ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование основано на анализе результатов комбинированного и комплексного лечения 249 больных раком молочной железы со стадиями I-III A. Лечение проводилось на базе 2 онкологического отделения ГКБ №40 в период с 2003 по 2013 годы включительно.

Для изучения отдаленных результатов были использованы истории болезни, амбулаторные карты, запросы в адресные бюро и онкологические диспансеры.

В нашем исследовании рассматриваются два варианта органосохранных хирургических вмешательств при раке молочной железы Т1-2 N0-2a M0 категорий.

Эти 249 пациентов были разделены на 2 группы: 1- группа сравнения- 182 человека, где основным видом оперативного вмешательства была радикальная резекция молочной железы (73,1%) и 2- основная группа -67 больных, где проводилась радикальная резекция молочной железы с редукционной маммопластикой другой молочной железы (26,9%) и оценка краев резекции с помощью флюоресцентной диагностики.

Показанием для органосохраняющих операций были: узловые раки не более 3,0 см в диаметре (по маммограмме), отсутствие признаков прорастания опухоли в кожу и подлежащие ткани, без рентгенологических данных за наличие мультицентричного роста и отдаленных метастазов опухоли. Все пациенты подвергнуты хирургическому лечению с последующей послеоперационной ДГТ на оставшуюся часть молочной железы.

При метастатическом поражении подмышечных узлов N1-2a больным проводилась неоадъювантная химиотерапия и дополнительное облучение подмышечной, под и надключичных областей на стороне операции; а так же назначалась гормонотерапия по показаниям.

Все пациентки были женщинами, возраст которых варьировал от 28 до 69. Средний возраст в группе радикальных резекций составил 54, в группе радикальных резекций с редукционными маммопластиками - 53 года.

Большинство женщин в группе резекций имело наружную локализацию новообразования - 96,7% больных.

В процессе обследования были установлены следующие стадии: I стадия - в 11,5% случаев в группе резекций, в группе радикальных резекций с редукционной маммопластикой - 43,9% случаев. IIA стадия - в 45,1% случаев в группе резекций, и 44,8% случаев в группе радикальных резекций с редукционной маммопластикой. II В стадия 31,9% и 11,9% случаев в исследуемых группах.

Таким образом, у наибольшей части больных диагностирована II A стадия заболевания.

Единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы N1 наблюдалось в 76 случаях (41,7%) в группе резекций, в группе резекций с редукционной маммопластикой - 13 (19,4%). Изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов выявлено в 1 (1,5%) наблюдений.

В обеих группах больных больше половины пациентов имели опухоли менее 20 мм в диаметре. Минимальный размер опухолевого узла среди больных, перенесших органосохраняющую операцию, составил 6 мм в диаметре.

При изучении гистологических препаратов наличие метастазов в подмышечные лимфатические узлы (открытая биопсия) было подтверждено в 97 случаях (53,3%) и 13 случаях (19,4%) рассматриваемых (исследуемых) группах больных соответственно.

В анализируемых группах больных большинство пациенток 85 (46,7%) и 54 (80,6%) соответственно вообще не имели метастазов в регионарные лимфатические узлы.

В нашем исследовании в 55,8% (139 больных) преобладали пациентки, у которых до операции не было обнаружено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов - категория N0. В 35,7 % наблюдений (89 больных) число пораженных регионарных лимоузлов расценено, как категория N1; в 11,5% случаев (21 больных) - как категория №а.

Пациентам с выявленными до операции метастазами в регионарных лимфатических узлах было проведено комплексное лечение, включая неоадъювантную полихимиотерапию и дистанционную гамма терапию с последующим выполнением органосохраняющих операций.

Для уменьшения угрозы развития рецидива опухоли при органосохраняющих операциях, нами была выбрана квадрантэктомия, как стандартный вариант резекции первичной опухоли молочной железы, с отхождением от краев опухолевого узла не менее 4 см, с расположением разреза кожи в зависимости от локализации опухоли в молочной железе: радиально (89,1% больных) либо параареолярно (10,8% больных) для улучшения косметических результатов.

Опухолевый узел располагался в центре резецируемого участка молочной железы, окружающая железистая ткань иссекалась вместе с фасцией большой грудной мышцы. В плане профилактики развития рецидива мы придаем большое значение иссечению тканей заареолярной области, где располагается лимфатическое сплетение Саппея, куда вливаются лимфатические сосуды паренхимы молочной железы.

Одной из причин подобного расширения объема удаляемых тканей является так же возможное наличие экстенсивного интрадуктального компонента вокруг первичной опухоли, наряду с особенностями расположения лимфатических сосудов паренхимы молочной железы, описанных выше.

Опираясь на убеждение, что диссеминация рака молочной железы осуществляется в основном через лимфатические, пути не вызывает возражений методика абластического удаления (желательно единым блоком) участка молочной железы, содержащего патологический очаг, клетчатку регионарных зон и регионарные лимфатические узлы, а так же удаление грудных мышц, которые пересекаются лимфатическими сосудами. Лимфатические сосуды паренхимы молочной железы отчасти вливаются в лимфатическое сплетение Саппея; отчасти, располагаясь транспекторально, впадают непосредственно в подмышечные лимфатические узлы Роттера.

«Полная лимфодесекция» выполнялась как с лечебной, так и с диагностической целью для определения тактики дальнейшего адъювантного лечения.

Иссечение лимфатических узлов I уровня выполнялось в едином блоке с клетчаткой между малой грудной мышцы медиально, краем широчайшей мышцы спины латерально и нижним краем подмышечной вены вверху.

При удалении лимфатических узлов I и II уровней острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами и пространством Лисфранка, удаляется так же вся клетчатка под малой грудной мышцей.

При «полной лимфодесекции» с удалением лимфатических узлов III-х уровней пересекается малая грудная мышца с мобилизацией всей клетчатки до подключичной мышцы, поскольку лимфатические узлы III уровня находятся медиальнее малой грудной мышцы.

Таким образом, при расположении опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы радикальная резекция выполнялась из одного разреза в радиальном направлении с продолжением в подмышечную область. Оперативное вмешательство заключалось в иссечении верхне-наружного квадранта с подлежащей фасцией большой грудной мышцы, удаление тканей, расположенных в заареолярной области, ретропекторальной клетчатки с «полной лимфодесекцией», описанной выше. Малая грудная мышца пересекалась у клювовидного отростка лопатки, мобилизировалась к основанию оставшейся части молочной железы с целью восполнения тканевого дефекта. Препарат удалялся единым блоком. Рана дренировалась по Редону.

В случае медиальной локализации опухоли и при расположении её в нижних квадрантах молочной железы оперативное вмешательство выполнялось из двух разрезов: квадрантэктомия в радиальном направлении и выполнением «полной лимфодесекции» из дополнительного разреза в аксиллярной области.

Иссечение ткани производилось по всей толще молочной железы, включая кожу над опухолью и подлежащую мышечную фасцию. Опухолевый узел располагался в центре удаляемого участка молочной железы, причём расстояние от опухоли до края резекции составляло не менее 4 см. Пластика косметического дефекта проводилась фрагментом большой грудной мышцы.

С целью улучшения интраопреационной оценки краев резецированной части молочной железы нами использован метод флюоресцентной диагностики.

Для этого применялся флюренат - препарат из группы ксантеновых красителей. При исследовании флюренат использовался в дозе 0,5 г перорально или внутривенно независимо от веса и роста пациента.

За 12-13 часов до операции больным давали выпить раствор 5% флюрената. Люминесценция регистрировалась чувствительной телекамерой с цифровой обработкой специализированным флюориметром. Люминесценция считалась достоверной для рака при показаниях флюориметра 4,1+0,4 относительных единиц. При обнаружении участков с достоверной люминесценцией, последние маркировали и проводили морфологическую верификацию.

Вторичная флюоресценция оценивалась визуально, через интерференционный светофильтр с полосой пропускания света 520 нм и регистрировалась количественно из нескольких точек на лазерной электронно-спектральной установке для флюоресцентной диагностики опухолей ’’ЛЭСА - 01’’ «Биоспек», Россия. Для возбуждения

флюоресценции использовался источник света медицинского диагностического комплекса «Медик - Ф», разработанного в НИИЯФ МГУ им. М.В.Ломоносова. Для исключения индивидуальных зависимостей (возраст, пол, время выведения препарата из организма) оценивалось соотношение уровня флюоресценции опухоли и нормальной ткани.

В тех случаях, когда уровень накопления флюрената в очагах был в 3 и более раз выше, чем в окружающих тканях обнаружен рак. Нами не получено ни одного ложноотрицательного результата.

Исследования проведены у 73 больных раком молочной железы T1- 2N0-1M0 стадий. Из обследованных больных в двух случаях были обнаружены очаги опухолевого роста в краях препарата. Накопление контраста опухолью идентифицируется в виде очага свечения.

У этих больных в дальнейшем принято решение об изменении объёма хирургического вмешательства и выполнены радикальные мастэктомии. Интересно отметить, что при морфологическом исследовании фона, окружающего опухоль, обнаружены фокусы рака in situ вокруг основного опухолевого очага - наличие экстенсивного внутрипротокового компонента (EIC).

Фокусы рака in situ были зарегистрированы и идентифицированы с помощью указанной выше методики в виде отдельных люминесцирующих участков.

Таким образом, люминесцентное исследование краёв резецированного препарата является действенным методом оценки радикализма вмешательства при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Отсутствие элементов опухоли в краях препарата, то есть наличие так называемых «чистых его краёв», позволяет производить более тщательный отбор пациентов для органосохраняющего лечения и повышает надежность.

В нашем исследовании маммопластика контралатеральной молочной железы выполнена у 67 пациенток. Резекция противоположной молочной железы проводилась в участках соответствующих квадранту локализации первичной опухоли молочной железы, с соблюдением правил симметрии, с предварительной разметкой границ резекции. Иссечение производилось по всей толще молочной железы, как правило, в объеме квадрантэктомии с подлежащей мышечной фасцией. Рана дренирована по Редону.

Исследование резецированной контралатеральной ткани молочной железы выявило разной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь у 55 больных (82,1%). Пролиферативная её форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых папиллом, внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, участков атипии эпителия, фиброаденом обнаружено у 49,2% пациенток.

Таким образом, стремление повысить радикализм органосохранных вмешательств послужило поводом для дальнейшего поиска новых вариантов оперативного лечения рака молочной железы, направленных на соблюдение принципов онкологической адекватности.

Было показано, что стандартизирован новый вариант органосохранных операций при раке молочной железы, позволяющий провести адекватное воздействие на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. Выполнение квадрантэктомии в сочетании с полной подмышечной лимфодесекцией позволяют удалять опухоль в едином фасциально-футлярном блоке, острым путем, с соблюдением принципов зональности и футлярности.

Маммопластика контралатеральной молочной железы не только улучшает эстетические преимущества органосохранных операций, но имеет и онкологическое значение, позволяя провести профилактику возникновения «зеркальных» раков молочных железы.

Анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что они обусловлены, прежде всего, нарушением микроциркуляции и с расстройством лимфатического дренажа в области верхней конечности на стороне операции и в зоне нижних лоскутов послеоперационной раны, так же в результате имеющихся волемических нарушений.

Ранние послеоперационные отеки верхней конечности на стороне операции 1-2 степени выраженности были отмечены только у 6 (3,3%) больных группы сравнения и у 2 (3,0%) пациентов основной группы.

Развитие поздних отеков верхней конечности, обусловлено лучевой терапией, проводимой в послеоперационном периоде. Облучение вызывает лимфостаз вследствие повреждения коллатеральных лимфатических сосудов плечелопаточной области, а также способствует возникновению рубцовоспаечного процесса в подкрыльцовой области и сужения подкрыльцовой вены. Результатом всего является нарушение венозного лимфатического тока с формированием отека верхней конечности.

Анализ результатов профилактики позднего отека верхней конечности на оперированной стороне проведен в сроки от 1 года до 5 лет после операции. Поздний послеоперационный отек выявлен у 10 человек (5,5%) в группе больных с радикальными резекциями молочных желез и у 4 больных (6,0%) в группе больных после органосохранных операций с редукционной маммопластикой.

Обращает на себя внимание тот факт, что распространенность других послеоперационных осложнений за анализируемый период составила 4,01±1,40%. Из 10 документированных послеоперационных осложнений больных группы сравнения: 4 - нагноения; 4 - лимфореи; 1 - краевой некроз. Указанные послеоперационные осложнения в основном наблюдались у больных с наличием сопутствующих заболеваний: сахарный диабет; ожирение; сердечно-сосудистые заболевания.

Показатели указанных изменений во основной группе больных (сохранные операции с контралатеральной редукционной маммопластикой) существенно не отличались от предыдущих: нагноения отмечены в 2,9% (2 больных) случаев; гематомы в 1,5% (1 больной) случаев; лимфостаз верхней конечности в 4,4% (3 больных) наблюдений.

Проведенный анализ длительности пребывания больных раком молочной железы в послеоперационном периоде показал, что средний общий койко-день приближен к МЭСам и ровнялся в группе сравнения - 17±4,5, и в основной группе - 16±5,6 (р