ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Радикальная цистэктомия является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного РМП. Это утверждение основано на ряде клинических наблюдений:

• РЦ с регионарной лимфодиссекцией обеспечивает наилучшие показатели отдаленной выживаемости в сочетании низкой степенью локальных рецидивов (S.A.

• Смертность и частота осложнений после РЦ за последние десятилетия существенно снизились.

• Переходно-клеточный рак демонстрирует тенденцию резистентности к лучевой терапии, даже в высоких дозах (S.H. Culp et al., 2014).

• Системная химиотерапия в виде монотерапии или в комбинации с органосохраняющими методами лечения демонстрируют худшую отдаленную выживаемость и большую частоту локальных рецидивов по сравнению с РЦ (T.M. Morgan et al., 2012).

• Радикальная цистэктомия обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли МП (p стадия) и статус регионарных ЛУ, что позволяет определить пациентов нуждающихся в адьювантной полихимиотерапии (F.C. Burkhard et al., 2011).

Наряду с мышечно-инвазивным РМП, РЦ показана при рецидивирующих поверхностных опухолях обладающих высоким риском прогрессирования, при БЦЖ-резистентном раке in situ, T1G3, а так же при экстенсивном папиллярном поверхностном РМП рефрактерном к эндоскопической резекции и/или внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии.

Эти опухоли агрессивные по своей природе с большим потенциалом летальности. Большинство рецидивов происходят в течение первых 2-3 лет после РЦ. Частота локальных рецидивов составляет 4-29%, отдаленных

метастазов 22-38% (R.K. Lee et al., 2014). Так называемые рецидивы ВМП составляют 3-8 %, уретры 6-10% от общего числа рецидивов (A.P. Mitra et al., 2011). Считается, что это новые опухоли являются результатом дисрегуляции экстравезикального уротелия и возникают обычно через 2-3 года после экстирпации МП.

После РЦ у больных РМП возникает необходимость реконструкции нижних мочевыводящих путей. Одним из первых методов отведения мочи был уретеросигмоанастомоз (J.Simon, 1852). Преимуществом этого метода явлется контролируемое выделение мочи вместе с каловыми массами, т.е. континенция осуществляется анальным сфинктером. Однако, со временем после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку происходит ухудшение функции ВМП и почек. Кроме того, смешивание каловых масс и мочи предрасполагет к высокому риску развития аденокарциномы толстой кишки. Было разработано несколько модификаций уретеросигмоанастомоза с целью уменьшить частоту осложнений, связанных с этой операцией. Mainz pouch II или sigma rectum pouch модификация заключается в детубуляризации ректосигмоидного участка и антирефлюксной имплантации мочеточников. Целью этой модификации является создание резервуара низкого давления и защита ВМП и почек.

При континентной кожной деривации создаётся резервуар низкого давления из детубуляризированного сегмента кишки с функциональным эфферентным механизмом предотвращающим непроизвольное истечение мочи. Континентные кожные резервуры различаются в зависимости от типа эфферетного механизма, используемого сегмента кишки. Очевидным преимуществом является то, что это континентный тип отведения мочи и нет необходимости применения наружных приспособлений. Однако, требуется регулярная интермиттирующая самокатетеризация через стому. Больные должны быть в состоянии самостоятельно катетеризироваться. Несмотря на то, что этот метод деривации мочи вытесняется ОЦ, континентная кожная деривация используется при невозможности выполнения ортотопического метода отведения мочи. В частности при распространении опухоли на ПЖ, простатический отдел уретры у мужчин, на мочеиспускательный канал у женщин, наличии положительного интраоперационного хирургического края, нефункционирующей уретры (стриктуры мочеиспускательного канала).

Ортотопические неоцистисы создаются из сегмента подвздошной, толстой кишки или из сегмента желудка.

Несмотря на существенные достижения в оперативной урологии, анестезиологии, фармакотерапии, большого числа клинических и функциональных исследований, до сих пор не создан оптимальный ортотопический неоцистис, который по своим характеристикам соответствовал бы нормальному МП. Так же остаются нерешенными проблемы диагностики, профилактики, коррекции поздних послеоперационных осложнений после различных методов деривации мочи, расстройств мочеиспускания после ОЦ.

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 352 больных РМП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И.

У двух (0,6%) женщин и 19 (5,4%) мужчин при патоморфологическом исследовании послеоперационных препаратов уротелиальный рак не был верифицирован, что соответствует стадии pT0N0. На предоперационном этапе этим больным была выполнена ТУР и во всех случаях имелась мышечно-инвазивная форма новообразования, что являлось показанием к РЦ. Поверхностная форма опухоли (pT1N0) была у 22 (6,3%) пациентов. Мышечно-инвазивная органоограниченная лимфонегативная (pT2N0) у 159 (45,0%) пациентов. Экстравезикальное распространение опухоли при отсутствии метастазов в ЛУ имело место у 76 (21,5) больных, соответственно стадия pT3N0 у 34 (9,8%) и стадия pT4N0 у 42 (11,7%) пациентов. Метастазы в региональные ЛУ были диагностированы у 74 (21,2%) прооперированных нами больных.

Ортотопические методы деривации мочи чаще всего были использованы у наших пациентов. В общем, они были выполнены у 259 (73,5%) больных. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell-Hauri выполнено у 13 (3,7%), в собственных модификациях у 11 (3,1%) больных. Ортотопическая илеоцистопластика была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. По методу Hautmann (W-образная) у 36 (10,2%), по Studer - у 55 (15,6%), S-образная - у 83 (23,5%), по VIP (Vesica Ileale Padovana) - у 4 (1,1%), Y-образная - у 11 (3,1%) и U-образная или илеоцистопластика по методу Camey II была выполнена - у 22 (6,3%) больных. Ортотопический неоцистис из сегмента сигмовидной кишки по методу Reddy был сформирован у 24 (6,8%) пациентов. При наличии противопоказаний для ОЦ (необходимость уретрэктомии при вовлечении опухолью шейки МП у женщин, положительный хирургический край уретры (у мужчин и у женщин), дисфункция рабдосфинктера) пациентам выполнялась континентная кожная деривация мочи.

Радикальная цистэктомия с удалением МП, околопузырной клетчаткой, ПЖ, семенных пузырьков, регионарной тазовой лимфаденэктомией выполнена у 263 (86,8%) мужчин. Простатосберегающая цистэктомия выполнена у 40 (13,2%) пациентов. Полностью ПЖ оставлена у 19 (6,2%), верхушка простаты сохранена у 21 (7,0) пациента. Из 49 (14,0%) оперированных нами женщин у 18 (5,2 %) локализация и стадия опухоли позволили сохранить матку, придатки, переднюю стенку влагалища. У 31 (8,8 %) пациенток при экстрипации МП внутренние гениталии были удалены.

При обследовании больных до и после операции применялись клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические,

радионуклидные, эндоскопические, инструментальные, морфологические, иммуногистохимические и уродинамические методы исследования.

Уродинамические исследования производились для изучения изменений функционирования неоцистиса, нижних мочевых путей в различные сроки послеоперационного периода у пациентов после ОЦ. Произведена оценка резервуарной и эвакуаторной функции ортотопического неоцистиса в зависимости от метода операции и сроков послеоперационного периода. Трактовка результатов исследований проводилась в соответствии с терминологией международного общества изучения континенции. Функция континенции мочи оценивалась на основании терминологии ICS, по классификации McGuire и Hautmann.

Локальный рецидив в малом тазу после РЦ мы наблюдали у 33 (9,4%) пациентов после РЦ.

лимфонегативный. Кроме того, медиана времени с момента РЦ до тазового рецидива существенно коррелировала с патоморфологической стадией. Она составила 14,9 месяцев при стадии pT2, N+. Из 33 пациентов, у 20 (60,5%) тазовые рецидивы были диагностированы на основании клинической симптоматики и у 13 (39,5%) по результатам исследование КТ или МРТ. Из 20 больных с симптомами у 7 (21,2%) манифестировали боли (в промежности, в боку, внизу живота, спины, с иррадиацией в ногу), у 5 (15,1%) отеком нижней конечности, у 3 (9,0%) парезом кишечника, у 1 (3,0%) запорами. У 4 (12,0%) пациентов выполнена релапаротомия по поводу тонкокишечной непроходимости и интраоперационно диагностирован тазовый рецидив. Рецидив опухоли локализовался на боковой стенке таза у 14 (42,5%) пациентов, в пресакральной области - у 4 (12,1%), параректально - у 5 (15,2%), в подвздошной ямке - у 2 (6,0%) и несколько локализаций единым конгломератом было у 8 (24,2%) больных. У большинства больных 30 (91,0%) градация первичной опухоли была G2 и G3-4. Очевидно, что умеренная и низкая дифференцировка, в сочетании с высокой стадией, что подчеркивает агрессивную природу первичной опухоли, характерны для больных с локальным тазовым рецидивом после РЦ. Кроме того, число больных с местным рецидивом зависит от стадии заболевания, чем выше стадия, тем больше процентное соотношение больных с тазовым рецидивом (при pT2aN0 - 6,9%, при pT4aN0 - 12,8% и при N+ - 14,8%). Зависимости частоты местного рецидивирования от метода деривации мочи выявлено не было. Медиана времени с момента РЦ до диагностики тазового рецидива составила 7,0 месяцев. Медиана времени с момента диагностики местного рецидива до смерти пациента равняется 4,5 месяцам. Таким образом, локальный тазовый рецидив после РЦ, чаще возникает у лимфоположительных больных с экстравезикальным распространением первичной опухоли градации G2-G3. При местном тазовом рецидиве выживаемость исключительно низкая, что подтверждено нашими собственными исследованиями и данными других авторов.

С целью улучшения диагностики РМП у мужчин нами был разработан и запатентован новый способ диагностики степени инвазии РМП (патент на изобретение № 2332168 от 27.08.2008 года). При данном методе диагностики получают гистологический материал. Предварительно по установленному в асептических условиях уретральному катетеру Фолея МП заполняют теплым раствором антисептика (обычно раствор фурацилина). Проводят трансректальное ультразвуковое исследование посредством ультразвукового датчика с укрепленной на нем биопсийной насадкой. Ультразвуковой датчик вводят в ампулу прямой кишки, производят визуализацию новообразования на поверхности стенки МП. Осуществляется совмещение изображения основания опухоли и изображения биопсийного канала, образуемого ультразвуковым датчиком и биопсийной насадкой, погружают биопсийную иглу в биопсийный канал, наружную часть иглы укрепляют в створе биопсийного пистолета. Производят «выстрел», извлекают биописйную иглу и получают гистологический материал, содержащий ткань стенки МП и основания опухоли. Биопсийные «выстрелы» могут быть выполнены многократно. После завершения процедуры биопсии МП опорожняют по ранее установленому катетеру. Уретральный катетер оставляем на 1-2 дня. Перед процедурой перорально назначаем антибактериальный препарат широкого спектра действия, обычно таваник 0,5 в сутки. У данного метода, как и у любого метода диагностики есть свои преимущества и недостатки. Этот метод может быть использован только у мужчин, полноценный для патогистологического исследования биопсийный материал можно взять только из задней стенки МП, статус региональных ЛУ вне компетенции этого метода.

Нами был разработан и запатентован новый способ формирования ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки. Этот способ может быть применен у больных с дивертикулом Меккеля. Новый способ создания ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки называется «Способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенным в брюшной полости» патент на изобретение № 2408305 от 10.01. 2011 г. Технический результат нашего способа ИЦП с использованием дивертикула Меккеля заключается в том, что дивертикул служит новой физиологической шейкой неоцистиса.

Является конусообразной воронкой, как естественная шейка в нативном МП. Дивертикул Меккеля является своего рода червеообразным отростком тонкой кишки. В ряде случаев у пациентов имеется короткая брыжейка тонкой кишки, и изолированный сегмент подвздошной кишки не дотягивается до уретры. Дивертикул Меккеля служит своего рода «вставкой» между уретрой и ортотопическим резервуаром. Таким образом, он, ликвидирует этот недостаток, и делает технически выполнимую ортотопическую пластику. Резецируя сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля элиминируется анатомический субстрат, несущий в себе опасность развития различных тяжких патологических процессов. Этот результат достигается тем, что при нашем способе хирургического лечения больных РМП с дивертикулом Меккеля, дивертикул не иссекается, а является составной частью неоцистиса. Недетубуляризированный дивертикул является продолжением сферического резервуара и располагается каудально по отношению к нему. Служит своего рода «вставкой» между уретрой и собственно неоцистисом.

Разработанный и запатентованный нами способ ортотопической ИЦП имеет ряд существенных преимуществ, а именно:

1. Дивертикул Меккеля являясь конусообразной воронкой служит новой физиологической шейкой неоцистиса, как шейка в естественном МП.

2. У пациентов с короткой брыжейкой тонкой кишки дивертикул Меккеля служит своего рода «вставкой» между уретрой и ортотопическим неоцистисом.

3. Резецируя сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля элиминируется анатомический субстрат, несущий в себе опасность развития различных тяжких патологических процессов.

У мужчин после РЦ и формирования ортотопического неоцистиса различными сегментами желудочно-кишечного тракта были изучены основные уродинамические показатели. При оценке накопительной функции артифициального МП у мужчин после ГЦП, ИЦП и СЦП было отмечено увеличение объема первого позыва и максимальной ёмкости в течение первых 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Показатели внутрипросветного давления в течение первых 12 месяцев катамнестического наблюдения у всех мужчин после формирования ортотопического неоцистиса постепенно уменьшались. Комплаентность или растяжимость стенки резервуара была достоверно выше после ИЦП и увеличивалась по мере увеличения объема неоцистиса и уменьшения внутрирезервуарного давления. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции этот показатель у мужчин составил 27,3±5,7 мл/см Н2О, 50,1±7,1 мл/см Н2О и 73,9±5,4 мл/см Н2О. После ГЦП наблюдалась сходная тенденция, но показатели были достоверно меньше - 11,7±3,7 мл/см Н2О, 19,8±3,0 мл/см Н2О и 23,9±4,1 мл/см Н2О, соответственно через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Комплаентность после СЦП имела промежуточные показатели через 3, 6 и 12 месяцев после операции она соотвественно составила: 20,1±3,7 мл/см Н2О, 31,5 ±4,7 мл/см Н2О и 41,0±5,9 мл/см Н2О.

В отдаленные сроки показатели оставались неизменными на протяжении более чем 3 лет наблюдения. Изменения давления внутри неоцистисов в различных точках были стабильны и их изменения носили статистически не значимый характер. Самые высокие достоверные показатели внутрирезервуарного давления имели место после ГЦП. Давление при максимальной ёмкости и максимальное внутрирезервуарное давление через 2 года после оперативного вмешательства в желудочном неоцистисе равнялось соотвественно 42,9±8,3 см Н2О и 48,0±7,9 см Н2О, а после ИЦП - 31,5±8,0 см Н2О и 40,8±9,5 см Н2О. Эти характеристики после СЦП составили 35,1±8,8 см Н2О и 45,0±6,2 см Н2О. Через 4 года давление при максимальной ёмкости и максимальное внутрирезервуарное давление после ГЦП составили 45,8±9,3 см Н2О и 54,6±7,2 см Н2О, после ИЦП -34,0±7,3 см Н2О и 45,1±8,2 см Н2О. После СЦП эти показатели соответственно равнялись 37,8±3,9 см Н2О и 48,0±5,5 см Н2О. Ортотопический неоцистис из сегмента подвздошной кишки по-прежнему обладал наибольшей комплаентностью - 71,9±8,2 мл/см Н2О через 4 года после реконструкции. После ГЦП 21,0±4,2 мл/см Н2О и после СЦП 42,4±8,1 мл/см Н2О на 48 месяц наблюдения катамнестического периода.

У пациентов после ИЦП комплаентность и интралюминальное давление создают лучшие условия для уродинамики ВМП и удержания мочи, вследствие низких показателей внутрирезервуарного давления. При оценке опорожнения оценивалось давление внутри неоцистиса, абдоминальное давление, максимальная скорость мочеиспускания.

В течение первого года послеоперационного периода отмечалось постепенное снижение максимальной скорости мочеиспускания после всех видов ОЦ. В отдаленном периоде после РЦ и цистопластики максимальная скорость мочеиспускания и объем остаточной мочи после всех методов формирования ортотопического неоцистиса менялись мало. Эти изменения были статистически незначимы.

В отдаленные сроки наблюдения сохранялась та же тенденция: максимальное количество остаточной мочи было в неоцистисах из сегмента подвздошной кишки - 112± 38,7 мл, минимальное после ГЦП -46,5±17,1 мл. Уродинамические показатели после СЦП занимали промежуточное положение, объем остаточной мочи составлял 85,3±14,9 мл. Так же было изучено дневное и ночное удержание мочи у больных после различных видов ОЦ. Дневная инконтиненция у изученных нами больных составила после ГЦП - 18,2%, после ИЦП -8,4%, после СЦП -16,7% . Недержание мочи в ночное время: после ГЦП - 63,6 %, после ИЦП -55,9 % и после СЦП -58,3 %.

У женщин в течение первого года катамнестического периода наблюдения имело место статистически достоверное увеличение объемных показателей при всех видах неоцистиса. При изучении давления внутри неоцистиса в момент первого позыва и при максимальной ёмкости было диагностировано постепенное его снижение. Но это снижение носило статистически не значимый характер. Существенные изменения были при изучении показателей максимального давления при сокращении неоцистиса.

После СЦП на 3 месяц наблюдений давление составило 55,0±49,0 см Н2О, через год наблюдения показатели составили 46,5±9,4 см Н2О. После ИЦП через 3 месяца давление при максимальном сокращении равнялось 48,5±6,9 см Н2О, через год уже 38,0±8,6 см Н2О. На 3 месяц наблюдений после ГЦП показатели составляли 60,5±8,0 см Н2О и на 12 месяц снижение произошло до 49,6±8,5 см Н2О. При увеличении объема происходит уменьшение давления внутри неоцистиса. Значимые изменения верифицированы при анализе максимального давления внутри неоцистиса. По мере снижения давления внутри неоцистиса показатели континенции улучшаются. После ГЦП показатели континенции хуже по сравнению с неоцистисами из других кишечных сегментов. Это объяснятся небольшим объемом желудочного неоцистиса и высоким давлением в его просвете, что обуславливает недержание мочи. После ИЦП наименьшее интралюминальное давление и самая большая ёмкость неоцистиса. У пациентов с неоцистисом из сегмента подвздошной кишки хорошие показатели удержания мочи, однако возрастает и частота хронической задержки мочеиспускания. Растяжимость (комплаентность) стенки неоцистиса также изменяется за год катамнестического наблюдения. Наибольшей комплаентностью обладают неоцистисы после ИЦП. Их растяжимость возрастает с 25,8±6,0 мл/см Н2О до 65,4±9,5 мл/см Н2О. После СЦП комплаентность меняется с 21,7±6,0 мл/см Н2О на 3 месяце до 42,3±8,5 мл/см Н2О через год катамнестического наблюдения. И после ГЦП растяжимость стенки желудочного неоцистиса меняется с 12,8±6,0 мл/см Н2О на 3 месяце всего лишь до 24,9±8,0 мл/см Н2О через год после операции. В отдаленном катамнестическом периоде (2, 3 и 4 года) после операции изменения уродинамических параметров были незначительными и были статистические не достоверны. Уродинамические показатели после всех видов ОЦ оставались стабильными. Одновременно по мере уменьшения ёмкости во всех неоцистисах (после ГЦП, ИЦП и СЦП) интралюминальное давление незначительно подрастало. Комплаентность стенки неоцистиса после ГЦП на 2 и 4 года оставалась низкой и претерпевала статистически незначимые изменения. Показатели комплаентности после ГЦП, соответственно составили 23,8±6,4 мл/см Н2О и 21,6±8,5 мл/см Н2О. После СЦП, растяжимость стенок также не достигала высоких показателей и на 2 и 4 года катамнестического наблюдения составила 41,0±6,8 мл/см Н2О и 39,6±4,5 мл/см Н2О. После ИЦП комплаентность на 2 и 4 года после операции составила 65,8±9,0 мл/см Н2О и 58,3±4,4 мл/см Н2О. При оценке опорожнения ортотопического неоцистиса существенное значение имели такие показатели, как количество остаточной мочи, абдоминальное давление, давление внутри неоцистиса и максимальная скорость мочеиспускания. Достоверно наибольшее количество остаточной мочи через 1 год после операции было у женщин после ИЦП - 110,4± 58,0 мл. Через 12 месяцев после ГЦП и СЦП количество остаточной мочи было меньше - 33,5±6,4 мл и 76,1±10,5 мл, соответственно. В отдаленном периоде после операции значимых различий показателей максимальной скорости мочеиспускания и количества остаточной мочи внутри групп не отмечалось. Эти показатели оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения.

Вне зависимости от способа формирования ортотопического неоцистиса в течение первых 12 месяцев после операции происходило уменьшение внутрирезервуарного давления. Наиболее высокое давление было после ГЦП, наименьшее после ИЦП. Неоцистис из сегмента сигмовидной кишки занимает промежуточное положение. Чем ниже давление, генерируемое собственно стенкой неоцистиса, и соответственно и ниже внутрипросветное давление, тем большее напряжение мышц передней брюшной стенки необходимо для эвакуации мочи из него. Таким образом, при снижении давления внутри неоцистиса отмечается повышение абдоминального давления, необходимого для опорожнения. Наибольшее абдоминальное давление при ИЦП, а наименьшее после ГЦП. Соответственно, СЦП занимает промежуточное положение.

С основных позиций уродинамики «идеальный» ортотопический неоцистис должен иметь низкое внутрипросветное давление, достаточную ёмкость, минимальное количество остаточной мочи, эффективное опорожнение, хорошую континенцию. По нашему мнению, лучшим методом ортотопической деривации является формирования неоцистиса из сегмента подвздошной кишки.

С целью улучшения результатов РЦ с последующей ОЦ нами был разработан и запатентован новый способ хирургического лечения РМП у женщин. Патент Российской Федерации на изобретение № 2332933 от 10.09.2008 г. Суть нового способа РЦ состоит в следующем. Непосредственно перед РЦ, на операционном столе, в горизонтальном положении на спине с разведенными ногами, трансуретрально в МП заводится операционный цисторезектоскоп. Осматривается полость МП. Непосредственно под визуальным контролем петлей резектоскопа МП отсекается от мочеиспускательного канала на 0,5 см дистальнее шейки, таким образом отсечение уретры происходит под прямым видимым контролем. Электрорезекция по окружности уретры обеспечивает термическую коагуляцию возможных микрометастазов и контроль местного гемостаза. Цисторезектоскоп удаляется и в МП устанавливается катетер Фолея. Выполняется экстирпация МП. Интраоперационное удаление препарата значительно упрощается, требуется только краниальная тракция МП с проксимальной уретрой для его извлечения. Это уменьшает время операции, элиминируется необходимость какой-либо диссекции вокруг уретры, уменьшается травматизация тканей и сохраняется большинство нервных волокон иннервирующих уретру. Снижается риск

послеоперационного недержания мочи. Технический результат нашего изобретения состоит в упрощении техники выполнения РЦ у женщин. Обеспечивается визуальный эндоскопический контроль отсечения МП от мочеиспускательного канала, исключается необходимость

интраоперационной диссекции вдоль уретры. В результате улучшается послеоперационное удержание мочи и уменьшается продолжительность оперативного вмешательства.

Отдаленными считали результаты через 30 дней после оперативного вмешательства. В ортотопической группе наиболее часто имели место стриктуры уретерорезервуарных и уретрорезервуарного анастомоза. Стриктуры уретерорезервуарных анастомозов осложнили поздний послеоперационный период после ГЦП у 3 пациентов, после ИЦП - у 13 и после СЦП - в 3 случаях. В общей сложности у 15 (5,8%) больных выполнено повторное оперативное вмешательство по этому поводу с положительными результатами. Стриктуры уретрорезервуарного анастомоза возникли после ГЦП в 1, после ИЦП - в 3 и после СЦП - в 1 случая. Все 5 (2,0%) пациентов повторно успешно прооперированы.

Несвязанные с методом отведения мочи в ортотопической группе поздние осложнения возникли у 11 (4,3%) больных. Консервативное лечение было эффективно у 2 (1,6%) пациентов, оперативное потребовалось у 9 (3,5%). Умерли в связи с этими осложнениями 2 (0,8%) больных.

Связанные с методом деривации мочи осложнения в ортотопической группе возникли у 78 (30,0%) пациентов. Консервативное лечение было успешно проведено в 42 (16,2%) случаях, оперативное лечение было необходимо у 32 (12,3%) больных. Один (0,4%) пациент умер.

В неортотопической группе у 5 больных после УСА имел место кишечно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности. После пересадки мочеточников в сигмовидную кишку восходящая инфекция МВП характеризуется упорным и тяжелым течением. В двух случаях проводилась консервативная терапия. В одном из этих случаев при проведении консервативной терапии получен положительный результат и пациент поправился. Во втором, несмотря на проводимое лечение, пациент скончался на фоне инфекции МВП осложненной уросепсисом и прогрессирующей полиорганной недостаточностью. У трех пациентов потребовалось оперативное лечение. Один из пациентов умер на фоне уросепсиса. У двоих на фоне лечения удалось добиться положительных результатов. Пиелонефрит имел место после континентной кожной деривации мочи у 2 (18,1%) больных, после пересадки мочеточников на кожу у 4 (10,0%) пациентов. На фоне консервативной терапии инфекционно-воспалительный процесс успешно купировался. В общей сложности поздние несвязанные с методом отведения мочи осложнения в неортотопической группе возникли в 7 (7,4%) случаях. Консервативное лечение проведено у 2 (2,1%), оперативное у 5 (5,3%) больных. На фоне этих осложнений 2 (2,1%) пациента умерли. Связанные с методом отведения мочи произошли у 21 (22,5%) больного. Консервативное лечение проведено у 10 (10,7%), оперативное у 11 (11,8%) больных. Летальность составила 2,1%.

По классификации Clavien после ОЦ послеоперационные состояния I и II градации, при которых проводилось консервативное лечение, наблюдались у 15 и 18 больных, соответственно. Что суммарно составило 12,6% больных после ОЦ. Наиболее часто в отдаленном послеоперационном периоде имели место осложнения IIIB степени по классификации Clavien, требующие оперативной коррекции с применением общей анестезии - 37 (14,2%) пациентов. Осложнения, потребовавшие оперативные вмешательства под местной анестезией были у 2 (0,7%) больных. Группа с III степенью осложнений была наиболее многочисленная - 39 пациентов, или 14,9% от общего числа больных после ОЦ.

После неортотопических методов отведения мочи наиболее многочисленные были осложнения IIIB степени по классификации Clavien, требующие оперативной коррекции с применением общей анестезии - 13 (14,0%) пациентов. Поздние осложнения, не потребовавшие эндоскопической или хирургической коррекции, были у 9 (9,6%) больных (I и II степень). Так же 4 (4,3%) пациентов находились в V группе, у которых отдаленный послеоперационный период осложнился тяжелыми осложнениями повлекшими смерть больного.

Уродинамика ВМП после различных методов отведения мочи в отдаленном послеоперационном периоде была изучена у 107 пациентов. Согласно принятому международному обозначению для анализа состояния почек и мочеточников использовали почечно-мочеточниковую единицу (ПМЕ), так называемую в англоязычной литературе - renal units, соответствующую 1 функционирующей почке и 1 мочеточнику, которые в сумме составили 208 ПМЕ.

При динамической нефросцинтиграфии в течение всего срока наблюдения 103 (49,5%) ПМЕ имели стабильные и нормальные показатели: время накопления изотопа составляло 3,85±0,17 минут, длительность периода полувыведения равнялась 10,57±0,12 минут. При исследовании 48 (23,2 %) ПМЕ с умеренным расширением ЧЛС наблюдалось нормальное накопление и незначительное замедление его выведение из ЧЛС, период полувыведения составил 13,5±0,9 минут (p>0,05). Значительное нарушение эвакуации препарата из почки выявлено в 57 (27,3%) ПМЕ из 82 ПМЕ у 41 пациента. В 25 ПМЕ при УЗИ и рентгенологическом исследовании был диагностирован ГУН поздних стадий как следствие стриктуры мочеточниково-резервуарного анастомоза, а в 32 ПМЕ - на фоне резервуарно-мочеточниково-почечного рефлюкса. В 26 ПМЕ у 13 больных имелись незначительные изменения при сцинтиграфии (T макс. = 5,8±0,5; Т/=18,7± 1,3 мин.) и достаточное количество почечной паренхимы по данным УЗИ. В 31 ПМЕ у 28 пациентов произошло выраженное снижение накопления препарата в почечной паренхимы (T макс. = 28,7±2,6; Т/=41,8± 5,3 мин.), прогрессирование ХПН с истончением почечной ткани и признаками нефросклероза. Таким образом, при функциональном исследовании 208 ПМЕ у 107 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде различной степени ретенционные изменения ВМП имели место в 105 ПМЕ. В 31 ПМЕ у 28 больных это явилось причиной прогрессирования ХПН. У 21 больного со стриктурами уретерорезервуарного анастомоза в отдаленном периоде выполнены повторные оперативные вмешательства. У 3 пациентов с резервуарно-мочеточниково-почечными рефлюксами потребовалось повторное оперативное вмешательство, в 13 случаях оказалась эффективной консервативная терапия.

После ГЦП может развиваться гипокалийемический гипохлоремический метаболический алкалоз. Париетальные клетки желудочного сегмента продолжают секретировать в просвет неоцистиса ионы H+ и Cl ". Параллельно с этим париетальными клетками происходит системное высвобождение в кровоток бикарбонатов HCO₃ ". Клинически выраженный метаболический алкалоз возник у одного (4,1%) пациента в отдаленном периоде после ГЦП, на фоне хронической задержки мочи (пациенту была выполнена простатосберегающая цистэктомия). Кислотообразование в неоцистисе является причиной дизурии и проявляется в виде синдрома гематурии-дизурии. Лечение как гиперацидурии так и симптоматического метаболического алкалоза эффективно при использовании блокаторов Н2-гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), блокаторов водородной помпы (омепразол, пантопрозол, лансопразол, рабепразол). Так же важным моментом является нормализация уровня электролитов плазмы крови и ликвидация нарушения опорожнения неоцистиса, хронической задержки мочи, путем например интермиттирущей самокатетеризации.

У 7 (3,3%) пациентов после ИЦП развился клинически значимый метаболический ацидоз. Механизм развития метаболического ацидоза у этих больных обусловлен длительным контактом слизистой подвздошной кишки с мочой. Клинически значимый метаболический ацидоз развился у 2 (8,2%) больных после ортотопической СЦП и у 1 (2,4%) больного после УСА. Механизм развития метаболического ацидоза при СЦП и УСА, аналогичен как при ИЦП. Особенно выраженный метаболический гиперхлоремический ацидоз был у больных с наличием остаточной мочи, хронической задержкой мочеиспускания. Происходит реабсорбция энтероцитами ион аммония (NH₄+), иона водорода (Н+) и иона хлорида (Cl") из мочи. С другой стороны происходит потеря в просвет неоцистиса из энтероцита натрия (Na+) и бикарбоната (HCO₃^-). Натрий выделяется в обмен на ион водорода, а бикарбонат на ион хлорида. В развитие метаболического ацидоза у этих

больных важную роль играет не выделение бикарбоната, а Na+- H+ помпа, которая закачивает водородные ионы в обмен на натрий. Так же важная роль в перенасыщении организма избытком протонов принадлежит иону аммония. Все эти электролитные перемещения ведут к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. Низкий процент больных с ацидозом мы связываем с профилактической работой, которую мы ведем с нашими пациентами. Профилактический прием пищевой соды (натрия бикарбоната) 2-6 грамм в день предотвращает это метаболическое изменение. При наличие остаточной мочи инструктируем и обучаем пациентов выполнять интермиттирующую самокатетеризацию. В подвздошной кишке абсорбция калия существенно выше, чем в толстой. Поэтому гипокалийемия, на фоне метаболического ацидоза, характерна при СЦП. Всем больным после УСА и СЦП с профилактической целью мы также назначали прием натрия бикарбоната 2-6 грамм ежедневно. Этим можно объяснить низкий процент развития метаболического ацидоза у наших больных в группах после УСА и СЦП.

Таким образом, в нашей группе больных клинически выраженный метаболический ацидоз возник у 3,3% больных после ИЦП, у 8,2% после СЦП. После УСА метаболический ацидоз имел место у 2,4% пациентов. У 2,4% больных после ГЦП поздний послеоперационный период осложнился клинически выраженным метаболическим алкалозом.

В течение 18-летнего периода наблюдения с 1995 по 2013 года (спустя 3 месяца и более) после РЦ с различными методами деривации мочи было опрошено 192 пациента: 127- после ОЦ, 9- после континентной кожной деривации мочи, 29- после УСА и 27 - после пересадки мочеточников на кожу. Подсчет суммы средних баллов основных показателей качества жизни показал, что самые высокие показатели качества и общего уровня жизни у больных РМП после РЦ и различных методов деривации мочи были у больных после ортотопической реконструкции МП и континетной кожной деривации мочи по методу Mainz-pouch. Самый низкий уровень жизни отмечали больные после пересадки мочеточников на кожу. Таким образом, при сравнении различных вариантов деривации мочи после РЦ у больных РМП с точки зрения социальной, психологической, медицинской адаптации на основании международных опросников EORTC QLQ-C30 (quality of life questionnary core 30 of european organization for research and treatment cancer) и FACT-G версия 4 (functional assessment of cancer therapy general) качество жизни было наиболее высоким в группе больных после ОЦ.

387