Раздел 4. Опухоли легких

Эпидемиология. Рак легких является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В результате специальных исследований, проведенных в разных странах, выявлено несомненное увеличение заболеваемости раком легких.

Около 15 лет рак легких занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями. Среди городского населения и, в особенности, у жителей больших и задымленных городов, рак легких наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности. Мужчины, главным образом, в возрасте старшее 40 лет болеют намного чаще женщин (соотношение 8-9 мужчин к 1 женщине).

Высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в промышленно-развитых странах западной Европы, США, Японии. Также высокая заболеваемость наблюдается в странах Прибалтики, Украине, России - свыше 41 случая на 100 тысяч населения. Наиболее низкие показатели заболеваемости зафиксированы в странах Средней Азии и Ближнего Востока - 11,4-12,8 на 100 тысяч населения. В Украине высочайшая заболеваемость раком легких наблюдается в промышленном Юго - Восточном регионе: (Кировоградской (59,7), Донецкой, Запорожской, Одесской, Полтавской областях - свыше 40). Наиболее низкая заболеваемость (30 - 35) зафиксирована в Западном регионе Украине (Закарпатской, Львовской, Ровенской, Ивано-Франковской областях), где концентрация промышленных предприятий относительно невысокая.

На примере Полтавской области (1,7 млн. человек) можно проследить как промышленные гиганты (нефтеперерабатывающий завод, завод технического углерода, комбинат белково-витаминных концентратов в г. Кременчуге, завод газоразрядных ламп в г. Полтаве и многочисленные разведывательные буровые скважины) создали экологически опасную ситуацию. Это привело к росту в последние десятилетия бронхитов с 12 до 18 тысяч, бронхиальной астмы - с 3 до 4 тысяч.

Этиология. Эпидемиологические исследования связывают возникновение рака легких с действием факторов, которые изучены совершенно. Главную роль в этиологии заболеваемости большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного разнообразными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ является 3,4 - бензпирен.

· Промышленные канцерогены. Выявлено, что в зоне больших городов и промышленных регионов загрязнение воздуха химическими канцерогенами и бронхо-раздражающими веществами содействуют значительному повышению уровня заболеваемости раком легких. Большое значение имеет попадание в легкие канцерогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая содействует их фиксации в тканях. Влияние бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака легких, а курение еще больше увеличивает этот риск.

· Курение табака. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком легких. Больше половины больных раком легких - люди, которые много курят. Увеличение количества сигарет, выкуриваемых каждый день, ведет к учащению заболевания. Соответственно опубликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек сигарет в сутки, рискуют заболеть раком легких в 20 раз большее, чем те, которые не курят. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости.

· Предшествующие заболевания легких. Развитию рака оказывают содействие хронические воспалительные изменения, атрофический бронхит, разнообразные пылевые болезни, при которых повышается механизм физиологического самоочищения бронхолегочной системы. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулезе или других заболеваниях легких, которые сопровождаются фиброзом; подобные опухоли называют “раками в рубце”.

· Некоторые злокачественные опухоли других локализации(например, лимфома, опухоли головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком легких.

Патологическая анатомия. По своей гистологической структуре рак легких делится на четырех основные вида:

I. Железистый рак (аденокарцинома, которая включает и бронхиоло-альвеолярный тип).

II. Плоскоклеточный рак.

III. Мелкоклеточный рак.

IV. Крупноклеточный рак.

Классификация раков легких

(код МКБ - О С34) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Т_x - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль определяется наличием злокачественных клеток в мокроте или промывных водах, но не обнаруживается ни рентгенологически ни бронхоскопически.

Т₀ - первичная опухоль не определяется

Т_is - carcinoma in situ

Т₁ - опухоль размером не больше 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без бронхоскопических данных, что указывают на инфильтрацию главного бронха

Т₂ - опухоль, которая имеет любую из таких характеристик размеров или распространения:

– размер свыше 3 см в диаметре

– опухоль переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более дистально от бифуркации главного бронха

– опухоль инфильтрирует висцеральную плевру

– опухоль сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, которая распространяется на корень легкого, но не захватывает все легкое.

Т₃ - опухоль любого размера с прямой инфильтрацией любой из таких анатомических структур как: грудная стенка, диафрагма, медиастинальная плевра, париетальная часть перикарда или распространение опухоль на главный бронх на расстояние меньше чем 2см к буфаркации главного бронха (но кол не поражен), или сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого

Т₄ - Опухоль любых размеров с инфильтрацией одной из таких анатомических структур: суредостения, сердца, больших магистральных сосудов, трахеи, пищевода, тела позвонков, бифуркационного кола, или отдельный узел(и) опухоли в той самой части, или плевральный эксудат с наличием раковых клеток в нем

N - Регионарни лимфатические узлы.

N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ - поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого и

внутрилегочных узлов на стороне поражения, включая непосредственное

распространение опухоли на лимфатические узлы.

N₂ - поражение одного или нескольких лимфатических узлов с средостения на стороне поражения и/или бифуркации

N₃ - поражение одного или нескольких контралатеральних лимфатических узлов средостения,

контралатеральних лимфатических узлов кореня легкого, или прескаленных или

легко надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М - Отдаленные метастазы

М_x - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - отдаленные метастазы не определяются

М₁ - имеются отдаленные метастазы, включая отдельный узел (ы) опухоли в другой части легкого (на стороне поражения ли контралатеральни)

Клиника.

Рак легких может протекать безсимптомно до 2 - 3 лет, но, в большинстве случаев, тщательно собранный анамнез разрешает определить время появления первых признаков болезни. Клиническая картина обусловлена локализацией опухоли, ее размером, формой роста и гистологическим строением. При центральных формах рака в первую очередь проявляются легочные симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости. С развитием опухоли появляются внелегочные симптомы, связанные с метастазированием и паранеопластическими процессами. При периферических и атипических формах рака первые признаки заболевания проявляются нелегочными симптомами, которые обусловлены распространением опухоли на средостение, плевру, отдаленными метастазами и паранеопластическими проявлениями. При тенденции к центральному распространению, клиника периферических форм раков становится похожей на ту, что присуща центральному раку (кашель, одышка, кровохарканье).

· Легочные симптомы:

u продуктивный кашель,

u одышка,

u боль в груди,

u лихорадка,

u кровохарканье,

u стридор.

· Внелегочные симптомы (внелегочные проявления, связанные с метастазами):

u внелегочные метастазы,

u снижение массы тела,

u недомогание,

u признаки поражения ЦНС,

u боли в костях.

· Паранеопластические проявления (внелегочные проявления, несвязанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормонообразных веществ, которые выделяются опухолью. Сюда относится:

u синдром Кушинга,

u гиперкальциемия,

u остеоартропатия,

u гинекомастия,

u гипокалиемия и мышечная слабость (вызовет эктопическая секреция АКТГ),

u гипонатримия (вызовет неадекватная секреция АДГ).

Опухоль Пенкоста (рак верхней доли легкого) может вызвать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатичных ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек. Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз - связанные с повреждением шейного отдела симпатичного ствола).

Диагностика.

· Рентгенография органов грудной клетки. Опухоль может выглядеть как ячейка, фокус, инфильтрат или ателектаз. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с широкой возможностью свидетельствуют о раке легких.

· КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостение.

· Бронхоскопия разрешает оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического (биопсия) и цитологического (смывы) исследования, выяснить состояние противоположного легкого. Метод применяется при центральных формах рака легких.

· Трансторакальная аспирационно-пункционная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем рентгеновского аппарата или компьютерного томографа (при периферических формах рака).

· Медиастеноскопия и торакоскопия необходимы в 5 - 10% случаев.

· Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных, в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

Лечение.

· Хирургическое лечение - удаление легкого или его части (лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия) - единственно возможный путь радикального лечения рака легкого. Делают резекцию пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) прилегающих пораженных тканей.

u Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной частицей.

u Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположенная близко к корню легкого.

u Комбинированные операции. В случаях значительного распространения ракового процесса с прорастанием опухоли и соседние структуры и органы, иногда выполняют комбинированные операции - удаление легкого или его доли с участками грудной стенки, перикарду, диафрагмы. Такие операции целесообразны лишь в случаях, если возможно удалить всю опухоль и все, явно пораженные лимфатические узлы.

u Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска, как правило, это атипичные операции.

Операции на органах грудной клетки всегда связаны с высоким риском тромбоэмболических и гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Для профилактики этих осложнений применяются антикоагулянты прямого действия (желательно фраксипарин по схеме); антибиотики широкого спектра действия, например, зинацеф; ингаляции эграсом (8мг рифампицина, 80мг гентамицина, 35мг лецитин-стандарта и 2,5мг эктерицида высушенного) с помощью ультразвукового ингалятора дважды в сутки на протяжении 8 - 10 дней (Патент Украины №7191А от 23.12.1994 г. - В.П. Баштан, В.С. Шевченко, И.А. Дикий, Л.С. Стрельников).

Радикальные операции удается выполнить около 2/3 больным, которым в комплексном лечении предложено хирургическое лечение. В 33% случаев, через распространение онкологического процесса, выявленного во время операции, приходится ограничиваться пробной торакотомией. Приблизительно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна.

Признаки неоперабельности:

u значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N₂);

u вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N₃);

u отдаленные метастазы;

u выпот в плевральную полость, с наличием опухолевых клеток;

u синдром “верхней полой вены”;

u поражение возратного (гортанного) нерва;

u поражение диафрагмального нерва;

u тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

· Лучевая терапия применяется как элемент комбинированного лечения к операции по интенсивно-концентрационной методике (дозой 20 - 25Гр за 5 - 6 дней) или обычным курсом в послеоперационном периоде больным, которые имеют метастазы в средостение. В особенности эффективна лучевая терапия при опухоли Пенкоста. С паллиативной целью лучевая терапия может быть применена как самостоятельный метод лечения.

· Химиотерапия рака легких, в последнее время, применяется при всех гистологических формах рака. В особенности эффективна химиотерапия при лечении мелкоклеточного рака легких в сочетании с лучевой терапией. Существует и разрабатывается много схем полихимиотерапии рака легких. Наиболее активные комбинации противоопухолевых препаратов включают в себя таксотер, циклофосфан, циклофосфамид, адриамицин, цисплатин, винкристин, метотрексат, этопозид. Метастатические опухоли в легких наблюдают часто. Легкое может быть единственным участком метастазирования первичной внеклеточной опухоли. Метастазы, как правило, проявляют при обязательном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки у больных раком другой локализации.

Лечение. При своевременном выявлении, возможно удаление из легких единичных метастазов (часто это атипичные резекции). Наилучших результатов достигают при комбинированном лечении (соединение хирургического лечения и полихимиотерапии). Такой подход часто применяют у больных с легочными метастазами остеогенной саркомы и у некоторых пациентов с метастазами рака толстой кишки.

Рекомендации. Больным раком легких противопоказана работа, даже с небольшой нагрузкой, связанная с действием высоких и низких температур, химических веществ, которые вызовут раздражение дыхательных путей. Больные, работающие, направляются на ВТЭК, где им устанавливают группу инвалидности (преимущественно II и I группу).

Прогноз. Прогноз в первую очередь зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза. После радикальных операций по поводу рака легких больные подлежат диспансерному наблюдению в онкологических учреждениях. Отдаленные результаты хирургического лечения рака легких во многом зависят от стадии, на которой была сделана операция, и гистологической формы опухоли. Результаты значительно лучшие при операции в I - II стадии, чем в III стадии. При плоскоклеточном (эпидермоидном) раке результаты лучше, чем при недифференцированных формах. Лучше результаты после лобэктомии, в сравнении с пульмонэктомией. Связано это с двумя основными факторами: во-первых, лобэктомия, как правило, выполняется при меньшей распространенности ракового процесса; во-вторых, лобэктомия легче переносится больными и значительно реже приводит к легочной недостаточности, что является причиной смерти ряда больных в отдаленные сроки после пульмонэктомии. Даже после радикально проведенной операции в комплексном лечении, прогноз остается сомнительным. По нашим данным, через 5 лет после лобэктомии продолжают жить 25 - 30%, после пульмонэктомии - 20 - 24% больных. Большинство смертей от рецидивов и метастазов рака приходится на первые 2 - 3 года после операции.