ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли встречаются реже злокачествен­ных и представляют казуистический интерес. Многие из них от­носятся к тератомам и гамартомам.

Нередко выявляются тератомы вместе с кистами. Последние выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием и напоми­нают эмбриональное легкое.

Встречаются энтерокистомы из кишечного и желудочного эпи­телия, а также дермоиды, волосы и зубы из которых иногда по­падают в рвотные массы.

Из других доброкачественных опухолей для патогистолога имеют некоторое значение следующие: папиллома крупных брон­хов, фиброма, хондрома, остеома, миома, невринома, ангиома, карциноид, цилиндрома, смешанная и гломусная опухоль. Почти все они вызывают сужение бронха и вследствие этого — ателек­таз, пневмонию и нагноение легкого. Некоторые из «доброкаче­ственных» опухолей (например, карциноид, лейомиома) рециди­вируют, а иногда и метастазируют.

Биопсированные кусочки дистопированной в трахею и круп­ные бронхи щитовидной железы иногда принимаются патолога­ми за цилиндрому и карциноид. В клетках карциноида бронха отчетливо выявляется активность 5-нуклсотидазы.

Злокачественные опухоли

Бронхогенный рак (рак легкого)

Среди всех злокачественных опухолей человека, бронхоген­ный рак занимает второе место, а по некоторым статистическим данным он даже вышел на первое место.

Бронхогенным раком болеют главным образом мужчины стар­ше 40 лет. Опухоль исходит из покровного эпителия и желез сли­зистой оболочки бронхов, бронхиол и альвеолярного эпителия. Некоторые исследователи ставят под сомнение происхождение рака из альвеолярных клеток. Более вероятно, что он образуется из эпителия альвеолярных ходов.

Имеются различные классификации рака легкого. Нами взя­та за основу классификация А. И. Абрикосова. Мы придержива­емся следующей классификации.

111

Для бронхогенного рака характерно исключительное много­образие макроскопических и гистологических форм.

Основными гистологическими разновидностями бронхогенно­го рака являются следующие раки: мелкоклеточный — «овсяно­клеточный» и круглоклеточный (рис. 82, а, б), полиморфнокле­точный (рис. 83), интраэпителиальный (рис. 84), плоскоклеточ­ный ороговевающий и неороговевающий (рис. 15, 85), аденокар­цинома (рис. 86), аденоканкроид и коллоидный рак (рис. 87).

Чаще всего встречаются первые две разновидности, которые относятся к недифференцированным, анаплазированным ракам. Второе место занимают «дифференцированные» раки — плоско­клеточный неороговевающий и ороговевающий. Некоторые иссле­дователи подчеркивают, что в секционном материале чаще встре­чается недифференцированный рак, а в биопсиях и операцион­ных препаратах — плоскоклеточный (вероятно, вследствие большей операбельности дифференцированных форм).

Многочисленные гигантские многоядерные клетки образуются не только в мозговидном, но и в плоскоклеточном раках и в аде­нокарциноме. В мягком раке обнаруживаются: трабекулярно расположенные клетки, признаки аутофагии, гиалино-липоидной диссоциации и др. Нередко в одной и той же опухоли выявляют­ся участки различного гистологического строения и переходные формы.

Коллоидный рак с перстневидными клетками очень редок. Обычно слизистый рак легкого имеет такое же строение, как и слизистый рак молочной железы.

Исследуя целое легкое, мы сверяем локализацию опухоли по результатам рентгенологического и клинического обследова­ния. Затем вскрываем орган по методу А. И. Струкова с сотр., исходя из сегментарного строения легких. Если плевральные по­

лости облитерированы, оставляем легкие, на месте и рассекаем их через межреберные промежутки или удаляем легкие вместе с париетальной плеврой, начиная выделение от диафрагмы и по­звоночного столба (сзади наперед и снизу вверх).

К моменту операции или смерти больного рак успевает «рас­ползтись» по бронхиальному дереву довольно далеко от места первоначального возникновения, поэтому данные рентгенологи­ческих, бронхоскопических и других исследований в начальном периоде болезни имеют большое значение для правильного суж­дения о первичной локализации опухоли.

Массивный центральный рак располагается вблизи корня легкого. На вскрытии часто представляет крупный бугристый конгломерат, состоящий из самой опухоли и медиастинальных лимфоузлов. Бывают случаи, когда первичное, реже метастати­ческое, поражение лимфоузлов принимается за массивный брон­хогенный рак.

Новообразование округлой формы, на разрезе грязно-бело­вато-серое с тусклыми желтыми пятнами некрозов и очаговыми размягчениями. В узел впаян крупный бронх, стенки которого «тают» в массе опухоли. Слизистая оболочка бронха утолщена, бугриста, как «булыжная мостовая».

Клетки разветвленного рака распространяются преимущест­венно по ходу более мелких бронхов. На разрезе легкого видны лучеобразно расходящиеся плотные тяжи из небольшого узла в стенке бронха.

Обтурирующий рак—полипообразная опухоль, на разрезе представляет собой беловатое утолщение бронхиальной стенки, которое вдается в просвет бронха, заполняет большую его часть или полностью закупоривает бронх. Соответствующий сегмент легкого — спавшийся, в нем часто обнаруживаются процессы воспаления, нагноения и склероза. Эти изменения иногда оши­бочно трактуются как первичные.

Маленький рак бронха трудно найти на вскрытии. Следует тщательно осмотреть слизистую оболочку всех доступных макро­скопическому исследованию бронхов. Иногда очаг поражения удается выявить по едва заметному при косом освещении выбу­ханию. На поперечном разрезе через такое выбухание становит­ся видным белое бляшкообразное утолщение слизистой оболоч­ки, которое, суживаясь в области бронхиального хряща, расши­ряется в паренхиме легкого. Образуется фигура «песочных ча­

сов» (рис. 88, а) или узел неправильной формы (рис. 88, б). Иногда опухоль напоминает «кнопку», «шляпка» которой нахо­дится в слизистой оболочке, а «острие» — в хряще или в ткани легкого.

Если не удается обнаружить опухоль таким путем, приходит­ся просматривать под лупой многочисленные поперечные срезы бронхов. Иногда за рак можно принять место разделения бронха.

Реже маленький рак находится под плеврой или в рубце ле­гочной паренхимы. Он уже на ранней стадии развития довольно широко разрастается по слизистой оболочке бронха и проника­ет в строму легкого («микрометастазы микрорака»).

Пневмониеподобный рак напоминает сливную бронхопневмо­нию, казеозную пневмонию или стадию серого опеченения кру­позной. Бронхи в области опухоли не изменены. Лифматические узлы в воротах легкого увеличены. Они сочные, бледно-серые на разрезе. На плевре обнаруживаются нити фибрина.

Эта форма бронхиального рака встречается не часто. Пред­ставление о макроскопическом строении пневмониеподобного ра­ка можно получить при внимательном изучении периферической зоны пневмониеподобного распространения узловатого рака или его метастатических очажков.

Ниже приводятся описания интраэпителиального и пневмо­ниеподобного рака. Остальные разновидности рака см. в гл. II.

Интраэпителиальный рак

Изредка он обнаруживается случайно, чаще — при целена­правленном исследовании легкого. При бронхогенном раке изме­нения эпителия слизистой оболочки бронха типа интраэпители­ального рака находят очень часто — от 7—9 до 35% случаев.

Эпителий слизистой оболочки бронхов вблизи развившегося рака часто напоминает клетки интраэпителиальной карциномы. Подобные изменения эпителия могут быть проявлением аппози­ционного роста опухоли. Проросшие и распространившиеся рако­вые клетки в слизистой оболочке иногда ошибочно принимаются за интраэпителиальный рак, потому что раковые клетки имеют небольшие размеры и еще не резко выраженный полиморфизм. Метаплазию цилиндрического эпителия слизистой оболочки брон­хов в плоский эпителий также не следует относить к интраэпите­лиальной карциноме.

Плоскоклеточное строение интраэпителиальной карциномы часто плохо выражено. По структуре такая карцинома больше

походит на полиморфноклеточный рак. Она образует полипооб­разные и сосочковые разрастания, в которых рано появляются признаки инфильтративного роста клеток (рис. 84). Нередко при типичной интраэпителиальной карциноме в кровеносных и лим­фатических сосудах находят раковые клетки. Иногда она дает отдаленные метастазы. Часто опухолевый эпителий слущивается на большом протяжении. Тогда в слизистой оболочке образует­ся эрозия, покрытая фибрином и лейкоцитами. Поэтому ткани в области каждого изъязвления слизистой оболочки бронха долж­ны быть тщательно исследованы под микроскопом, особенно со­седние отделы бронхиального дерева, кровеносные и лимфати­ческие сосуды.

При исследовании маленьких кусочков тканей, взятых во вре­мя бронхоскопии, иногда слизистую оболочку бронхов, изменен­ную вследствие сильной воспалительно-аллергической инфильт­рации и примеси крупных макрофагальных клеток, принимают за интраэпителиальную карциному.

Изредка в начальной стадии развития раковые клетки уда­ляются во время биопсии или они спонтанно полностью слущи­ваются в просвет бронха.

Пневмониеподобный рак

От малодифференцированного рака он отличается хорошо со­хранившимися альвеолярными перегородками, которые являются как бы стромой опухоли. Альвеолярные стенки утолщены, про­светы альвеол резко расширены, одни кровеносные сосуды запу­стевшие, другие — увеличены в диаметре.

Под лупой препарат опухоли напоминает мелкий кружевной рисунок. Он мало отличается от препарата нормального легкого или похож на эмфизематозное легкое, но с утолщенными альве­олярными стенками. Большая часть альвеол свободная или в них находится немного клеточного детрита, фибрина, единичные лей­коциты и раковые клетки.

Высокие цилиндрические с крупными гиперхромными ядрами опухолевые клетки располагаются на внутренней поверхности альвеол. Широкой, иногда довольно длинной ножкой, они при­крепляются к альвеолярной стенке. Часто вблизи этой стенки они сливаются, образуя цитоплазматический синцитий, из кото­рого, как грибы, растут опухолевые клетки. Через широкие поры

Гона из одной альвеолы в другую проходят тяжи раковых клеток (рис. 89, а, б). По росту и характеру распространения раковых клеток эту форму опухоли можно назвать стелющейся.

Нередко опухолевые клетки образуют многочисленные сосоч­ки, вдающиеся в просветы альвеол. Стромой многих сосочков яв­ляется дубликатура альвеолярной стенки. В далеко зашедших случаях и в более старых участках новообразования сосочки сли­ваются. Опухоль становится солидной. В ней пристеночное рас­положение клеток не так заметно, и альвеолярные перегородки не всегда видны (рис. 90).

Стелющаяся и сосочковая формы пневмониеподобного рака наиболее часто обнаруживаются при так называемом злокачест­венном аденоматозе легкого, который в подавляющем большин­стве случаев оказывается пневмониеподобным раком.

Нередко при стелющемся росте опухолевые клетки в большом количестве слущиваются в просветы альвеол, тогда опухоль на­поминает малодифференцированный мозговидный или полиморф­ноклеточный солидный рак. Высокие цилиндрические клетки на альвеолярной стенке, которые окружают солидное скопление клеток, лежащих в центре альвеолы, делают этот рак похожим на базалиому. Вероятно этим объясняется сравнительно частое упоминание о базальных раках легкого в работах старых иссле­дователей.

Сосочковая и, особенно, вторично солидная формы пневмо­ниеподобного рака протекают весьма злокачественно.

Часто отмечается выраженная активная гиперемия тканей, в альвеолах соседних с опухолью — пропотевание фибрина, слущи­вание клеток альвеолярного эпителия.

В некоторых крупных венах около опухоли обнаруживаются раковые эмболы, иногда с поверхности обросшие эндотелием.

«Чистые» аденокарциномы в легких встречаются редко. Обыч­но они становятся вторично солидным или мозговидным раком, макроскопически имеют вид узловатой опухоли, расположенной под плеврой.

Активность щелочной фосфатазы в клетках аденокарциномы и аденомы легкого довольно высокая.

Другие злокачественные опухоли легких

Прежде патологи часто описывали кругло- и веретеноклеточ­ные саркомы легких. Теперь эти опухоли относятся к мало диф­ференцированным и овсяноклеточным ракам. Последние состоят

из характерных овальных клеток, напоминающих зерна овса. Кроме них обычно много круглых и полиморфных клеток.

Ошибочно относить к овсяноклеточному раку плоскоклеточ­ный рак, клетки которого в участках выраженной пролиферации и внутри альвеол принимают веретенообразную форму.

Имеются сообщения о фибросаркомах, хондро- и остеохонд­росаркомах, лейомиосаркомах, ретикулосаркомах и других опу­холях легкого.

Все эти опухоли обнаруживаются сравнительно редко.

Однажды мы диагностировали лейомиому легкого, но через 5 месяцев после резекции пораженной доли у больного появи­лись метастазы в другом легком. Видимо, существующие крите­рии злокачественности новообразований для некоторых легочных опухолей весьма относительны.

Часть веретеноклеточных сарком легких является злокачест­венными невролеммомами.

Метастатические опухоли легких

Из всех органов человеческого тела легкие наиболее «уязви­мы» для метастазов опухолей.

Различают крупноузловатые метастазы, которые в свою оче­редь могут быть одиночными и множественными, милиарные ме­тастазы и раковый лимфангоит.

Некоторые метастазы, например метастазы гипернефромы, прорастают бронх и становятся похожими на первичную опухоль.

Метастазы рака щитовидной железы, прямой и восходящей кишок, молочной железы и некоторых других органов растут внутриальвеолярно. Поэтому, диагностируя пневмониеподобный рак, надо исключить первичную карциному какого-либо друго­го органа.