Глава VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Наш клинический опыт, анализ зарубежной научной литературы свидетельствуют о том, что появление современного диагностического оснащения и микрохирургических технологий не решают проблему возникновения и лечения послеоперационной злокачественной глаукомы.

В многочисленных публикациях указывается на необходимость проведения в случае развития такого осложнения - передней витрэктомии. В литературном обзоре и в наших исследованиях показано, что эта операция решает важную задачу - ликвидацию образовавшихся полостей в стекловидной камере глаза, смещению иридохрусталиковой диафрагмы назад, возвращения к нормальным анатомо-морфологическим соотношениям. Дополнительным преимуществом этой операции является низкая до 17% частота послеоперационных осложнений. Это позволяет рекомендовать ведущим специалистам в области глаукомы эту операцию в качестве патогенетически ориентированной операции [13,15, 51, 113].

Однако, передняя витрэктомия не решает задачи полной реабилитации больных, у которых вследствие развития послеоперационной злокачественной глаукомы, сопровождающих её гифемы, образования передних синехий, смещения внутренних структур глаза кпереди, ротации цилиарного тела вперёд, а также дополнительного хирургического вмешательства по устранению этих осложнений значительно ускоряется катарактогенез. По нашим данным корреляционная связь возникновения катаракты у прооперированных таким образом больных высокая.

Другим побуждающим мотивом разработки комбинированного оперативного вмешательства послужил факт наличия у пациентов начальной, а в двух наблюдениях незрелой катаракты, которые уменьшают, а в некоторых случаях не позволяют полноценно осуществлять наблюдение за проведением передней витрэктомии на фоне отёка роговицы, наличия гифемы, в дополнение к имеющейся катаракте снижающих прозрачность оптических сред глаза.

В связи с этим в качестве прототипа мы взяли проведение комбинированной операции, описанной Tsai J.C.

В разработанный нами алгоритм включающий:

1. Проведение витрэктомии, позволяющей снизить внутриглазное давление и углубить переднюю камеру;

2. микроинвазивную факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ Akreos M I60 и Асгу Sof Natural. Факоэмульсификация также позволяла углубить переднюю камеру, а современный интраокулярные линзы обеспечивали большую прозрачность, чем начальная катаракта, как правило имевшаяся у пациента;

3. при необходимости продолжение передней витрэктомия с разрушением передней гиалоидной мембраны.

Таким образом, новизна предлагаемого нами комбинированного лечения состоит не только в том, что были модифицированы этапы предлагаемой зарубежными авторами операции. Например, Bitrian E et al. в статье Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy and iridectomy for aqueous humour misdirection предлагают сочетать переднюю витрэктомию с гиалоидзонулэктомией и иридэктомией. Мы считаем, что наш способ эффективнее, поскольку он предлагает провести и имплантацию интраокулярной линзы.

При имплантации ИОЛ Akreos M I60 наблюдалась несколько более положительная динамика всех изучаемых параметров, не имеющая, впрочем, статистически достоверных отличий по сравнению с исходами имплантации ИОЛ AdySof Natural. Поэтому в этом исследовании мы не стали выделять отдельных групп наблюдения по характеру имплантируемой ИОЛ.

Для обоснования эффективности применения разработанной нами комбинированной операции витрэктомии в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ, разрушением передней гиалоидной мембраны при развившейся послеоперационной злокачественной глаукоме мы провели

исследование по 8 параметрам и убедительно показали, что предлагаемое нами хирургическое вмешательство является более эффективным по сравнению с проводимой витрэктомией, проводимой изолированно по таким показателям как улучшение остроты зрения, компенсация внутриглазного давления, углубление передней камеры и увеличение её угла.

Проведение изолированной витрэктомии оказалось более эффективным лишь в одном параметре - более низком проценте послеоперационных осложнений в первый день после операции. Проведение факоэмульсификации, необходимость устранения передних синехий, порой недостаточное вымывание передней камеры вискоэластика обуславливают в раннем послеоперационном периоде более высокий процент кератопатий и офтальмогипертензий, которые, как правило, после медикаментозной терапии исчезают на 3-4 день после операции. Кроме того, важным в анализе послеоперационных осложнений в пользу проведения комбинированной операции является отсутствие частичного гемофтальма. В наших наблюдениях наблюдалась его полная резорбция. Однако по данным литературы частичный гемофтальм может привести к многочисленным осложнениям, вплоть до развития передней пролиферативной витреоретинопаии и отслойки сетчатки [35].

Наблюдение в группе больных, которым после развившейся злокачественной послеоперационной глаукомы была выполнена витрэктомия показало, что в 66% в течение года им выполнялась факоэмульсификация, обусловленная прогрессированием имеющейся у пациентов катаракты, а также ускорением её созревания вследствие оперативных вмешательств. Уменьшение количества хирургических вмешательств является дополнительным доводом в пользу проведения комбинированной операции при развившейся послеоперационной злокачественной глаукомы.

Кроме того, факоэмульсификация не только способствует улучшению прозрачности сред во время проведения передней витрэктомии, но и способствует углублению передней камеры, раскрытию радужно-роговичного

угла и устраняет дополнительные факторы, способствующие развитию послеоперационной злокачественной глаукомы.

Таким образом, комбинированный хирургический алгоритм, сочетающий проведение передней частичной витрэктомии, факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, при необходимости повторной витрэктомии с разрушением передней гиалоидной мембраны, является эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения злокачественной глаукомы, поскольку воздействует на различные звенья патогенеза заболевания.

Однако большое количество осложнений, возникающих в результате применения комбинированной хирургии обусловило решение задачи по разработке профилактической операции. Мы провели сравнение 10 параметров, использованных нами при ретроспективном анализе как группы больных, у которых развилась послеоперационная злокачественная глаукома, так и группы больных, у которых в послеоперационном периоде это осложнение не развилось. Ретроспективный анализ позволил выделить ряд признаков, имеющих высокую прогностическую способность. Это возраст старше 60 лет, при котором на фоне глаукомы возникает катаракта, ускоряются нарушения метаболизма. Кроме того, 4 признака - угол передней камеры 15° и меньше, переднезадний аксиальный размер глаза 22 мм, передне-задний размер хрусталика 4,5-5 мм, отслойка задней гиалоидной мембраны и особенно их сочетание обусловливают высокий риск развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

В эту же группу необходимо относили пациентов, у которых на одном глазу уже развивалась послеоперационная злокачественная глаукома.

При высоком риске развития послеоперационной злокачественной глаукомы нами разработано комбинированное оперативное хирургическое вмешательство включающее:

- факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ,

- витрэктомию с разрушением передней гиалоидной мембраны и

- глубокую склерэктомию.

Первый этап операции: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (рис. 24, 25) позволяет повысить прозрачность оптических сред и ликвидировать как хрусталиковые факторы, способствующие развитию послеоперационной злокачественной глаукомы, а также улучшить пути оттока внутриглазной жидкости.

Рис. 24. Первый этап комбинированной профилактической операции: факоэмульсификация при послеоперационной злокачественной глаукоме.

Рис.

В последние годы активно дискутируется вопрос о целесообразности удаления прозрачного хрусталика при злокачественной глаукоме. Однако, у прооперированного нами контингента уже имеется, как правило, начальная катаракта. Кроме того, удаление прозрачного хрусталика лежит в основе современных тенденций офтальмохирургии. Он удаляется при угрозе развития передней пролиферативной витрэктомии, диабетических осложнениях [8, 35]. Необходимость удаления прозрачного хрусталика, как при закрытоугольной глаукоме, так и при развитии злокачественной послеоперационной глаукоме большинство исследователей отвечает утвердительно [13, 31, 51, 113].

Передняя витрэктомия с разрушением передней гиалоидной мембраны является ведущим фактором (рис. 30), в данном случае, профилактики развития пооперационной злокачественной глаукомы.

Рис. 26. Второй этап комбинированной профилактической операции:

частичная передняя витрэктомия с разрушением передней гиалоидной мембраны.

Этот этап в настоящее время не вызывает возражений. В литературном обзоре нами достаточно полно отражено, что витреальный блок является ведущим в развитии послеоперационной злокачественной глаукомы.

Рис. 27. Третий антиглаукоматозный этап комбинированной операции.

Глубокая склерэтомия обеспечивает дополнительные пути оттока водянистой влаги из передней камеры (рис. 31).

Это наиболее спорный компонент - необходимость проведения фильтрующей операции после проведения факоэмульсификации. Многие авторы, оперировавшие больных с закрытоугольной глаукомой, указывают на то, что удаление катаракты оказывает гипотензивный эффект и дополнительного хирургического вмешательства не нужно [27, 119]. Однако, что при анализе диссертационного исследования М.М.

Кроме того, исследования J. Matlach et al. [90], а также данные собственных исследований убедительно показывают целесообразность выполнения этого компонента.

Поэтому в случае высокого риска развития злокачественной глаукомы, к которому мы отнесли и прооперированных нами 12 пациентов, мы считаем

необходимым провести разработанное нами профилактическое комплексное лечение, включающее и этот компонент, улучшающий дренажную функцию глаза.

Выполнение профилактической комбинированной операции обеспечивает высокие зрительные функции, позволяет стабилизировать поле зрения, компенсировать внутриглазное давление, обеспечивает удовлетворительное морфологические соотношение внутренних структур глаза и профилактику развития послеоперационной злокачественной глаукомы и значительно (более 20%) снижает количество послеоперационных осложнений.

Всё это и позволяет рекомендовать нам проведение разработанного хирургического вмешательства у лиц с высоким риском развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Мы конечно отдаем отчёт, что профилактическая комбинированное хирургическое лечение не позволяет в 100% случаев избежать развитие послеоперационной злокачественной глаукомы. Это осложнение может развиться и у тех больных, у которых врач не в полной мере оценил риск её развития. Более того, это осложнение может проявиться не только в раннем послеоперационном периоде, но и даже через длительное время после проведения антиглаукоматозной операции или факоэмульсификции.

В этих случаях мы можем рекомендовать проведение комбинированного хирургического вмешательства, эффективность которого мы показали в главе III.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Побудительным мотивом нашего исследования была разработка комплексного хирургического лечения у больных, у которых развилась злокачественная послеоперационная глаукома.

В эту категорию попадают больные с развившимся осложнением, но ввиду того, что по данным литературы хирургическое лечение имеет большое количество осложнений, представлялось целесообразным провести анализ историй болезней, у которых развилась послеоперационная злокачественная глаукома, а также тех, у которых послеоперационное течение было без осложнений.

В связи с этим перед нами была поставлена цель разработать систему прогнозирования, комплексного лечения и профилактики послеоперационной злокачественной глаукомы. Задачи исследования изложены в введении к диссертации.

В ходе решения этих задач мы убедились, что разработанное нами комбинированное хирургическое лечение, включающее в себя проведение факоэмульсификации, имплантации ИОЛ, передней частичной витрэктомии с разрушением передней гиалоидной мембраны является эффективным, способствует полноценной реабилитации больных. Количество осложнений, возникающих при хирургическом лечении, сопоставимо с результатами, описанными в научной литературе, а по таким параметрам как острота зрения, компенсация внутриглазного давления, глубина передней камеры, величина иридокорнеального, количество хирургических вмешательств явно превосходит витрэктомию с разрушением передней гиалоидной мембраны. Более того, проведение последней операции на глазах с уже развившейся послеоперационной злокачественной глаукомой, осложняющейся гифемой, образованием передних синехий и др. факторами ускоряют катарактогенз и обрекают больного на проведение второго этапа - проведение факоэмульсификации. Мы являемся сторонниками одномоментного оперативного вмешательства.

Тем не менее, большое количество осложнений, развивающихся в результате хирургического лечения ставят вопрос о необходимости разработки профилактического комбинированного лечения. На основе ретроспективного анализа историй болезней тех больных, у которых развилось это грозное осложнение, а также больных, у которых оно не развилось, выявить факторы, способствующие развитию злокачественной послеоперационной глаукомы. Это

- короткая ПЗО (20 ± 1,2мм),

- иридокорнеальный угол не более 15°, - задняя отслойка стекловидного тела,

- переднее-задний размер хрусталика более 4,5 мм.

Следует отметить, что эти факторы описаны и в научной литературе. Однако мы не встретили работ, в которых была бы проведена статистическая оценка факторов, позволяющая спрогнозировать развитие послеоперационной злокачественной глаукомы, а также разработано профилактическое комплексное хирургическое вмешательство, позволяющее избежать развития этого осложнения. Разработанная нами модель показала высокую способность прогноза развития послеоперационной злокачественной глаукомы. И может использоваться в клинической практике.

Профилактическое комбинированное хирургическое лечение разработанное нами позволяет больным избежать развития послеоперационной злокачественной глаукомы, позволяет сократить количество оперативных вмешательств и провести полноценную реабилитацию больных, имеющих высокий риск развития послеоперационного осложнения.

Эффективность хирургического вмешательства нами показана в настоящем исследовании.

Мы считаем, что в случае развившегося осложнения надо проводить комбинированное лечение, а в случае выявления высокого риска развития осложнения - проводить профилактическую комбинированную операцию.

Таким образом, поставленные задачи выполнены, а цель нашего исследования достигнута.