ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость РМП постоянно растет и за последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58.6% [39, 122]. Наиболее актуален на сегодняшний день вопрос о лечении мышечно-инвазивных форм этого заболевания.

Изменение отношения к вопросам качества жизни в последнее время определяет повышение интереса к органосохраняющему лечению при МИРМП. Несмотря на обширную научную литературу, результаты лечения МИРМП нельзя признать удовлетворительными - весьма высока частота рецидивов, до 22-67.5% при стадии Т2а-Т3а после оперативного лечения [76, 96, 138]. Но возникает вопрос об истинности рецидивов РМП, возможно это невыявленный при первичной диагностике очаг ассоциированного поверхностного РМП. Установлено, что МИРМП может существовать в виде ассоциаций с раком in situ, раком в стадии Т1а -2а, то есть с теми формами РМП, которые можно лечить методом трансуретральной резекции или внутрипузырной иммунохимиотерапии [99]. По данным Carroll (2000г.) к моменту постановки диагноза РМП 50-70 % больных имеют рак in situ [188]. Вместе с тем, возможности разных комбинаций органосохраняющего лечения МИРМП изучены недостаточно.

Неудовлетворенность результатами радикальных операций при МИРМП, социальная дезадаптация после РЦЭ, высокий процент рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения делают актуальным изучение применения углубленных методов диагностики слизистой мочевого пузыря с целью выявления сочетанного поверхностного РМП (ЦИМ, ОКТ, ФДД), профилактической адьювантной внутрипузырной химио- и БЦЖ терапии с целью снижения количества рецидивов.

В настоящем исследовании с целью изучения эффективности органосохраняющего оперативного лечения МИРМП ретроспективно были обследованы 3444 больных РМП в стадии Т1 - Т4, которые проходили лечение на базе урологических отделений ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» в период с 1990 по 2009г.

В исследование положены наблюдения за 369 больными МИРМП в стадии Т2ЬК0Ы001-3 - Т3аК0М001-3, которым было выполнено органосохраняющее лечение: резекция мочевого пузыря и резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника в период с 1990 по 2009г, и органоуносящее лечение: РЦЭ с кишечной пластикой орто- и гетеропотическими способами в период с 2000 по 2009г.

По виду оперативного лечения МИРМП пациенты были разделены на 3 группы. Группа I включала пациентов после резекции мочевого пузыря (231 человек), группа II - после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника (88 человек), группа III - 50 пациентов, которым были выполнены РЦЭ с кишечной пластикой (с созданием гетеротопического резервуара- 30 пациентов и ортотопического резервуара - 20 пациентов). У пациентов I, II, III групп были изучены выживаемость (общая, онкоспецифическая,

безрецидивная), особенности рецидивирования, качество жизни.

Среди пациентов I, II, III групп преобладали мужчины 82%, 83%, 96% соответственно. Средний возраст больных по группам составил 61, 62, 58 лет. Большинство пациентов было в возрасте 40-69 лет: 72%, 72%, 91% соответственно. Среди пациентов III группы не отмечено пациентов старше 80 лет в отличие от I и II групп.

В I, II, III группах преобладали стадии РМП Т2Ь - 90%, 72%, 72%; по степени дифференцировки G2 - 60%, 56%, 52% , по классификации ВОЗ 2004г.

- низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома (высокая степень злокачественности) - 81%, 88%, 90%.

По количеству опухолевых образований, выявленных во время операции, в I и II группах преобладали единичные образования - 85% и 86% соответственно, в III группе - по 2-3 образования - 44%.

В I группе отмечено 23 % пациентов без сопутствующих заболеваний со стороны различных органов и систем, 6% пациентов имело больше 3-х сопутствующих заболеваний, во II группе у 3% пациентов нет сопутствующих заболеваний, у 19% - больше 3-х сопутствующих заболеваний, в III группе у 30% пациентов нет сопутствующих заболеваний, у 5% пациентов - больше 3-х сопуствующих заболеваний.

Таким образом, пациенты III группы были более молодыми по возрасту и с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, а пациенты II группы - возрастные и с большим количеством сопутствующих заболеваний.

По данным исследования после резекций мочевого пузыря и резекций мочевого пузыря с пересадкой мочеточника, т.е. после органосохраняющего лечения, 5-ти летняя общая выживаемость составила 68%, 42% соответственно, после РЦЭ - 63%. В итоге, по общей выживаемости группы резекций мочевого пузыря и РЦЭ особо не отличаются друг от друга. Низкие показатели во группе II связаны с возрастом пациентов и наличием большого количества сопутствующих заболеваний.

Учитывая влияние возраста и сопутствующих заболеваний на показатели общей выживаемости, решено было проанализировать показатели общей выживаемости пациентов I, II, III групп в сопоставимых по возрасту и наличию сопутствующих патологий подгруппах. Были выделены пациенты в возрасте 40-69 лет, тем самым из подсчета были удалены возрастные пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний в I, II группах и молодые пациенты в III группе. В сопоставимых по возрасту группах общая 5-ти летняя выживаемость пациентов I группы составила 74% против 68% в целой группе, II группы - 58% против 42%, III группы - 59 % против 63%.

Таким образом, в равнозначных по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний группах показатели 5-ти летней общей выживаемости после органосохраняющего оперативного и органоуносящего лечения МИРМП в стадии Т2ЬК0М001-03-Т3аК0М001-03 сопоставимы (р>0,05).

Онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость пациентов в целых группах после резекций мочевого пузыря и резекций мочевого пузыря с пересадкой мочеточника составила 71% и 42% соответственно, после РЦЭ - 74%. При этом 3-х летняя онкоспецифическая выживаемость I группы выше, чем в III группе (81% и 74%).

онкоспецифической выживаемости пациентов I и III групп оказалась выше в целом, чем общая выживаемость, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующих патологий в обеих группах и от послеоперационных осложнений в III группе. Показатели онкоспецифической выживаемости во II группе равны общей, что связано с более частой онкологической причиной смерти внутри целой II группы.

Безрецидивная выживаемость в I, II, III группах оказалась в целом меньше, чем общая и онкоспецифическая, что связано с большим процентом рецидивов: 5-ти летняя безрецидивная выживаемость в I группе - 42%, во II группе - 30%, в III группе - 65%. Безрецидивная выживаемость в III группе выше, чем в I и II группах в связи с меньшим количеством рецидивов. Показатели 3-х и 5-ти летней выживаемости в III группе равны, что связано с основной причиной смерти в первые 3 года от РМП (как и в случае с онкоспецифической выживаемостью). Показатели по II группе более низкие.

Как и в случае с общей выживаемостью у пациентов I, II, III групп была

проанализирована онкоспецифическая и безрецидивная выживаемость в возрастной подгруппе 40-69 лет. Онкоспецифическая 5-ти-летняя

выживаемость пациентов в возрасте 40-69 лет в I группе составила 76% против 71% в целой группе, во II группе - 59% против 42%, в III группе - 71% против 74%. Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость пациентов I группы в возрасте 40 - 69 лет составила 57% против 42%, во II группе - 44% против 30%, в III группе - 62% против 65%.

При изучении рецидивирования РМП среди пациентов I группы рецидивы выявлены у 102 человек (44%), среди пациентов II группы - у 24 человек (27%), среди пациентов III группы местные рецидивы - у 5 человек (10%). При этом у пациентов I группы в зоне резекции рецидивы возникли в 13% случаев, на других локализациях в 31%. У пациентов II группы в зоне резекции рецидивы возникли в 9% случаев, на других локализациях в 18%.

Среди пациентов I и II групп (319 пациентов) только в 4% случаев (14 пациентов) понадобилось выполнение РЦЭ после повторных рецидивов, 96% пациентов сохранили свой собственный мочевой пузырь.

После изучения выживаемости и рецидивирования у пациентов I, II, III групп было проанализировано качество жизни пациентов после оперативного лечения при помощи двух опросников: EORTC QLQ - C30 (версия 3) и FACT-

Bl. В анкетировании приняло участие 108 пациентов: из группы I - 56 человек, группы II - 23 человека, группы III - 29 человек.

По опроснику EORTC QLQ - С30 получены результаты, подтверждающие лучший уровень качества жизни пациентов после открытых резекций мочевого пузыря, особенно по физическому состоянию, по адаптации пациентов в обществе, в отношении денежных затрат, по функционированию желудочнокишечного тракта (по симптомам тошнота, рвота, диарея). После РЦЭ получены более низкие показатели качества жизни по сравнению с данными после открытых резекций мочевого пузыря. Единственная шкала, по которой показатели по III группе лучше, чем в I и II группах, это шкала «Усталость», что может быть связано с более длительным сроком наблюдения за пациентами I и II групп (19 лет) по сравнению с III группой (9 лет), с наличием повторных операций по поводу рецидивов РМП среди пациентов I и II групп, в связи с чем пациенты были вынуждены находиться в стационаре.

По данным опросника FACT-BL был подтвержден лучший уровень качества жизни пациентов после открытых резекций мочевого пузыря, особенно в эмоциональной сфере, в интимной жизни, по качеству мочеиспускания.

Дополнительно с целью оценки влияния комбинированного лечения в объёме системной химиотерапии и (или) лучевой терапии на качество жизни было проведено анкетирование по опросникам EORTC QLQ - С30 и FACT-Bl у пациентов I, II групп, получавших данные виды комбинированного лечения, так как показатели выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной) у пациентов, получавших комбинированное лечение, оказались выше, чем у пациентов, у которых оно не проводилось. В результате анкетирования установлены выраженные нарушения по физическому самочувствию, в эмоциональной сфере, в социальном аспекте; были выражены такие симптомы как усталость, боль, одышка; отмечено снижение аппетита, нарушение работы кишечника. Вышеуказанные пациенты отмечали более высокие денежные затраты. Общий показатель качества жизни у пациентов, получавших комбинированное лечение, был ниже, чем при его отсутствии. Данные изменения по качеству жизни связаны с осложнениями системной химиотерапии и (или) лучевой терапии.

Таким образом, в исследование подтвердилось, что общая выживаемость пациентов после органосохраняющего оперативного лечения и РЦЭ при МИРМП в равнозначных по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний группах сопоставима. При этом у пациентов после органосохраняющего оперативного лечения нет проблем с удержанием мочи, с половой жизнью, сохраняется их трудоспособность и социальная адаптация, что было подтверждено результатами анкетирования.

Высокая частота рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения (в I группе - 44%, во II группе - 27%) обусловлена наличием невыявленных очагов ассоциированного поверхностного РМП перед операцией, с отсутствием комбинированного лечения, что подтверждается появлением рецидивов в большем проценте случаев на местах, отличных от зоны первичной локализации опухоли, при этом стадия и степень дифференцировки рецидива меньше (более злокачественный, чем первичная опухоль).

Учитывая полученные результаты по I, II, III группам, можно предположить, что внедрение методов углубленного изучения слизистой мочевого пузыря (ЦИМ, ОКТ, ФДД), адьювантной внутрипузырной иммунохимиотерапии будет способствовать снижению частоты рецидивов после органосохраняющего лечения МИРМП.

С целью изучения влияния углубленного обследования состояния слизистой мочевого пузыря перед органосохраняющим оперативным лечением по поводу МИРМП в стадии Т2ЬИ0М001-03-Т3аИ0М001-03 на показатели выживаемости у 91 пациента на дооперационном этапе в обследовании использовались ЦИМ, ФДД, ОКТ, а в послеоперационном периоде - адъювантная внутрипузырная иммуно-химиотерапия.

В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были поделены на 2 группы наблюдения. Группу наблюдения ІА составили 50 пациентов после резекции мочевого пузыря, группу наблюдения ІІА - 41 пациент после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника.

Среди пациентов групп наблюдения IA и IIA преобладали мужчины 86%, 83% соответственно. Средний возраст пациентов составил 61 год и 57 лет соответственно.

В группах наблюдения IA и IIA преобладали стадии РМП Т2Ь - 96%, 63%. По степени дифференцировки в группе наблюдения !А преобладала G1 - 54%, в группе наблюдения ПА - G2 - 46%. По количеству опухолевых образований, выявленных во время операции, преобладали единичные образования - 80% и 73% соответственно.

Среди пациентов группы наблюдения IA отмечено 16% пациентов без сопутствующих патологий со стороны различных органов и систем, у 4% пациентов - больше 3-х сопуствующих патологий. Среди пациентов группы наблюдения ПА у 4% - нет сопутствующих патологий, у 36% пациентов - больше 3-х сопутствующих патологий. В основном преобладали патологии со стороны мочеполовой и сердечно-сосудистой систем (в группе наблюдения ЬА - 28% и 34%, в группе наблюдения ПА- 36% и 24% соответственно).

Таким образом, по половому, возрастному признакам, по стадии заболевания, по количеству опухолевых образований, по наличию сопутствующих патологий группы наблюдения были сопоставимы (р>0.05).

В группах наблюдения ГА, ПА были изучены выживаемость (общая, онкоспецифическая, безрецидивная), рецидивы, их особенности. Данные, полученные при анализе пациентов групп наблюдения IA, IIA, были сопоставлены с результатами пациентов I, II групп (после органосохраняющего оперативного лечения).

Общая 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения IA составила 70%, общая 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения ІІА - 82%. Более высокие показатели общей выживаемости в группе наблюдения ІІА связаны с большим объёмом операции (резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника) по сравнению с группой наблюдения ІА (резекция мочевого пузыря).

Онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения ІА составила 92%, онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения ІІА - 82%. Показатели онкоспецифической выживаемости группы наблюдения ІА выше, чем показатели общей выживаемости, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующей патологии. Показатели онкоспецифической выживаемости группы наблюдения ІІА равны показателям общей выживаемости, что связано с более частой причиной смерти от онкологической причины.

Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения ІА составила 66%, безрецидивная 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения - 64%. Показатели безрецидивной выживаемости групп наблюдения І А, ІІА меньше показателей общей и онкоспецифической выживаемостей, что связано с наличием рецидивов.

При сравнении показателей выживаемости І, ІІ групп и групп наблюдения ІА, ІІА выявлено, что показатели онкоспецифической, безрецидивной выживаемости пациентов групп наблюдения ІА, ІІА оказались выше аналогичных показателей І, ІІ групп, что связано с более точной диагностикой состояния слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, с выявлением очагов ассоциированного поверхностного РМП, с проведением адьювантной внутрипузырной иммуно -химиотерапии.

Дополнительно были сопоставлены сроки выживаемости пациентов групп наблюдения ІА и ІІА с пациентами І, ІІ групп, получавших системную химиотерапию и (или) лучевую терапию. Выявлено, что 5-ти летние показатели

общей выживаемости у данных пациентов равны (70%), а 5-ти летние показатели онкоспецифической и безрецидивной выживаемости у пациентов групп наблюдения IA и ІІА выше, чем у пациентов, получавших комбинированное лечение (онкоспецифическая выживаемость 92% и 82% против 71% и 48%, безрецидивная выживаемость 66% и 64% против 51% и 59% соответственно). Учитывая более низкое качество жизни пациентов, получавших комбинированное лечение, более низкие показатели выживаемости по сравнению с пациентами групп наблюдения IA и IIA, в данном исследовании не использовалось комбинированное лечение в объёме системной

химиотерапии и (или) лучевой терапии.

При изучении рецидивирования РМП у пациентов групп наблюдения IA, IIA выявлено, что в группе наблюдения ІА рецидивы возникли у 7 пациентов (14%), при этом в зоне операции рецидивы возникли в 4% случаев, на других местах - в 10% случаев. В группе наблюдения IIA рецидивы возникли у 7 человек (18%), все рецидивы выявлены на местах, отличных от зоны резекции. При возникновении рецидива на другом месте, отличном от зоны операции, статистически достоверно снижалась стадия заболевания, но по степени дифференцировки достоверных закономерностей не выявлено.

При сравнении особенностей рецидивирования у пациентов I, II групп и групп наблюдения IA, IIA доказано, что при отсутствии дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря, таких как ЦИМ, ОКТ, ФДД, при отсутствии адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии, рецидивы РМП после органосохраняющего оперативного лечения чаще появляются в местах, удаленных от зоны операции, стадия заболевания рецидива меньше и степень дифференцировки рецидива ниже, что может быть связано с наличием невыявленных при первичной диагностике очагов ассоциированного поверхностного РМП.

Таким образом, сравнение результатов лечения пациентов групп наблюдения IA, IIA и I, II, III групп (высокие показатели качества жизни после

органосохранящего оперативного лечения, высокие показатели

онкоспецифической, безрецидивной выживаемости у пациентов групп наблюдения IA, IIA) позволяет сделать заключение о необходимости и целесообразности применения дополнительных методов углубленной диагностики слизистой мочевого пузыря (ЦИМ, ОКТ, ФДД) с целью выявления сочетанного поверхностного РМП и профилактической адьювантной внутрипузырной химио- и БЦЖ терапии с целью снижения частоты рецидивов.

Учитывая высокие показатели качества жизни, высокие показатели онкоспецифической, безрецидивной выживаемости больных МИРМП при условии выявления и лечения сочетанного поверхностного РМП и применения профилактической адьювантной внутрипузырной химио- и БЦЖ терапии, резекцию мочевого пузыря, включая резекцию мочевого пузыря с пересадкой мочеточника, можно рассматривать как операцию выбора при МИРМП в стадии Т2ЬИ0М001-3 - Т3аШМ001-3.