ГЛАВА II МЕЛАНОМА

Кожная и внекожная формы

Профессор Антипова С.В.

Введение

Пигментные образования кожи встречаются очень часто. Чрезвычайно опасна из них только меланома. Ее удельный вес в общей структуре заболе­ваемости злокачественными новообразованиями составляет по данным Международного Противоракового Союза 0,1-6,9% на 100 тыс.населения.

Термин «меланома» (от греческого-темный, черный) предложил в 1838 году Карсвелл. Меланома кожи (МК) является злокачественной пигментной опу­холью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из мелано­цитов, расположенных преимущественно в коже, и клеток невусов. Поэто­му кожная форма заболевания, а именно меланома кожи, является самой частой, составляя 10% всех злокачественных опухолей кожи, она ответствен­на за 80% случаев смерти, приходящихся на группу злокачественных опухо­лей кожи. Причина этого состоит в том, что меланома, в отличии от базаль­ноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, представляет собой модель злокачественной опухоли, для которой характерны не только местный ре­цидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значи­тельно большей степени развитие отдаленных метастазов.

Кожные формы в структуре меланом составляют 70-80%, внекожные формы с локализацией на слизистой пищевода, прямой кишки, гениталий, волости рта и носовых пазух, оболочек головного и спинного мозга состав- вжют 1-3%.Еще 5-7% приходятся на глазную форму заболевания, при кото­рой чаще поражается сетчатка, значительно реже - конъюнктива глаза.

Эпидемиология меланомы кожи

В настоящее время меланома стала представлять реальную угрозу для значительного числа людей. Современные эпидемиологические исследо­вания установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах мира. Так, если в США в 1984г. было выявлено 18 000 боль- κιx меланомой кожи и 5500 человек умерли от нее, то в 1994г.

В Росии ежегодно меланомой кожи заболевают свыше 5700 человек и более 2200 человек умирают от нее. В 1998г. стандартизованный показа-

тель заболеваемости меланомой кожи у мужчин был 2,9%, у женщин - 3,2%. За 10 лет (1989 - 1998) прирост данного показателя у мужчин составил 35%, у женщин - 41%, при среднегодовом темпе прироста 4,2 и 3,5% соответ­ственно. Стандартизованный показатель смертности от меланомы кожи у мужчин стал 1,5%, у женщин - 1,1%.

В различных регионах мира показатели заболеваемости меланомой су­щественно отличаются. За период 1988 - 1992г. наиболее высокие стандар­тизованные показатели заболеваемости меланомой кожи 23 - 29,8% были характерны для белого населения Австралии и Новой Зеландии. Достаточ­но высокий уровень заболеваемости 15 - 18,6% отмечен среди европейцев, живущих в Зимбабве, белых мужчин США (Лос-Анжелес, Сан - Францис­ко), женщин Австрии, Норвегии. Высокий, по меркам Европы, уровень (8,8 - 14,1%) был среди жителей Дании, Италии, Швейцарии, Швеции, мужчин Австрии и Норвегии. Самые низкие стандартизованные показатели забо­леваемости меланомой кожи 0,1 - 1,5% выявлены в Алжире, у индейцев и черных жителей США, Уганды, Зимбабве, в Китае, Корее, Японии.

Заболеваемость меланомой по данным МАИР (2003г.) наиболее высо­кой зарегистрирована в Австралии, Квинс у мужчин 51,1 случаев на 100 тыс. населения (у мужчин - 31,1 и у женщин - 20,4 соответственно), в США у белых - 15,4 и 11,6 случаев на 100 тыс. мужчин афроамериканцев 1,0 слу­чаев на 100 тыс. у мужчин и 0,5 на на 100 тыс. у женщин. Высокий, по меркам Европы, уровень заболеваемости среди жителей Швейцарии (15,6 и 13,1), Швеции (11,8 и 11,9), Дании (10,5 и 13,4). Самые низкие стандарти­зованные показатели выявлены в Японии, Китае, Индии, Гамбии и муж­чин и у женщин.

Смертность от меланомы также высока среди белого населения Авст­ралии (мужчин - 5, женщины - 5) и Новой Зеландии (мужчин - 3, женщи­ны - 3). 5-ти летняя выживаемость больных меланомой очень высока в Ав­стралии, Новой Зеландии (85%) и США (88%), в Европе этот показатель ниже (70-75%), в развивающихся странах он равен примерно 50%.

Одним из основных пусковых механизмов роста заболеваемости мела­номой считают произошедшее за последнее время увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетовой части спектра солнечного света на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. У предста­вителей цветных рас меланома встречаются относительно редко. Латиноа­мериканцы, азиаты и негры болеют меланомой в 10-20 раз реже, чем белое население. Заболеваемость возрастает по мере приближения к экватору, но на любой географической широте темнокожие люди болеют реже.

ние меланоцитов или способствуют этому. Обычно их называют фактора­ми риска и подразделяют на экзогенные и эндогенные. Конечно, подобное разделение в определенной мере является условным, поскольку существо­вание любого живого организма невозможно без постоянного взаимодей­ствия с окружающей средой. Поэтому при возникновении и развитии мела­номы кожи, впрочем, как и многих других опухолей, имеет место сочетан­ное воздействие на человека повреждающих факторов.

В возникновении меланомы важная роль принадлежит разным факторам: Экзогенные факторы риска представлены физическими, химическими и биологическими агентами окружающей среды, обладающими прямым воздействием на кожу.

Физические факторы риска:

• избыточная инсоляция, особенно в детском возрасте;

• ионизирующая радиация;

• флюоресцентное освещение;

• хроническая травматизация кожи.

Более значительным фактором риска развития меланомы признается травматизация невусов, как многократное так и однократное.

Химические факторы риска:

Эта группа факторов риска имеет важное значение для людей, которые имеют профессиональные контакты с химическими веществами, способству­ющими развитию меланомы:

• азотная кислота;

• винилхрорид, пластмассы, бензол;

• пестициды;

• каменный уголь;

• фармпрепараты.

Биологические факторы риска:

• особенности питания (более высокий уровень среднего ежедневного потребления белка и животного жира);

• прием алкоголя (усиливает образование меланостимулирующего гормона);

• лекарственные препараты (экстрогенсодержащие гормональные пре­параты);

Экзогенные факторы риска - это биологические особенности орга­низма, присутствие которых повышает риск развития меланомы и патоло­гические изменения кожи, меющие вероятность злокачественного перерож­дения, т.е.

• расовая и этническая предрасположенность;

• уровень пигментации организма;

• фототип кожи I-II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие во­лосы, голубые глаза, светлая кожа);

• присутствие лентиго и веснушек;

• три и более эпизодов тяжелых ожогов кожи в течении жизни;

• отягощенный семейный анамнез, накопление случаев меланомы у близких родственников;

• антропометрические показатели;

• иммунные нарушения;

Эндогенные факторы:

• беременность;

• пигментная ксеродерма кожи;

• меланоз Дюбрейля;

• общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже;

• наличие 3 и более атипичных меланоцитарных невусов.

Согласно наличию этих факторов выделяют и группы риска:

1. Группа крайне высокого риска (риск увеличен более чем в 50 раз)

- изменение внешнего вида пигментного образования

- диспластический невус у больного с двумя случаями меланомы в се­мейном анамнезе

- зрелый возраст (по сравнению с детским)

- более 50 пигментных невусов диаметром больше 2мм

2. Группа высокого риска (риск увеличен примерно в 10 раз)

- меланома в семейном анамнезе

- спорадические диспластические невусы

- врожденные невоклеточные невусы

- принадлежность к европеоидной расе (по сравнению с негроидной и монголоидной)

- меланома в анамнезе

3. Группа умеренного риска (риск увеличен в 2-4 раза)

- иммунодефицит

- светлая кожа или избыточная инсоляция

Весьма важным обстоятельством является то, что у большинства боль- шх меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна согласно Международной гисто­логической классификации опухолей кожи (ВОЗ), которая приведена ниже, относятся к доброкачественным опухолям и встречаются по разным дан- отш у 25-50% больных.

A. Доброкачественные невусы.

1. Пограничный невус (юнкциональный).

2. Сложный невус.

3. Внутридермальный невус.

4. Эпителиоидный и (или) веретеноклеточный невус (ювенильная меланома, ювенильный невус).

5. Невус из баллонообразных клеток.

6. Гало-невус.

7. Гигантский пигментный невус.

8. Фиброзная папула носа (инволюционный невус).

9. Голубой невус.

10. Клеточный голубой невус.

Б. Предраковые изменения.

1. Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона.

B. Злокачественные.

1. Злокачественная меланома.

2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включающая меланотическое пятно Хатчинсона.

3. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.

4. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментиро­ванного невуса.

Г. Неопухолевые пигментные поражения.

1. Монгольское пятно.

2. Лентиго.

3. Эфелид.

Клиницисты выделяют отдельную группу невусов, у которых чаще раз­виваются меланомы. К меланоопасным невусам относятся следующие не­вусы (Пачес А.И., 1997 г):

1. Меланоз Дюбрейля (в 80% случаев).

2. Гигантский пигментированный невус (до 13% случаев).

3. Голубой (синий) невус.

4. Невус Отта.

5. Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным).

6. Смешанный (сложный) невус (в 50-80% случаев).

7. Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный негус).

8. Диспластический невус (предшественник меланомы).

9. Пигментный внутридермальный невус.

10. Лентиго.

Предшественники меланомы

Невусы

ком меланомы. Диспластические невусы выявляют у 5-10% населения в целом и у 40% больных со спорадической меланомой (на долю которой при­ходится 90% всех меланом). Существование семейных меланом свидетель­ствует о значении генетических факторов в их возникновении. При этом в некоторых семьях меланома развивается почти исключительно из дисплас- тических невусов. Эта форма заболевания наследуется аутосомно - доми­нантно и обусловлена мутацией 9р16.

Более редкие предшественники меланомы - врожденные невоклеточные невусы. Эти невусы либо присутствуют при рождении, либо постепенно проступают на коже в течение первых недель после рождения (так называе­мые поздние невусы). Гигантский врожденный невоклеточный невус - это ред­кий порок развития. Он представляет собой бляшку размерами от 20 см до целых анатомических областей; возможно поражение более половины повер­хности тела. Обычно это одиночное образование но в сопровождении мно­гочисленных мелких врожденных невоклеточных невусов. Бляшка имеет тем­но-коричневую окраску и четкие границы. Поверхность—от гладкой до склад­чатой, может быть покрыта грубыми волосами. Риск развития меланомы из гигантского врожденного невоклеточного невуса в течение жизни состав­ляет около 6%. Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы встре­чаются у 1% населения. Это коричневые или темно-коричневые бляшки с гладкой или бородавчатой поверхностью и четкими границами. Иногда вок­руг волосяных фолликулов наблюдаются гипер- и гипопигментированные пятна, что придает бляшке пестрый вид. Порой невусы покрыты толстыми, грубыми волосами. Известно, что меланома может развиваться из мелких и крупных врожденных невоклеточных невусов, но количественно риск никем не оценивался. При гистологическом исследовании удаленных меланом в 2-6% случаев обнаруживают патоморфологические признаки предшеству­ющего врожденного невоклеточного невуса.

Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следуют от­метить избыточную инсоляцию, различные виды травм (более 50% боль­ных связывают заболевание с механической травмой), функциональные из­менения эндокринной системы (при половом созревании, беременности, климаксе), генетические факторы (цвет кожи, волос, глаз, наличие весну­шек, родинок и др.)

Феномен спонтанной регрессии меланомы кожи свидетельствует о существо­вании специфического воздействия на формирующуюся опухоль. Однако его нельзя отнести к положительному фактору прогноза, т.к., несмотря на его присутствие, опу­холь способна метастазировать.

Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи челове­ка был достигнут в 60 - х годах XX столетия и связан с именами американских ученых - патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в практику микроскопическую диагностику инвазии опухоли в нижележащие слои дермы. Была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая осно­вывалась на анатомическом строении кожи с выделением 5 уровней инвазии:

I уровень - клетки меланомы в пределах эпидермиса (меланома in situ)

II - опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы

сосочкового слоя дермы

III - клетки меланомы заполняют сосочковый слой дермы

IV - инвазия ретикулярного слоя дермы

V - инвазия подлежащей жировой клетчатки

В 1970 году A. Breslow предложил методику установления микростадии пер­вичной меланомы кожи, суть которой заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах в гистологическом препарате с помощью окулярного микрометра. Он определил, что меланомы толщи­ной менее 0,76 мм редко дают метастазы. По данным ряда исследований 8-летняя выживаемость при таких меланомах составляет 98%. Среди других независимых прогностических показателей рассматриваются частота метастазов и изъязвление опухоли (неблагоприятные признаки), а также такие признаки, как клеточный тип опухоли, инвазия сосудов, инфильтрация опухоли лимфоцитами, локализация опухоли (конечности, туловище), толщина опухоли (1,7мм), регрессия опухоли. В последние годы изучены многочисленные признаки, отражающие различные уровни структурной и функциональной организации опухоли, направленные на поиск новых прогностических критериев при злокачественной меланоме. В качестве примера таких исследований можно привести изучение содержания ядерной ДНК в меланоцитах, экспрессии мутированного гена-супрессора р53. Однако, на сегодняшний день, про­анализировав данные литературы о значении прогностических факторов, приоритет­ными являются толщина опухоли, пол и возраст, локализация опухоли. В настоящее время установлены четкие морфологические критерии двух фаз (радиальной и вер­тикальной) роста меланомы, резко отличающиеся по исходу заболевания, но призна­ки микростадирования меланом все еще несовершенны.

Клинико - морфологическая характеристика меланомы

В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная теория тканевого происхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты (предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последую-

Три из четырех форм - поверхностно распространяющаяся меланома, лентиго - меланома и акрально- лентигинозная меланома - сначала растут в пределах эпидермиса, не прорастая в дерму. Это так называемая фаза ра­диального роста, во время которой эффективно хирургическое лечение. У узловой меланомы фаза радиального роста с низким потенциалом метаста­зирования (II уровень инвазии по Кларку). Затем фаза радиального роста облигатно переходит в фазу вертикального роста, с инвазией ретикулярного и подкожно - жирового слоя кожи и высоким потенциалом метастазирования.

У узловой меланомы фаза радиального роста практически отсутствует, опухоль сразу прорастает в дерму и начинает метастазировать. Эта опухоль встречается преимущественно у представителей всех рас, но чаще всего ею страдают японцы. Поверхностно распространяющаяся меланома встреча­ется главным образом среди белого населения. У мужчин излюбленная ло­кализация - спина, у женщин - спина и голени. Из диспластических неву­сов обычно развиваются поверхностно распространяющиеся меланомы.

Первые признаки меланомы - увеличение размеров пигментного об­разования и изменение его окраски (70% случаев замечают сами больные). Кровоточивость, изъязвление и боль появляются значительно позже. Опу­холи могут иметь различную форму, размеры, расположение и окраску. Раз­меры могут быть от нескольких миллиметров до 1-Зсм, форма - овальной, округлой, полигональной, треугольной. Поверхность опухолевого очага мо­жет быть гладкой, лакированной, мокнущей, изъязвленной, легко кровото­чащей, покрытой корочками. Консистенция опухоли, как правило плотная, реже эластичная. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Пигментация бывает равномерной, но чаще в пределах одной опухоли встре­чается несколько цветовых сочетаний. Цвет меланомы может быть различ­ным: коричневый, черный, синий, серый, фиолетовый, розовый. Иногда меланома может быть лишена пигмента. Достоверные клинические при­знаки меланомы - появление новых «дочерних» узелков или пигментных включений в окружности опухоли (кожных метастазов).

В 1949г. В. Sylven предложил клиническую классификация степени рас­пространения меланом кожи. Автор различал 3 стадии опухолевого про­цесса. К первой (I) клинической стадии были отнесены те случаи заболева­ния, при которых у пациентов имелась только первичная опухоль любого размера и формы роста без клинически определяемых регионарных и отда­ленных метастазов. Вторая (II) клиническая стадия заболевания определя­лась при наличии у больных первичной меланомы кожи и/или ее метаста­зов в регионарных лимфатических узлах. Третья (III) стадия заболевания ха­рактеризовалась наличием отдаленных метастазов меланомы кожи, как при первичной опухоли и регионарных метастазах, так и без них, т.е. при диссе- минации опухолевого процесса.

В дальнейшем предпринимались неоднократные попытки расширить и детализировать данную классификацию. В настоящее время эта модифици­рованная классификация широко используется клиницистами всего мира.

Классификация меланомы кожи по Сильвену

I - первичная локализованная меланома без регионарных и отдален­

ных метастазов

1а-первичная меланома, подвергшаяся эксцизионной биопсии не более как 1 месяц тому назад

1Ъ - местный рецидив первичной опухоли

1с - первично - множественная меланома

II - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

Па - первичная опухоль с синхронно развившимся регионарными ме­тастазами

ПЬ - регионарные метастазы появились после иссечения первичной опухоли

Пс - местный рецидив в сочетании с регионарными метастазами

∏d - регионарные метастазы без клинически определяемой первичной опухоли

III - диссеминированная меланома (с первичной опухолью или без нее) Ша — висцеральные метастазы или метастазы более чем в одном реги­онарном лимфатическом коллекторе

ШЪ - множественные кожные и подкожные метастазы.

Основные критерии новой редакции объединенной Системы стадиро- вания и группировка по стадиям приведены ниже.

Классификация TNM Международного Противоракового Союза

Правила классификации:

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке ка­тегорий N и М используют следующие методы:

N категории — физикальный осмотр и методы визуализации

М категории — физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствую­щие локализации первичной опухоли.

Односторонние опухоли:

Голова, шея. Преаурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения. Рука. Лимфатические узлы в локтевой ямке и подмышечные на стороне поражения.

Брюшная стенка, поясница, ягодицы. Паховые лимфатические узлы на стороне поражения.

Нога. Подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне пора­жения.

Анальный край и перианальная кожа. Паховые лимфатические узлы на стороне поражения.

Опухоли в пограничных зонах, между и выше.

Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон погра­ничной зоны, считаются регионарными лимфатическими узлами. Погра­ничными зонами считают следующие 4-сантиметровые полосы:

Новая редакция объединенной TNM/UICC/AJCC системы стадирования меланомы кожи (6 издание, 2002г.)

Примечание:

* Микрометастаз выявлен при выполнении биопсии "сторожевого" лим фоузла или профилактической лимфаденэктомии.

** Макрометастаз выявлен клинически и подтвержден гистологичес ким заключением.

Группировка по стадиям

стазов в регионарные лимфоузлы (III стадия), а также при толщине первич­ной опухоли, превышающей 4мм (ПЬ — Пс стадии).

3. Больные, имеющие промежуточный риск (15-50%) развития рециди­вов заболевания - при толщине первичной опухоли от 2,0мм до 4,0мм (Па — IIb стадии).

4. Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%), при тол­щине первичной опухоли менее 2,0 мм (I - Па стадии).

Метастазирование, рецидивирование меланомы кожи

Меланома кожи обладает вариабельным течением и может быть на ран­них стадиях полностью излечена хирургически. Однако из-за несвоевремен­ного выявления почти у половины заболевших развиваются метастазы. Опухоль может метастазировать лимфогенно и гематогенно. Лимфогенное метастазирование представлено несколькими вариантами:

- с началом вертикального роста поражением регионарных лимфоузлов в зависимости от зоны локализации опухоли, лимфоузлы, где метастаз по­является в первую очередь, называется сторожевым;

- при инвазии лимфатических сосудов появлением транзиторных мета­стазов, отсевов на протяжении от первичной опухоли к регионарному для нее лимфатическому коллектору (внутрикожно или подкожно), иногда по­являются сателлиты (отдельные узелки вблизи первичной опухоли);

- сочетанием первых двух вариантов, а также поражением отдаленных метастазов.

Примерно у 80% больных метастазы возникают в первые 2 года после удаления первичной опухоли. Более чем у 50% больных метастазирование протекает поэтапно. На первом этапе появляются лимфогенные метастазы, на втором - гематогенные, которые поражают внутренние органы, чаще всего это легкие, затем печень и ЖКТ, головной мозг, надпочечники и реже кост­ная система, но могут возникать в любых органах, включая плаценту.

Местное рецидивирование для меланомы кожи менее характерно (5­10%),тогда как на долю лимфогенных и гематогенных метастазов 50-60 и 30-40% соответственно.

Метастазы меланомы из невыявленного первичного очага составляют 4-5% случаев меланомы. Беспигментную меланому можно принять за не­дифференцированный рак, что осложняет диагностику и лечение. Чаще по­ражаются лимфоузлы, но возможны метастазы в любой орган.

Диагностика меланомы кожи

Меланома кожи является уникальной опухолью в клинической онкологии способной демонстрировать редкое многообразие клинического течения.

рованное с помощью цифровой видеокамеры изображение сохранять в па­мяти компьютера и по определенным признакам сравнивать с имеющейся в нем базой данных.

Ценным дополнительным методом исследования является радиоизо­топное исследование. Его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченым радиоактивным фосфором ³²P. Препарат дают перорально нато­щак, а затем методом контрастной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи. Критерием злокачественности для меланомы будет трехразовое увеличение (300%) накопления фосфора в опухоли в течение 72 часов. Метод позволяет выявить лимфогенные и гематогенные метастазы опухоли.

Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально прибли­жают к предстоящему лечению. Взятие мазков - отпечатков осуществляется путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокну­щей или изъязвленной поверхности меланомы. Цитологический диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97% случаев. Пальпируют лим­фатические узлы при их увеличении. Пораженные лимфоузлы требуют уда­ления.

Следует отметить новый диагностический метод биопсии «сторожево­го» или «часового» лимфоузла, как метода диагностики микрометастатичес- кого поражения регионарных лимфоузлов при меланоме. Метод основан на предположении, согласно которому метастазы в региональных лимфоузлах возникают в порядке обусловленном анатомическими особенностями лим­фооттока от участка кожи, при этом регионарные «сторожевые» узлы пер­выми стоят на пути оттока лимфы, а следовательно, первыми поражаются мигрирующими с ней опухолевыми клетками. Метод позволяет выявлять микрометастазы и в клинически неизмененных регионарных лимфоузлах, что является ценным прогностическим фактором, и отказаться от выполне­ния профилактических лимфодиссекций, увеличивающих риск локальной диссеминации. Биопсию сторожевого лимфоузла проводят для оценки про­гноза и определения показаний к адъювантной терапии. Биопсия показана при меланоме толщиной 1-4 мм; при меланоме толщиной до 1 мм прини­мается индивидуально; опухоли толщиной более 4мм сами по себе требуют адъювантной терапии, поэтому биопсия излишня.

При существующем уровне клинической и цитологической диагноста-, ки меланомы кожи по статистике в 5% наблюдений имеет место гипердиаг­ностика и в 5% наблюдений - гиподиагностика. Вместе с тем известно, чщ чувствительность гистологического метода диагностики первичной мела номы кожи в специализированных онкоморфологических лабораториях пр» ближается к 100%. В США стандарты диагностики и лечения злокачествеи

них новообразований предусматривают при подозрении на меланому кожи і сразу выполнять биопсию, не дожидаясь явных признаков злокачественно­

сти. Если позволяют размеры и локализация, желательна тотальная био- всия. Данные, накопленные за многолетний период в лечении меланом в НИИ клинической онкологии им. проф. Н.Н. Петрова М3 РФ, Санкт - Пе- , тербург, свидетельствуют о возможности и целесообразности тотальной ножевой биопсии первичной меланомы, так как прогрессирование опухо­левого процесса или ухудшение результатов лечения у пациентов с биопси- [ рованной опухолью не наблюдалось. Основные показания к выполнению ! ножевой биопсии первичной меланомы кожи следующие:

1. Биопсия показана в случае, если весь комплекс диагностических ме­роприятий, не дал возможности верифицировать диагноз.

2. Биопсия показана при небольших линейных разрезах (10-15 мм).

3. Биопсия показана, если есть сомнения в клиническом диагнозе, а широкое иссечение опухоли может привести к косметическим дефек­том у больного.

4. Биопсия показана, если больному планируется калечащая операция — ампутация пальцев или конечности, мастэктомия, одномоментная профилактическая региональная лимфаденэктомия.

Наряду с этим существует мнение, что эксцизионная биопсия при мела­номе противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации про­цесса. И вместе с тем, ни один из методов диагностики меланомы кожи, кроме тотальной эксцизионной биопсии, не позволяет в настоящее время со стопроцентной уверенностью диагностировать эту опухоль до начала лечения. Однако эксцизионная биопсия меланомы должна быть использо­вана только в том случае, если применение всех методов так и не позволило верифицировать диагноз и является заключительным этапом диагностики меланомы кожи. Ножевая биопсия выполняется только под общим обезбо­ливанием.

При толщине опухоли более 1мм показаны рентгенография грудной клет­ки, определение активности печеночных ферментов и ЛДГ.

Позитронно - эмиссионная томография целесообразна перед назначе­нием адъювантной терапии. ПЭТ не помогает в диагностике метастазов в лимфоузлы, но это надужный метод для выявления отдаленных метастазов.

КТ или МРТ назначают при подозрении на метастазы в тот или орган. КТ более информативна в диагностике метастазов в легкие, чем ПЭТ. Сцин­тиграфия показана при болях в костях и повышении активности щелочной фосфатазы.

Иммуногистохимия. Различить низкодиференцированную беспигмент­ную меланому и другие опухоли помогает окрашивание на белок S - 100 (более чувствительный критерий), антигены MART-1 и НМВ-45 (более спе­цифичные критерии).

Тактика при синдроме диспластических невусов.

Удаляют несколько невусов для гистологического исследования. Реко­мендуется сделать исходные фотографии всего тела и ежемесячно прово­дить самообследование с периодическим врачебным контролем. При яв­ных изменениях какого-либо невуса его нужно иссекать. Для раннего выяв­ления меланомы целесообразно пожизненное наблюдение.

Дифференциальная диагностика первичной меланомы кожи

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы в значи­тельной степени зависит также от адекватной дифференциальной диаг­ностики.

Из патологических процессов кожи, которые наиболее часто могут си­мулировать меланому можно перечислить следующее:

1. Невусы: юношеская меланома (невус Спитц)

голубой невус

гало - невус диспластические невусы

2. Гемангиома: кавернозные тромбированные гемангиомы

3. Атерома.

4. Доброкачественные опухоли кожи: папиллома, кератоакантома, пио- генная гранулема (бортиомикома), аденомы, цистаденомы, эпителиомы, ангио-, дермато-, нейрофиброматоз.

5. Предраковые опухоли эпидермиса: себорейная кератома, болезнь Боуэна.

6. Злокачественные опухоли кожи: плоскоклеточный рак, базалиома, сар­кома Капоши, фибро-, лейомио- и лимфосаркома, лимфома кожи, аденокар­цинома из придатков кожи.

7. Дерматовенерологические заболевания: грибковое поражение ногте­вого ложа пальцев (онихомикоз), внеполовой твердый шанкр.

8. Травмы: подногтевая и подэпидермальная гемангиомы.

9. Метастазы опухолей других локализаций: рак легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, яичников, почек, мела­номы.

В таблице представлено описание пигментных образований, требую­щих дифференциальной диагностики с меланомой.

Таблица. Пигментные образования, требующие дифференциального диагноза с меланомой