Введение

Актуальность исследования. Ежегодные темпы прироста заболеваемости раком молочной железы в мире составляют 3,1% (Forouzanfar M.H. et al, 2011). В 2012 году в Москве выявлено более 39 000 злокачественных новообразований, из них каждый седьмой случай - это рак молочной железы, летальность при котором составила 2244 человека (35,1 на 100 тыс.

Хирургический метод лечения рака молочной железы, пройдя более чем полуторавековую историю, является стандартным в терапии данной патологии и составляет основной компонент любого мультимодального лечебного подхода (Летягин В.П., Голдобенко Г.В., 2004).

В последние годы в хирургическом лечении рака молочной железы произошли определенные позитивные изменения, связанные с оптимизацией показаний к ОСО, внедрение методики радикальных резекций молочных желез. Пересмотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса, дифференцированный подход в лекарственной терапии опухолей позволил уменьшить объем оперативного вмешательства при раке молочной железы, что способствовало значительному улучшению качества жизни, психологического и социального статуса больных.

Большинство современных авторов полагают, что органосохраняющие операции в комплексном лечении больных РМЖ при I-III A стадиях можно считать альтернативным методом по отношению к радикальным мастэктомиям (Летягин В.П., 2005, Семиглазов В.Ф. с соавт., 2012, Veronesi U., 2012).

Большинство исследователей приходят к выводу, что 5-летние результаты при органосохраняющем лечении начальных стадий (Т1-2N0M0) рака молочной железы не хуже, чем при радикальной мастэктомии

(Bonadonna G., Valagussa P., 2009, Winchester D.P., Murphy G., Bowman H. et al.,2010).

Выбор объёма операции является чрезвычайно ответственным моментом. Recht с соавторами (2008) приводят данные о соотношении количества локальных рецидивов у больных с лампэктомией 33,3% и квадрантэктомией 6,4% соответственно.

По мнению многих авторов, односторонняя реконструкция молочной железы после удаления опухоли не позволяет добиться хороших эстетических результатов и прежде всего из-за выраженной объемной послеоперационной ассиметрии молочных желез. Излишне щадящая тактика связана с риском рецидивирования заболевания.

Типовыми недостатками монолатерального эндопротезирования являются смещение и выпадение эндопротеза, нагноение п/о раны, возникающие периферические невриты, плекситы, инкапсулирование и неподвижность имплантата (Боровиков А.М., Желтова Е.В., DeLaney A., Daane S., Toth B., 2008, Kroll S., 2008).

Улучшение результатов лечения, является приоритетным направлением при раке молочной железы, поэтому поиск путей оптимизации объёма хирургического вмешательства при проведении органосохраняющих операций и улучшение косметических результатов вмешательства являются поводом для проведения нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты органосохранного хирургического лечения больных раком молочной железы путем достижения максимальной радикальности, адекватности и оптимального косметического эффекта. Определить диагностическую ценность интраоперационной флюоресцентной диагностики (ФД) с препаратом флюренат.

Задачи исследования

1. Стандартизировать объем хирургического вмешательства при радикальной резекции молочной железы путем выполнения квадрантэктомии с полной подмышечной лимфодесекцией и восполнением раневого дефекта перемещением грудных мышц.

2. С целью оптимизации косметического эффекта применить и оценить

непосредственные результаты контралатеральной редукционной

маммопластики.

3. Оценить эффективность интраоперационной ФД в выявлении микрофокусов рака в краях резецированной части молочной железы при проведении органосохранных операций при раке молочной железы.

4. Изучить отдаленные результаты органосохранного хирургического лечения рака молочной железы с оценкой косметического эффекта редукционной маммопластики.

Научная новизна

Применена методика радикальной резекции молочной железы на стороне поражения в объеме квадрантэктомии с полной подмышечной лимфодесекцией и с заранее спланированной контралатеральной редукционной маммопластикой.

Для оценки «чистых» краев операционной раны и повышения абластики хирургического вмешательства использована и внедрена в клиническую практику флюоресцентная методика диагностики опухолевого роста в резецированном участке молочной железы.

Научно-практическая значимость работы

Разработанная методика оперативного вмешательства при раке молочной железы I-III A стадии повышает радикальность органосохранного лечения.

Использованная методика интраоперационной флюоресцентной спектрометрии повышает эффективность прицельной интраоперационной биопсии в краях резецированного участка молочной железы.

Разработанные пoдхoды к выполнению oднoмoментных редукционных маммопластик пoзвoляют получить оптимальные косметические результаты у больных с раком молочной железы.

Правильный выбор лечебной тактики с учетом oсoбеннoстей каждoгo случая дают вoзмoжнoсть значительно улучшить результаты лечения этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый нами хирургический вариант органосохранных операций позволяет проводить хирургические операции моноблочно с соблюдением принципов максимальной радикальности, фасциальной футлярности и абластики.

2. Внедренный метод флюоресцентной диагностики «чистых» краев резецированной части молочной железы позволяет наглядно визуализировать опухолевые изменения, на резецируемой поверхности, подвергать их морфологическому анализу, что повышает надежность, выполненных радикальных оперативных вмешательств.

3. Двусторонняя реконструкция молочных желез при органосохранном лечении, с использованием аутогенных тканей для замещения раневого дефекта на стороне поражения с редукционной контралатеральной маммопластикой, позволяет добиться лучшего косметического эффекта, чем при одностороннем органосохранном лечении рака молочной железы.

4. Использованная нами одномоментная контралатеральная редукционная маммопластика не отягощает течение послеоперационного периода и позволяет достичь оптимальной конгруэнтности поверхностей обеих молочных желез и их симметрии по форме и объему.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика одномоментной билатеральной органосохранной реконструкции молочных желез используется в практической деятельности онкологических отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- ІХ Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи», г. Москва 20 февраля 2012 г.

- межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, г. Москва 27 июня 2013 г.

- XXXVI итоговой научной конференции общества молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, г. Москва 7 апреля 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук».

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в разработке исследования составляет более 85% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств, на молочной железе у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 80%.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 источника отечественной литературы и 118 источник зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 17 таблицами и 3 диаграммами.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Ехсеї» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0, Statsoft Inc Rus. При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований.

Для сравнения параметрических данных использовали: анализ достоверности различия выборочных совокупностей, характеризующихся качественными признаками по критерию соответствия хи-квадрат; достоверность различий величин по t-критерию Стьюдента; корреляционный анализ; отношение рисков.

Статистически значимыми считались отличия при р