения и соответственно фиксируются канцер - регистрами, что зат­рудняет оценку заболеваемости. Тем не менее очевидно, что заболеваемость раком кожи растет практически во всех регионах мира.

Эпидемиология рака кожи

Рак кожи составляет приблизительно 10-17% в общей структуре заболе­ваемости злокачественных новообразований. Плоскоклеточный и базаль­ноклеточный рак кожи - самые распространенные опухоли у человека. Ба­зальноклеточный рак кожи (БКР, базалиома) составляет 45 - 96% всех эпи­телиальных новообразований кожи и характеризуется местно - деструиру- ющим ростом со склонностью к рецидивированию, однако метастазирует редко - до 0,1% случаев.

злокачественных новообразований кожи. Метастазы диагностируются в 2 - 20% случаев.

Заболеваемость раком кожи в динамике имеет тенденцию к росту, осо­бенно в последние 10 лет. Динамика заболеваемости новообразованиями кожи (1990-2000 г.г.) свидетельствует о ее росте как среди мужчин, так и среди женщин. В России прирост заболеваемости раком кожи за 10 лет со- ставил-44%, средне-годовой-4,4%. Заболеваемость раком кожи в России в 2000 году составила у мужчин 8,6%, у женщин - 8,9% среди всех возраст­ных групп.

Наибольшие показатели заболеваемости раком кожи зарегистрированы в Южном Федеральном округе-Республике Адыгея (69,6 на 100 тыс. насе­ления), Астраханской области (58,6 на 100 тыс. населения), Ставропольс­ком крае (57,6 на 100 тыс. населения). Интенсивный показатель заболевае­мости раком кожи в России составляет 34,4 на 100 тыс. населения, в Болга­рии - 36 на 100 тыс. населения, в Англии - 1,9.

Динамика заболеваемости раком кожи в Украине представлена за пос­ледние 10-15 лет следующим образом: в 1993 году - 34,1 на 100 тыс. населе­ния, в 1997 - 39,1; в 2003 - 42,5, в 2005 - 40,9 на 100 тыс. населения. Оче­видна отрицательная динамика. Наиболее высокие показатели заболевае­мости, преимущественно в южных областях Украины: Одесской (51,3 на 100 тыс.населения), Николаевской (54,7), АР Крым (53,8), Кировоградской (61,6), Запорожской (57,0) и в Севастополе (88,2) на 100 тыс.населения. Наиболее низкие показатели заболеваемости раком кожи отмечаются в северных и западных регионах Украины: Харьковской (22,0), Ровенской (23,0), Черно­вицкой (22,0), Закарпатской (28,2).

Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких среди злокачественных новообразований, в пределах 1,2 - 3,0 на 100 000 населения.

Этиология и патогенез рака кожи

В патогенезе развития злокачественных новообразований кожи факто­рами, способствующими опухолевой трансформации, являются:

- длительное воздействие повышенной инсоляции

- типы 5 и 8 вируса папилломы человека (ВПЧ)

- воздействие канцерогенных углеводородов

- ионизирующее излучение

- мышьяк и его соединения

- пары парафина

- производные каменноугольного дегтя

- механические раздражители

- травмы

- термическое воздействие

- эндогенные факторы

Воздействуя непосредственно на кожу, эти факторы обусловливают на­рушения обмена веществ и процесса деления клеток: нарушается процесс созревания клеток в эпидермисе, обеспечивающих иммунологическую фун­кцию, снижается концентрация противоопухолевых иммуноактивных ве­ществ (цитокинов), развиваются предопухолевые, а затем и опухолевые из­менения.

Значимым фактором риска является продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. 90 % случаев рака кожи лока­лизуются на открытых участках кожи, особенно в области головы и шеи. Наибольшую роль при этом играет суммарная доза облучения солнцем, осо­бенно В-спектра (290 - 320нм) ультрафиолетовых лучей. УФ - излучение может вызвать повреждение генома, включая обрывы ДНК и др., что мо­жет активизировать онкогены и инактивировать гены-супрессоры.

Ионизирующее излучение - одна из причин рака кожи. Повышенный риск развития рака кожи отмечен у рентгенологов, рабочих урановых руд­ников, жертв атомной бомбандировки, а также у больных, получавших лу­чевую терапию. Риск плоскоклеточного рака кожи повышен у рабочих, кон­тактирующих с полициклическими ароматическими углеводородами, кото­рые содержатся в саже, асфальте, гудроне, минеральных маслах, парафино­вом воске и многих смесях. Доказана этиологическая связь неорганического мышьяка с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи. Рак кожи часто развивается как следствие трофических язв, ожогов и других заболе­ваний, связанных с хронической инфекцией. Возникновение, темпы роста опухоли и ее прогрессии обусловлены изменениями структурных компонен­тов генома клетки, которые могут явиться аберрациями, закрепленными в геноме, т.е. наследуемыми в поколениях. В клетках ряда новообразований ■ожи наблюдается конститутивная активация функции транскрипционных факторов Gli, которая возникает вследствие различных генетических собы­тий: инактивирующих мутаций гена РТСН или активирующих мутаций гена SMOH и белков гена Gli. Так, герминальные гетерозиготные мутации гена РТСН приводят к развитию синдрома Горлина - наследственной предрас­положенности к возникновению базалиомы. В большинстве случаев спо­радического БРК обнаруживается повышение активности белков Gli, свя­занное либо с мутациями генов РТСН или SMOH, либо с мутациями генов

Glil, Gli2. Риск ПРК и БРК повышен при наследственных заболеваниях, та­ких как альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром Горлина - Гольца, для которого характерным компонентом клинической картины является разви­тие множественных базалиом.

К ключевым генам, контролирующим апоптоз, относятся гены семей­ства каспаз, которые входят в суперсемейство ингибиторов апоптоза Всі 2. Белки, кодируемые генами Всі 2, контролируют митохондриальный путь индукции апоптоза. Предполагается, что Всі 2, локализуясь в мембранах митохондрий, закрывают каналы, через которые выходят цитохром С и дру­гие апоптогенные молекулы. Ингибирующее влияние на апоптоз оказывает также сарвивин (от англ. - survivin - дающий) присутствующий как и Всі 2 в базальном слое эпидермиса. Особенностью сарвивина является тип эксп­рессии этого белка: он содержится в клетках эмбриональных опухолей, от­сутствует практически во всех дифференцированных клетках взрослого орга­низма и начинает снова экспрессироваться в клетках многих опухолей, в том числе в 70 - 95% случаев опухолей кожи.

экспрессии сарвивина может индуцироваться также инактивацией р53, ко­торый репрессирует его ген, подавляя транскрипцию. Кроме того, при раке кожи наблюдаются инактивирующие мутации генов проапоптотических белков Вах/Bak или подавление их экспрессии вследствиие дисфункции ре­гулирующих их белковых молекул. Более подробно изучен проапоптотичес- кий онкоген р53, количество которого резко возрастает в кератиноцитах после длительной инсоляции в виде мутантных форм, лишенных физиологичес­кой супре сорной функции обычного р53, который должен индуцировать в фазе G1 митоза апоптическую смерть клетки. Таким образом, есть все осно­вания утверждать, что две важные функции кожи - иммунная и противо­опухолевая взаимосвязаны. В случае возникновения иммунодефицита и уменьшения концентрации противоопухолевых иммуноактивных веществ создаются условия для развития злокачественных опухолей.

Предраковые заболевания кожи

Возникновению рака кожи способствуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называются предраками.

Предрак кожи - поражение, становящееся инвазивной опухолью так часто, что ее развитие может быть предсказуемо. Предрак кожи имеет и кли­ническое и морфологическое выражение - от воспалительных симптомов до рака in situ. Развитию инвазивного рака на фоне предрака кожи предше­ствует период различной продолжительности, в течение которого предрако­вое поражение может регрессировать спонтанно или под влиянием лечения.

Согласно международной гистологической классификации опухолей кожи (1980г.) предраковыми заболеваниями являются:

• Актинический (сенильный) кератоз

• Хронический радиационный дерматит

• Мышьяковистый кератоз

• Бовеноидный папулез

• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна

• Атипичная кератоакантома

• Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лютца

• Лейкоплакия полости рта

• Пигментная ксеродерма

• Внутридермальная эпителиома Ядассона

• Болезнь Боуэна

• Эритроплакия Кейра

Предложено предопухолевые процессы, которые в 15% случаев пере­рождаются в рак относить к факультативным в широком смысле, а процес­

сы, которые переходят в рак в 6% считать факультативными в узком смысле.

Актинический (сенильный) кератоз — наиболее частое предраковое эпителиальное поражение кожи. Чаще болеют люди пожилого возраста и преимущественно мужчины, что объясняется их большим контактом с сол­нечным излучением. Патогенез обусловлен повреждающим действием на кератиноциты УФ - излучения спектра В, а так же активации ras генов. Ви­зуально представляет собой скопление ороговевших чешуек желто-корич­невого цвета, округлой формы не более 1 см в диаметре, спаянных с подле­жащей кожей.

Гистологическая картина: на фоне выраженной атрофии эпидермиса виден ограниченный очаг гиперкератоза под которым определяется проли­ферация атипичных базальных клеток; в дерме явления дегенерации соеди­нительной ткани и воспалительный инфильтрат. В эпидермисе - участки пролиферации шиповатых клеток с выраженным ядерным полиморфизмом, дискомпенсацией клеток, но сохраненной базальной мембраной. В даль­нейшем в очаге солнечного кератоза может развиваться базалиома или плос­коклеточный рак. Это может произойти спустя годы или десятилетия. Кли­ническими признаками злокачественной трансформации в плоскоклеточ­ный рак будут появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения. Плоскоклеточный рак разви­вается примерно в 1 из 1000 случаев, метастазирует в 0,5 % случаев. Диаг­ноз устанавливается на основании клинической картины, анамнестических данных и результатов гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с пигментной ксеродермой, красной волчанкой, себорейным кератозом, мышьяковым кератозом, зло­качественным лентиго, кожным рогом, болезнью Боуэна и плоскоклеточ­ным раком.

Лечение актинического кератоза заключается в удалении отдельных очагов хирургическим путем, методами криодеструкции (снегом угольной кислоты или жидким азотом), электрокоагуляции, электродиссекции. Мяг­кие рентгеновские лучи используют редко в связи с их дополнительным иммуносупрессивным воздействием.

Хронический радиационный дерматит (поздний рентгеновский дер­матит) Развивается спустя годы и десятилетия после лучевой терапии и других воздействий ионизирующего излучения, локализуется в местах пред­шествующего лучевого повреждения.

Клиническая картина характеризуется наличием очагов атрофии кожи, рубцовыми изменениями, наличием участков гипер- и депигментации, те­леангиоэктазиями, длительно незаживающими язвами, на фоне которых

появляются очаги гиперкератоза, попытки их удаления вызывают кровото­чивость и болезненность. Злокачественная трансформация чаще переходит в болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак с высоким потенциалом мета­

ток, гиперхроматоза, «размытости» ядер; атипичные клетки рассеяны по всей толще эпидермиса. Бовеноидные папулы могут спонтанно инволютировать или трансформироваться в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак. Диффе­ренцируют бовеноидный папулез с сифилисом и болезнью Боуэна.

Лечение: хирургическое и лазерное удаление, криодеструкция, аплика- ции мазей с цитостатиками (5% мазь с фторурацилом, 20% мазь с проспи- дия хлоридом), внутриочаговые инъекции интерферона альфа-2, неотига- зон внутрь по Імг/кг в сутки.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна

Представляет собой очень крупный вариант остроконечной кондило­мы. Поражает обычно наружные половые органы, перианальную, анорек­тальную, паховую области, редко- лицо, слизистую оболочку полости рта.

Клиническая картина: вначале характерно появление мелких остроко­нечных кондилом, бородавчатоподобных узелков, которые быстро растут, сливаются между собой и образуют участок поражения с широким основа­нием, на поверхности которого образуются вегетации. По переферии ос­новного очага образуются сателлиты.

Гистологическая картина характеризуется утолщением рогового слоя, с глубоким проникновением в дерму акантотических разрастаний.

Течение заболевания прогрессирующее, рецидивирующее с прораста­нием в подлежащие ткани и трансформацией в плоскоклеточный рак.

Лечение: тотальное иссечение кондилом с последующей криодеструк­цией раневых поверхностей; блеомицин, внутриочаговые инъекции интер­ферона альфа. Рентгенотерапия не желательна ввиду высокой вероятности последующей трансформации опухоли в анапластический рак.

Кератоакантома (сальный моллюск, роговой моллюск)

Эпителиальная опухоль кожи, в возникновении которой играет роль генетическая предрасположенность, ВПЧ - инфекции, а так же УФ - излу­чение, химические канцерогены, иммуносупрессия. Чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста.

Различают типичные и атипичные формы.

Типичная кератоакантома - солитарная опухоль, диаметром менее 2 см с наличием в центре «псевдоязвы», заполненной роговыми массами. По переферии окружена валиком плотной консистенции. Течение заболевания характеризуется цикличностью: 2-4 недели - фаза роста, затем период ста­билизации процесса и спонтанная инволюция в сроки до 3 месяцев.

Атипичные кератоакантомы:

• гигантская кератоакантома - идентична типичной, но более 2 см в диаметре;

• стойкая кератоакантома - подобна типичной, но существует более 3 месяцев, описаны кератоакантомы персистирующие до года;

Дифференциальная диагностика проводится с плоскоклеточным раком кожи, с себорейным кератозом, базалиомой, метастазами в кожу рака внут­ренних органов.

Лечение: наблюдение в расчете на спонтанную инволюцию возможно в течение 3 месяцев от начала болезни при типичных кератоакантомах при отсутствии антигена HLA-A2, на основании выявления которого можно прогнозировать атипичное течение кератоакантомы.

Для лечения типичных и атипичных кератоакантом применяют этил­тиобензимидазол гидробромид ( по 0,25 г 2 раза в сутки циклами по 5 дней с 7-дневными перерывами, на курс - 1-3 цикла), ароматические ретиноиды (ацитретин по 1мг на кг в сутки 1-3 месяца), внутриочаговые инъекции интерферона альфа-2 (10 инъекций через день по 1 млн. ЕД). Местно: ап- ликации цитостатических препаратов в виде 5% фторурациловой мази и 30 % мази проспидия хлорида. Хирургическое лечение (иссечение, кюретаж, кри­одеструкция, электрокоагуляция) не рекомендуют применять на стадии рос­та во избежание рецидивирования.

Мышьяковый кератоз - развивается после длительного приема содер­жащих его лекарственных препаратов или работы с веществами, содержа­щими мышьяк.

Клинические проявления: на ладонях, подошвах, пальцах, тыльной по­верхности кистей появляются грязно - серые папулы с гиперкератозом раз­личной величины. Гистологическая картина варьируют от доброкачествен­ной гиперплазии или дисплазии до изменений, аналогичных болезни Боу­эна. Малигнизация наблюдается в 20% случаев, чаще в плоскоклеточный рак. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных анамнеза. Дифференцируют мышьяковый кератоз с кератодермией ладоней, подошв, бородавками. Для лечения применяют кератолитические мази или проводят поверхностное удаление.

Лейкоплакия полости рта

Заболевание характеризуется ороговением слизистых оболочек. Визу­ально проявляется пятнами или бляшками серо - белого цвета, покрытыми чешуйками на слизистых щек, твердого и мягкого неба, деснах, которые нельзя удалить механически. Бляшки возвышаются над поверхностью сли­зистой оболочки различной величины от мелких до крупных (до 2-4cm).

Клинически выделяют лейкоплакию курильщиков, плоскую лейкопла­кию, веррукозную лейкоплакию, эрозивную лейкоплакию и эритроплакию слизистых оболочек. К причинам развития лейкоплакии полости рта отно­сятся внешние раздражители (курение, алкоголь, механические травмы - тре-

Течение заболевания прогрессирующее, плоскоклеточный рак на ее фоне развивается в 3 - 11 % и сопровождается регионарным и висцеральным метастазированием. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования. Гистологически: в эпидермисе обнаруживается акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных вы­ростов. Клетки располагаются по всему эпидермису хаотично, атипичные с большим гиперхромным ядром, часто встречаются многоядерные клетки, отмечается дискератоз. Дифференцируют болезнь Боуэна с экземой, псори­азом, солнечным кератозом, себорейным кератозом, бовеноидным папуле- зом, бородавчатым туберкулезом кожи, базалиомой и плоскоклеточным раком.

Лечение: криодеструкция или хирургическое иссечение; апликации 5% фторурациловой мази или 30 - 50 % мази проспидия хлорида. При очаге на слизистых оболочках назначают внутрь ароматические ретиноиды (ацитре- тин по 1 мг на кг в сутки в течение 1—2 месяцев).

Эритроплакия Кейра

Заболевание достаточно редкое с локализацией на слизистых оболоч­ках, являющееся раком in situ. Чаще болеют мужчины, не подвергшиеся цир­кумцизии, различного возраста. Клинически и гистологически эритропла­кия Кейра схожа с болезнью Боуэна, однако тенденция к озлокачествлению у нее выше - до 30% трансформации в плоскоклеточный рак. Макроскопи­чески проявляется в виде бляшки с четкими контурами, мягкой консистен­ции, со слегка приподнятыми краями, ярко красного цвета, с блестящей по­верхностью. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки стано­вятся неровными, появляется эрозия, а затем язва, покрытая геморрагичес­кими корками. Диагноз устанавливается на основании клинической карти­ны и гистологического исследования. Дифференциальный диагноз прово­дится с первичной сифиломой, эрозивно — язвенной формой лейкоплакии, красным плоским лишаем, кандидозным баланопоститом, плазмоцитарным баланитом Зоона.

Лечение комплексное, с использованием в/в или в/м инъекций блеоми­цина. Местно применяют апликации 5% фторурациловой мази или 30% мази проспидия хлорида.

При локализации очага поражения на головке полового члена возмож­но использование жидкого азота (струйно или путем апликаций с экспози­цией 30-40мин. 2 раза в неделю (4-5 процедур на курс).

При инвазивной форме заболевания и реакции со стороны регионар­ных лимфатических узлов рекомендуется близкофокусная рентгенотерапия и лимфаденэктомия.

Гистологические разновидности рака кожи

Базально - клеточный рак кожи

Развивается из базальных кератиноцитов и герментативного эпителия придатков кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи.

Гистологически базалиома представляет собой клеточный комплекс, сотоящий из мелких базалоидных клеток с округлыми или овальными ядра­ми со скудной базофильной цитоплазмой. По периферии клеточных комп­лексов расположены крупные призматические клетки с овальными ядрами в виде «частокола» — одним из главных гистологических признаков базали- омы. Клеточно - волокнистая соединительная строма опухоли разделяет кле­точные комплексы на дольки. Клеточные комплексы окружают инфильтра­ты из лимфоцитов, базафилов и плазматических клеток. Изучение морфоло­гических типов позволило выделить следующие гистологические типы ба- залиом (в зависимости от соотношения паренхимы и стромы):

- солидный (нодулярный), аденоидный, поверхностный, морфеаподоб- ный, фиброэпителиальный, внутриэпидермальный, пигментированный, кистозный, кератотический, переходный, смешаный.

Плоскоклеточный рак кожи

Гистологически характеризуется тяжами клеток типа шиповатого слоя эпидермиса, инфильтрирующих дерму. Клеточная атипия проявляется раз­личной величиной и формой клеток, увеличением и гиперхроматозом их ядер, множеством патологических митозов. Тканевая атипия выражается в нарушении стратификации и вертикальной анизоморфности многослойно­го плоского эпидермиса и потерей межклеточных мостиков. Нередко спи­рально расположенные дискератотические и паракератотические клетки окружают слоем внеклеточные скопления роговых масс. Различают орого- вевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак и три степени его диф­ференцировки. Наиболее выраженным признаком дифференцировки явля­ется ороговение.

Плоскоклеточный ороговевающий рак - инвазивный рак эпидермиса и, возможно, волосяных фолликулов. Опухоль состоит из анапластических клеток полиморфного характера с многочисленными фигурами митоза и многоядерными гигантскими клетками. Паренхима разрушает границы эпи­телия и соединительной ткани и прорастает в глубину. Свойства опухоли - . склонность к распаду и дегенерации. Для высокой дифференцировки опу- ’ колей кожи характерно правильное послойное расположение клеток, сохра- ■ение межклеточных мостиков и выраженное ороговение как в виде ОТ- 17

дельных кератинизированных клеток, так и роговых жемчужин, состоящих из концентрических слоев шиповатых клеток, кератинизация которых уве­личивается по направлению к центру. В низкодифференцированных опухо­лях стратификация в опухолевых пластах нарушена полностью, кератин и мелкоклеточные мостики сохраняются лишь в небольших участках опухоли, основная масса опухолевых клеток становится недифференцированной. Клеточные границы размытые, ядра мелкие, гиперхромные, встречаются ядра в состоянии распада, характерно большое количество патологических митозов.Степень злокачественности рака кожи оценивается по его инва- зивности и способности к метастазированию.

Метастазирование, рецидивирование рака кожи

Базальноклеточный рак характеризуется медленным инвазивным ростом.

Базалиома может метастазировать, но несравнимо чаще наблюдается рецидивирование после различных методов терапии. Более 50% рециди­вов возникают в течение первых двух лет после лечения. При лечении ре­цидивных базалиом повторные рецидивы заболевания наблюдаются у 37% больных с наибольшей частотой их проявления в течение первых 2 лет. Частота метастазирования 0,0028 - 0,1%.

Базалиома отличается местно - деструирующим ростом, что приводит к значительному разрушению тканей. Глубина инвазии и риск рецидива за­висят от размеров, локализации и гистологических особенностей опухоли, давности заболевания, состояния иммунитета и других особенностей организма больного. Опухоли, возникшие после лечения, описываются сим­волом R:

R_χ- недостаточно данных для оценки рецидивной опухоли

Rθ - рецидивная опухоль не определяется

R₁- рецидивная опухоль определяется микроскопически

R₂- рецидивная опухоль определяется макроскопически.

Самая опасная локализация - центральная часть лица, ушные ракови­ны, волосистая часть головы. Серьезную опасность представляет склеро­подобная форма БРК. Риск метастазирования ПРК зависит от локализации опухоли и от того, развивается она из предракового очага или нормального эпидермиса. Риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщи­ны, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференци­ровки клеток. Так при развитии ПРК de novo метастазы диагностируются в 2,7 - 17,3% случаев, а на фоне болезни Боуэна и эритроплакии Кейра соот­ветственно в 2 и 20% случаев. Опухоли, возникшие на поврежденной солн­цем коже, метастазируют реже, чем опухоли с локализацией на закрытых участках тела. При локализации на нижней губе и ушных раковинах частота метастазирования достигает 13% и 11%. Еще чаще метастазируют опухоли

Группировка по стадиям

Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака

Плоскоклеточный и базальноклеточный рак часто протекает бессимп­томно, однако возможны изъязвления, кровоточивость и боль. Клиничес­кое течение определяется гистологической структурой, степенью дифферен­цировки и локализацией процесса.

Базальноклеточный рак

Характер процесса может варьировать в зависимости от количества опухолей, их локализации, размеров. В 86,5% случаев базалиомы бывают солитарными, в 13,5% - первично-множественными, при этом опухоли возникают синхронно или метахронно. Базалиомы могут сочетаться с ра­ком внутренних органов, выступая как паранеоплазия.

Единой клинической классификации базально-клеточного рака нет. Наи­более обоснованной представляется классификация, выделяющая 4 основ­ные формы и 10 разновидностей базально - клеточного рака.

Клинические формы и разновидности базально-клеточного рака

вначале плоский, приподнятый очаг, затем вследствие эндофитного роста постепенно вдавливается наподобие грубого рубца. В поздних стадиях воз­можно изъязвление (язвенная разновидность) или формирование в цент­ральной части бляшки атрофического очага (руцово - атрофическая разно­видность).

Фиброэпителиальная форма базалиомы (фиброэпителиома Пинкуса) Встречается очень редко, протекает доброкачественно. Представляет собой солитарный плоский узел плотноэластической консистенции телесного цвета диаметром 1 - 2,5см, который локализуется обычно на туловище, чаще в области спины. Гистологически это высокодифференцированая базалиома.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак чаще встречается у лиц пожилого возраста с пре­имущественной локализацией на коже лица, ушных раковин, верхних и ниж­них конечностях, наружных половых органов.

Клинически выделяют опухолевый и язвенный типы, при каждом из которых опухоли могут быть солитарными или множественными.

Клинические типы и разновидности плоскоклеточного рака кожи

Бородавчатая разновидность - опухоль красно-розового цвета, покрыта корками, роговыми массами и бородавчатыми разрастаниями (бородавча­тая разновидность). Опухоль быстро распространяется в глубокие слои кожи и подкожно - жировую клетчатку, легко кровоточит, изъязвляется и некро­тизируется. Папилломатозная разновидность характеризуется коричнево - красными грибовидными образованиями на широком основании без гипер­кератоза в виде помидора или цветной капусты, которая через 3-4 месяца изъязвляется

Язвенный тип ПРК бывает поверхностным и глубоким. Поверхностная форма растет по периферии, характеризуется поверхностной язвой непра­вильной формы с четкими краями, покрытой коричневой коркой.

Глубокая разновидность распространяется в подлежащие ткани в виде язвы с крутыми, резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву в виде валика. Дно язвы сальное, бугристое, желтовато - красного цвета с желто - белым налетом.

Диагностика рака кожи

Опухоли кожи имеют наружную локализацию и не вызывают заметных трудностей в диагностике. У 93,5% вновь выявленных больных раком кожи диагноз устанавливается в I - II стадии, у 3,8% - в III и у 0,8% - IV стадии. Опухоли доступны осмотру, пальпации, морфологическому исследованию. Цитологическому (соскоб, мазок-отпечаток, пункция увеличенного лимфа­тического узла) и гистологическому (биопсия опухоли). При распространен­ном процессе показано рентгенологическое исследование подлежащих кос­тных структур, включая КТ и МРТ по показаниям, УЗИ для уточнения кон­туров и размеров опухоли, наличия полостей, глубины инвазии, состояния регионарных зон. Радионуклидное исследование проводится для дифферен­циальной диагностики с меланомой кожи. Проводятся общеклинические исследования, рентгенологическое исследование грудной клетки, и по по­казаниям других органов. Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тща­тельному осмотру не только зоны патологического процесса, но и всех кож­ных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов. Осмотр па­тологических участков на коже необходимо проводить с использованием увеличительной лупы. Окончательным этапом диагностики рака кожи яв­ляется верификация диагноза. Материал для цитологического исследова­ния получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Если целостность эпи­дермиса над опухолью не нарушена, выполняют пункцию. При небольших размерах опухоли её иссекают тотально в пределах здоровой ткани. При больших новообразованиях выполняют с целью гистологической верифи­кации глубокое клиновидное иссечение участка опухоли с захватом части неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом.

Диагностика рака кожи включает 2 последовательных этапа:

1. Первичная диагностика с определением клинической формы заболе­вания, гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли:

• Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов

• Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мягких тканей

• Дерматоскопия

• Лабораторные исследования крови и мочи

• Рентгенография органов грудной клетки

• Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определе- ; ния ее толщины и глубины инвазии

• Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин­ного пространства

• Забор цитологического материала с поверхности опухоли при нали­чии изъязвлений эпидермиса над ней

• Пункционная биопсия первичной опухоли при наличии экзофитного ее компонента

• Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая при отсут­ствии морфологической верификации диагноза

• Радиоизотопное обследование по показаниям

• При подозрении на регионарное метастазирование цитологическая и гистологическая верификация лимфоузла

2. Уточняющая диагностика направлена на установление степени рас­пространенности опухоли (стадирование по системе TNM) оценку общего состояния больного, определение показаний, противопоказаний к лечению и выбор тактики лечения.

Дифференциальный диагноз рака кожи проводится с такими заболева­ниями, как туберкулез, актиномикоз, сифилис, солнечный кератоз, кератоа- кантома, псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса, болезнь Боуэ­на, эритроплакия Кейра, болезнь Педжета, кожный рог, рак потовых желез, красная волчанка, меланома, а также со злокачественными опухолями не­эпителиального происхождения.

Лечение

Лечение злокачественных новообразований кожи можно проводить различными способами: лучевым, хирургическим, криогенным, лекарствен­ным или их комбинацией в зависимости от распространенности, локализа­ции и морфологических критериев злокачественности опухоли. Кроме это­го необходимо предусмотреть функциональные и косметические последствия лечения.

При О, I; II стадиях рака кожи целесообразно использование криогенно­го, хирургического, лучевого и фотодинамического методов. При распрост­раненных процессах предпочтительнее комбинированное лечение с предо­перационной дистанционной терапией в СОД 40-50Γp и радикальной опе­рацией, включающей различные виды пластических операций по восста­новлению образующихся после иссечения опухоли дефектов. При невозмож­ности выполнения одномоментной пластики дефекты тканей восстанавли­ваются с помощью эндопротезов. Если операция технически невыполни­ма, возможно проведение химиолучевого лечения, комбинация ФДТ с крио­деструкцией и химиотерапией.

Лечение базальноклеточного рака кожи

Выбор метода лечения и его эффективность зависят от характера опухо­ли (первичная, рецидивная), клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста, общего состояния и пожеланий больного.

Используют разрушительные методы воздействия на опухоль (криоте­рапия, лазерная деструкция, хирургическое удаление, электрокоагуляция и кюретаж, лучевая терапия) и лекарственную терапию (цитостатики, имму­номодуляторы и др.).

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опу­холях небольших размеров (T1,T2) и рецидивах. Эти методы предпочтитель­ны при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей.

[ 25

послойном удалении опухоли с гистологическим исследованием криостат- ных срезов каждого слоя.

Метод Моса позволяет максимально сохранить здоровые ткани. Он по­казан при больших размерах или «размытых» границах опухоли, при реци­дивах, при опухолях опасной локализации или опухолях требующих очень бережного иссечения (например, при локализации на веке).

Лучевая терапия включает близкофокусную ренгенотерапию, гамма- и электронную терапию. Близкофокусную рентгенотерапию используют при невозможности радикального удаления опухоли другими методами в сум­марной дозе 60Γp. Ее не рекомендуют применять при больших размерах опухоли, при склеродермоподобной и язвенной (кровоточащей) формах ба- залиом, синдроме Горлина - Гольца. Гамма- и электронная терапия еще не получили достаточного распространения. Лучевую терапию можно исполь­зовать как адъювантную при опухолях высокой степени злокачественности. Назначение ЛТ в молодом возрасте больным требует взвешенного подхода из-за риска лучевого дерматита и индуцированных злокачественных ново­образований.

В настоящее время используется методика радиохирургии аппаратом «Сургитрон», работающим в четырех режимах: резекция, коагуляция, раз- резкоагуляция, фульгурация. В зависимости от размеров и локализации опу­холи применяют различные электроды (петельные, ромбовидные, шарико­вые, игольчатые).

Химиотерапию используют как метод индивидуальной терапии при макронодулярных, язвенных формах БКР, при неудобной локализации опу­холи для использования других методов лечения, при множественности опухолевых очагов или больших размерах базалиомы. Применяют эпидер­мотропные препараты: проспидия хлорид по 50-100 мг/сут. (на курс 2-3 г), диброспидия хлорид - в виде в/м или внутриочаговых инъекций по 100­200 мг 2 раза в сутки (на курс 6-8 г). В настоящее время с успехом применя­ют инъекции в опухолевый очаг интерферонов. Химиотерапия часто ком­бинируется с криодеструкцией опухоли.

Иммуномодулирующая терапия. В последние годы в лечении базаль­но-клеточного рака кожи используются интерфероны, обладающие имму­номодулирующим и противоопухолевым действием, приводящим к посте­пенному регрессу опухоли. Предпочтение отдают методике обкалывания опу­холевых очагов интерфероном альфа-2а по 1-1,5 млн. ME через день (на курс 10-15 млн. ME) с перерывом между курсами 8 недель. Интерфероноте- рапию можно при необходимости комбинировать с другими методами ле­чения базалиом.

нать с раннего детского возраста. Главное - объяснить населению, какой может нанести вред чрезмерное увлечение солнцем, особенно блондинам со светлой кожей. Рекомендуется носить закрытую одежду, пользоваться солнцезащитными средствами и не посещать солярии. Крайне важное зна­чение имеет раннее выявление и лечение предшественников злокачествен­ных опухолей кожи и опухолей in situ. Важна роль санитарного просвещения населения о клинических проявлениях рака кожи с целью обращения боль­ных к врачу в возможно ранние сроки болезни. Важное значение имеет со­блюдение техники безопасности на производстве, связанном с воздействи­ем канцерогенных веществ; рабочие таких производств должны системати­чески проходить осмотр у профпатолога, дерматолога и онколога.

Лица со злокачественными опухолями кожи в анамнезе подлежат дли­тельному диспансерному наблюдению. Важной задачей является проведе­ние мероприятий по улучшению экологической среды обитания человека.