2.1. Характеристика клинических наблюдений

Настоящее исследование основано на изучении 352 больных РМП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова МЗ РФ на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1995 по 2013 гг.

Мужчин было 303 (86,0 %), женщин 49 (14,0%). Возраст больных мужского пола колебался от 32 до 78 лет и в среднем составил 57,7±7,3. Возраст оперированных женщин находился в диапазоне от 24 до 78 лет, в среднем - 51,2±4,7 лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 9.

Распределение пациентов по возрасту и полу (n=352)

Таблица 9

По результатам стратификации видно, что большая часть больных находится в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет.

Стадия РМП и степень инвазии определялись на основании Международной патогистологической классификации pTNM 2009 года (J.A. Witjes et al., 2013). Распределение оперированных больных по системе pTNM представлено в таблице 10.

Таблица 10

Распределение больных по системе pTNM (UICC, 2009) (n=352)

У двух (0,6%) женщин и 19 (5,4%) мужчин при патоморфологическом исследовании послеоперационных препаратов уротелиальный рак не был верифицирован, что соответствует стадии pT0N0.

патогистологическая стадия pT0 после РЦ встречается от 7% до 49% случаев. В исследованиях с использованием неоадьювантной химиотерапии число таких больных больше (D.Tilki et al., 2010; O.R. Faba et al., 2011; Z.L. Smith et al., 2013).

Поверхностная форма опухоли (pT1N0) была у 22 (6,3%) пациентов. Мышечно-инвазивная органоограниченная лимфонегативная (pT2N0) у 159 (45,0%) пациентов. Экстравезикальное распространение опухоли при отсутствии метастазов в ЛУ имело место у 76 (21,5) больных, соответственно стадия pT3N0 у 34 (9,8%) и стадия pT4N0 у 42 (11,7%) пациентов. Метастазы в регионарные ЛУ были диагностированы у 74 (21,2%) прооперированных нами больных. Распределение больных с метастазами в регионарные ЛУ в зависимости от стадии первичной опухоли представлено с таблице 11.

Таблица 11.

Распределение лимфоположительных больных в зависимости от стадии

первичной опухоли (n=74)

Распределение лимфоположительных пациентов в зависимости от степени метастатического поражения регионарных ЛУ представлено в таблице 12.

таблица 12

Распределение лимфоположительных больных в зависимости от степени поражения регионарных ЛУ

Из таблицы видно, что стадия N1 метастатического поражения регионарных ЛУ суммарно была у 18 (24,4%), стадия N2 у 34 (45,9%) и стадия N3 - у 22 (29,7%) больных.

Распределение больных по гистологической градации новообразования представлено в таблице 13

Таблица 13

Распределение больных по гистопатологической градации опухоли (n=331)

Из таблицы видно, что у большинства наших больных был высоко- и умеренно- дифференцированный уротелиальный рак.

В основном опухоли локализовались на задней и боковых стенках МП. Часто течение заболевания имело рецидивирующий характер, и новообразование были мультифокальным. Схематически частота локализаций новообразований в МП представлена на рисунке 1.

Наиболее часто опухоль располагалась на задней стенке МП - у 255 из 352 пациентов, что составляет 72,5 % от общего числа обследованных больных. Правая стенка была поражена у 237 (67,3 %), левая у 217 (61,8%), шейка и треугольник Льето у 132 (37,5 %), передняя у 61 (17,3 %) и верхушка МП у 41 больных (11,8 %). Простатический отдел уретры был вовлечён в неопластический процесс у 35 (10,1 %) пациентов.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

?задняя стенка

? правая стенка ?левая стенка

? шейка и треугольник Льето

? передняя стенка

? верхушка

? простатический отдел уретры

Рис.1 Частота локализаций новообразований в МП

У всех 352 больных после удаления МП, выполнялись различные методы деривации мочи. Распределение больных в зависимости от метода отведения мочи представлено в таблице 14.

Ортотопические методы деривации мочи чаще всего были использованы у наших пациентов. В общем, они были выполнены у 259 (73,5%) больных. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell-Hauri выполнено у 13 (3,7%), в собственных модификациях у 11 (3,1%) больных. Ортотопическая ИЦП была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. По методу Hautmann (W-образная) у 36 (10,2%), по Studer - у 55 (15,6%), S-образная - у 83 (23,5%), по VIP (Vesica Ileale Padovana) - у 4 (1,1%), Y-образная - у 11 (3,1%) и U-образная или ИЦП по методу Camey II была выполнена - у 22 (6,3%) больных. Ортотопический неоцистис из сегмента сигмовидной кишки по методу Reddy был сформирован у 24 (6,8%) пациентов.

Распределение больных в зависимости от метода деривации мочи (n=352)

При наличии противопоказаний для ОЦ (необходимость уретрэктомии при вовлечении опухолью шейки МП у женщин, положительный

хирургический край уретры (у мужчин и у женщин), дисфункция рабдосфинктера) пациентам выполнялась континентная кожная деривация мочи. Всего этот метод отведения мочи был выполнен 11 (3,1%) пациентам. В качестве эфферентных механизмов континенции в подавляющем большинстве случаев нами использовался червеобразный отросток, только у одного пациента был сформирован инвагинированный подвздошный клапан. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку использовалась в основном на ранних этапах и была выполнена у 42 (12,0%) пациентов.

Уретерокутанеостомия выполнялась у тяжелых, осложненных, с запущенной стадией РМП больных. В общей сложности этот метод деривации мочи выполнен у 40 (11,3%) пациентов.

Подавляющее число прооперированных нами больных - 309 (87,8%) имели мышечно-инвазивный РМП. Большинство из них были отягощены его осложнениями. Эти данные представлены в таблице 15.

Таблица 15

Осложнения основного заболевания у обследованных больных (n=352)

Многие прооперированные нами пациенты были отягощены сопутствующими заболеваниями. Сведения о них представлены в таблице 16.

Сопутствующих заболеваний у обследованных больных (n=352)

Сдавление опухолью МП устья мочеточника ведет к нарушению оттока мочи из ЧЛС почки и развитию ГУН. Уростаз ВМП осложняется развитием ХП, ХПН и в последствие анемией. Гидроуретеронефроз является патогномоничным симптомом инвазии уротелиального рака в мышечную

оболочку стенки МП. Детальная стратификация ретенционных осложнений ВМП, вследствие мышечной инвазии РМП представлено в таблице 17.

Таблица 17

Распределение больных РМП, осложненным одно или двусторонним

ГУН в зависимости от метода отведения мочи (n=352)

Таким образом, нарушение оттока мочи справа имело место у 53 (15,0%), ГУН слева у 52 (14,7%), двусторонний ГУН был у 24 (6,8%) больных. Суммарно у 129 (36,5%) пациентов было нарушение оттока мочи из ВМП. С целью декомпрессии обструкции ВМП, купирования инфекционновоспалительного процесса, нормализации или улучшения функции почки в таких случаях показано выполнение ЧПНС. Анализ выполненных ЧПНС у наших больных с различными методами отведения мочи представлен в таблице 18.

Пациенты после ЧПНС с различными методами отведения мочи (n=352)

Пациенты с обструкцией мочеточников при РМП составляют один из наиболее сложных для лечения контингент больных. Это связано с инвазивным характером опухолевого процесса, давностью заболевания, его ургентными осложнениями, частым обострением ХП и ХПН. Успех оперативного лечения этих пациентов во многом определяется правильно проведённой предоперационной подготовкой. Одним из основных условий у больных с нарушением оттока мочи по мочеточнику является декомпрессия почки путем ЧПНС. В общем 62 (17,8%) пациентам была выполнено дренирование ВМП методом ЧПНС. Справа ЧПНС установлена 28 (8,0%), слева 19 (5,4%) и с обеих сторон 15 (4,3%) больным.

Объем предоперационной терапии определялся степенью нарушения гомеостаза. Важным звеном её являлась борьба с инфекцией мочевыводящих путей и почек. До получения данных антибиотикограмм больным с обострением пиелонефрита назначали антибиотики широкого спектра действия, индивидуально подходя к дозированию препаратов с учетом степени активности воспалительного процесса и функционального состояния

почек. Наиболее эффективными оказались препараты фторхинолоны и антибиотики цефалоспоринового ряда. Корригирующая терапия нарушений гомеостаза включала воздействие на водно-электролитный обмен, КОС, снижение катаболических процессов, стимуляцию сердечно-сосудистой системы, улучшение функциональной способности печени, борьбу с анемией и стимуляцию диуреза.

Известно, что у больных РМП, воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей развивается иммунологическая недостаточность. Это однотипная специфическая реакция организма на многие неспецифические заболевания. Поэтому больным с наличием иммунодефицита, степень которого зависела от стадии РМП, активности ХП и стадии ХПН, под контролем иммунологических проб назначали иммуностимулирующие препараты, такие как витамины, глютаминовую кислоту, анаболические стероиды, декарис, тималин, тимаген, эхиноцею и другие.

Радикальная цистэктомия с удалением МП, околопузырной клетчаткой, ПЖ, семенных пузырьков, регионарной тазовой лимфаденэктомией выполнена у 263 (86,8%) мужчин. Простатосберегающая цистэктомия выполнена у 40 (13,2%) пациентов. Полностью ПЖ оставлена у 19 (6,2%), верхушка простаты сохранена у 21 (7,0) пациента. Более подробные данные представлены в таблице 19.

Простатосберегающие цистэктомии (n=303)

Таблица 19

Алгоритм, используемый нами для отбора кандидатов при простатосберегающей цистэктомии, представлен в таблице 20.

Таблица 20

Алгоритм отбора кандидатов для простатосберегающей цистэктомии

Кандидаты для простатосберегающей цистэктомии

• Клинически локализованный РМП (< T2) по данным КТ или МРТ органов малого таза, почек и органов брюшной полости, нормальная рентгенограмма органов грудной клетки, нормальный уровень щелочной фосфатазы и/или результаты остеосцинтиграфии

• Пациенты должны соответствовать требованиям и для ОЦ

• Больные должны понимать и принимать риски связанные с операцией

• В анамнезе у пациентов нет данных за РПЖ и лучевую терапию органов малого таза

Оценка

• Повторная ТУР с биопсией шейки МП, области треугольника Льето, биопсия простатического отдела уретры, бимануальный осмотр под анастезией (рестадирование)

• ПСА крови, пальцевое ректальное исследование, мультифокальная биопсия ПЖ из 12 точек под ультразвуковым контролем

Исключение

Включение

• Положительная биопсия шейки МП и/или треугольника Льето

• Клинические данные за > T2

• Положительная биопсия простатического отдела уретры

• РПЖ по результатам мультифокальной биопсии ПЖ

• В случае отсутствия критериев

исключения выполняется

простатосберегающая цистэктомия, расширенная лимфаденэктомия,

ортотопический неоцистис

• при положительном хирургическом крае (уретра или ткань простаты) ПЖ удаляется полностью

Из 49 (14,0%) оперированных нами женщин у 18 (5,2 %) локализация и стадия опухоли позволили сохранить матку, придатки, переднюю стенку влагалища. У 31 (8,8 %) пациенток при экстрипации МП внутренние гениталии были удалены.