ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных превышает в 5-10 раз средне-популяционную [Фролова О.П. и соавт., 2007; CorbettE.L. etal., 2006]. Выявление туберкулеза легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией свидетельствует о наступлении стадии СПИДа [Бартлетт Д.

в дыхательные пути, обусловливая развитие эндобронхита, снижение местного иммунитета, мукоциллиарного клиренса и прогрессирование ТЛ.

Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка системного подхода к лечению пациентов с ИТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и различными формами ЯБ.

Для решения поставленной цели и задач при формировании групп было обследовано 392 пациента с инфильтративным туберкулезом легких, находящихся на лечении в ГБУЗ СОКПТД в 2010-13 годах, предъявляющих жалобы диспепсического характера. Было создано 3 группы пациентов:

1 группа - пациенты с ИТЛ (30 человек)

2 группа - пациенты с ЯБ, страдающие инфильтративным туберкулезом легких (32 человека). Пациенты 2 группы разделены на 2 подгруппы. В 1

подгруппе (20 человек) ЯБ ассоциировалась с H.pylori, во 2 подгруппе (12 человек) ЯБ не ассоциировалась с H. pylori.

3 группа - больные с ЯБ, страдающие инфильтративным ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией (46 человек). Пациенты 3 группы разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе (27человек) ЯБ ассоциировалась с Н.

В исследовании включались пациенты с впервые выявленным ИТЛ и ВИЧ-инфекцией, соответствующей стадии IV Б [Покровский В. И. 2001]. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референс диагностика с помощью иммуноблота в лаборатории ТГЦ СПИД. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной приказом МЗ РФ №166 от 17.03.2006 г. и рекомендованной для применения в России. После включения в исследование, все пациенты наблюдались в динамике на протяжении 12 месяцев.

Химиотерапия пациентам с ИТЛ, АРВТ больным с ВИЧ-инфекцией и противоязвенная терапия выполнялась в соответствии с существующими стандартами. Терапия пациентов с ИТЛ реализовывалась в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №932 н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Терапия ЯБ осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки». Терапия ВИЧ-инфицированных проводилась в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 13 августа 2004 г. №77 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией».

Для постановки диагноза использовался комплекс клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических методов исследования.

Проводилась социометрическая оценка пациентов, определение КЖ в соответствии с тестом SF-36. Проводилась статистическая обработка полученных результатов с использованием программ «SPSS 15.0 for WINDOWS».

В результате проведенных исследований показано, что у 62,5% пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ, диагностировалась H. pylori-ассоциированная ЯБ и у 37,5% больных - хеликобактер-негативная ЯБ. В группе ВИЧ-инфицированных с ИТЛ в сочетании с ЯБ (46 человек), составивших основную группу изучения в зависимости от наличия или отсутствия H.

Тенденция более частого распространения ЯБ, ассоциированная с H. Pylori, сохранилась в обеих группах с некоторым преобладанием на 4% в группе без ВИЧ-инфекции.

По половозрастному составу отмечается преобладание мужчин во всех группах. Группа ВИЧ-инфицированных лиц отличалась несколько более молодым возрастом. Так, ВИЧ-инфицированные были на 4 года моложе пациентов с ТЛ без ВИЧ-инфекции.

По изучению результатов лечения ИТЛ отмечено, что наличие H. pylori- негативной ЯБ у пациентов с ИТЛ ассоциируется с худшими результатами химиотерапии ИТЛ, по сравнению с подгруппой пациентов с H. pylori- позитивной ЯБ у пациентов с ИТЛ.

Наличие Н. pylori-негативного статуса у пациентов с ЯБ сопровождается появлением ТРЯ, более длительным существованием и большей интенсивностью диспепсического синдрома, мешающего проведению химиотерапии. Показано, что наличие Н. pylori-негативной ЯБ сопровождается рецидивами заболевания в течение 1 года у 75% пациентов даже на фоне длительной противорецидивной терапии (20 мг омепразола на ночь). Тогда как противорецидивное лечение у пациентов с Н. pylori-позитивной ЯБ полностью исключало возможность обострения заболевания в течение года наблюдения. Наличие H.pylori-негативной ЯБ определяет худшие результаты химиотерапии ИТЛ по сравнению с подгруппой пациентов с Н. pylori-позитивной ЯБ. Так, у всех пациентов с H.pylori-позитивной ЯБ в сочетании с ИТЛ удавалось достичь заживления полостей распада и прекращения бактериовыделения в течение 6,93±0,77 месяцев с начала проведения химиотерапии.

У ВИЧ-инфицированных с ИТЛ и Н. pylori-негативной ЯБ определяется в значительной мере менее благоприятное течение как ИТЛ, так и ВИЧ- инфекции по сравнению с Н. pylori-позитивной ЯБ. Так, у 84,2% ВИЧ- инфицированных с ИТЛ пациентов наблюдалось затяжное рубцевание и обострение в течение 12 мес. наблюдения Н. pylori-негативной ЯБ на фоне

проведения анкислотной терапии ИПП (омепразол по 20 мг на ночь). У 59,3% ВИЧ-инфицированных с ИТЛ регистрировались затяжное рубцевание H. pylori- позитивной ЯБ, что было достоверно реже по сравнению с подгруппой больных сH. pylori-негативной ЯБ. При этом обострение ЯБ у пациентов с H. pylori- положительным статусом определялось лишь в 11,1% случаев. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточности однократного приема омепразола в дозе 20 мг на ночь для предотвращения рецидивов как в первой, так и во второй подгруппе ВИЧ-инфицированных с ЯБ и ИТЛ, что требует увеличение дозы препарата и продолжения противорецидивной терапии ЯБ.

Интегрируя полученные нами данные, и сведения литературных источников в выборе терапевтической тактики пациентов с ИТЛ требуется руководствоваться определенными принципами. Так, все пациенты с ИТЛ могут быть разделены на две группы: пациенты с ИТЛ без симптомов желудочной диспепсии и пациенты с ИТЛ с симптомами диспепсии.

течение 14 дней. В соответствии с Маастрихтскими соглашениями IV, у пациентов с ЯБЖ требуется прием И1П1 вплоть до рубцевания язвенных дефектов. Поддерживающей антикислотной терапии не требуется. Через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии и спустя 2 недели после отмены ИПП требуется проведения контроля элиминации Н. pylori и, при необходимости, назначения повторных курсов эрадикационной терапии. Определение H.pylori-негативного статуса у пациентов с ИТЛ и ЯБ диктует необходимость назначения ИИИ по 1 табл. 2 раза в/сутки длительно, сначала до полного рубцевания язвенных дефектов и далее постоянно, в качестве поддерживающей терапии. При наличии ВИЧ-инфекции у пациентов с ИТЛ терапевтическая тактика определяется наличием ЯБ и уровнем CD4-лимфоцитов. При уровне CD4 менее 500 /мкл требуется назначения АРВТ. В связи с высоким риском появления диспепсического синдрома у пациентов с ИТЛ, назначение АРВТ целесообразно отсрочить на 4 недели. При обнаружении ЯБ у ВИЧ- инфицированного с ИТЛ назначение АРВТ рационально отложить на 8 недель, до периода рубцевания язвенного дефекта. Наличие диспепсического синдрома у пациентов с ИТЛ независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции или ЯБ требует обнаружение маркеров Н. pylori и при их наличии - выполнения эрадикационной терапии. Последнее обусловлено высоким риском появления ЯБ у пациентов с ИТЛ и наличием диспепсического синдрома, генез которого может быть обусловлен сопутствующим хеликобактериозом. Наличие у пациентов с ИТЛ симптомов желудочной диспесии, отсутствие маркеров Н. pylori и эндоскопических признаков ЯБ определяет необходимость назначения прокинетиков или антикислотных препаратов в режиме «по требованию» (схема 2).

Диспепсический синдром определяется у значительной части пациентов, страдающих ИТЛ. Приблизительно у 20% больных с ИТЛ с наличием диспепсического синдрома определяется ЯБ. Сочетание этих двух заболеваний требует совместных действий врачей различных специальностей: фтизиатра и гастроэнтеролога, а успех в лечении таких пациентов определяется своевременностью постановки диагноза и правильно выбранной терапевтической тактикой.