1.3 Лимфатический аппарат шеи

Внутриорганная лимфатическая система трахеи состоит из поверхностной и глубокой сетей, состоящих из тонких сосудов, образующих множественные петли. Хотя между разными сегментами трахеи имеются лимфатические связи, как и междулевой и правой ее половинами, лимфоотток сохраняет некоторую локальную автономию.

Внеорганная лимфатическая система шейного отдела трахеи построена по принципу “этажности”. Лимфа из стенок поступает преимущественно в паратрахеальные узлы и зоны нижней группы глубокой яремной цепи. Тем не менее, “этажность” является в значительной мере условной. Злокачественные опухоли трахеи могут метастазировать в любую из регионарных зон, независимо от локализации и уровня первичного очага. Это обусловлено тем, что все узлы являются частью единой лимфатической системы шеи и могут получать лимфу от соседних коллекторов разных групп, не говоря уже о возможности парадоксального лимфооттока в связи с блокадой одной из зон.

Лимфатические сосуды щитовидного и яремного отделов впадают либо в предтрахеальные лимфатические узлы, либо в средние и нижние. Узлы внутренней яремной цепи шеи собирают лимфу от передней поверхности трахеи и подскладочного отдела гортани. Кроме того, подтверждена возможность лимфооттока от предгортанных лимфатических узлов к зоне сонного треугольника.

От предтрахеальных лимфатических узлов отток лимфы может проходить не только в верхние лимфатические узлы переднего средостения, но и непосредственно в грудной проток или truncus jugularis.

Отводящие лимфатические сосуды от задне-верхней половины шейного отдела трахеи тремя-пятью стволами прободают перстне-трахеальную связку вблизи перепончатой части первого трахеального кольца с каждой стороны. В целом эти ветви вместе составляют два задне-боковых ствола или две перстневидные ножки, которые заканчиваются в лимфатических узлах, расположенных в желобке между трахеей и пищеводом.

Между паратрахеальными узлами с обеих сторон лимфатические связи и анастомозы. Отток лимфы от паратрахеальных узлов чаще происходит в нижние зоны внутренней яремной цепи. Довольно часто эти лимфатические узлы связаны прямыми ветвями с truncus jugularis или в грудной проток.

Кроме этих путей от паратрахеальных узлов существует отток лимфы в надключичные узлы, которые в свою очередь имеют богатые анастомозы с узлами, расположенными среди клетчатки лопаточно-ключичного треугольника шеи. Выносящие лимфатические сосуды формируют левый и правый яремные стволы, которые собирают лимфу также с соответствующей половины головы и шеи, в конечном итоге впадая на левой стороне в грудной проток, на правой - в правый лимфатический проток. Следует учитывать, что основная масса сосудов и узлов сосредоточена по ходу ветвей надключичных нервов, а в более глубоких слоях - среди ветвей плечевого сплетения. Некоторые цепочки располагаются параллельно ключице.

Ю.Н.Андрюшин и Ю.Е.Выренков (1967) выделяли три группы лимфатических узлов внутренней яремной вены. Границей между верхней и средней группами служило место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную (уровень подъязычной кости); между средней и нижней группами - заднее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (или поперечная артерия шеи).

С целью более точной оценки распространенности опухоли следует четко определять группу пораженных лимфатических узлов по следующей схеме (Некрасов С.М.,1936; Ruvier, 1932; Козлова А.В. с соавт.,1979).

I. Глубокая лимфатическая яремная цепь

1.Верхняя группа лимфатических узлов:

а) узлы, расположенные под основанием черепа, у яремного отверстия вокруг верхнего отдела внутренней яремной вены;

б) узлы, расположенные в углу между общей лицевой и внутренней яремной венами (ангулярный узел);

в) узел в развилке общей сонной артерии (прекаротидный).

2. Средняя группа лимфатических узлов:

а) узлы вокруг ствола внутренней яремной вены, между впадением в нее лицевой вены и перекрестом ее с лопаточно-подъязычной мышцей;

б) узлы по боковой поверхности пластинок щитовидного хряща.

3. Нижняя группа лимфатических узлов (ниже перекреста внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей.

II. Надключичная группа лимфатических узлов:

а) узлы по краю трапецевидной мышцы;

б) узлы в области срединного сплетения между стволами III и IV шейных нервов.

III. Предгортанная и предтрахеальная группы лимфатических узлов:

а) узлы, расположенные на конической связке и на передней поверхности щитовидного хряща (предгортанные);

б) узлы на межтрахеальных связках (предтрахеальные).

IV. Паратрахеальная цепь лимфатических узлов:

а) узлы под передним краем передней ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

б) узлы, лежащие на боковой поверхности трахеи вдоль возвратного нерва (возвратная цепь).

Таким образом, отток лимфы от шейного отдела трахеи происходи в предгортанные, предтрахеальные, паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы и нижние цепочки в области внутренней яремной вены. Основным регионарным коллектором являются нижние лимфатические узлы внутренней яремной цепи, расположенные в углу, образованному общей сонной артерией и боковой стенкой трахеи. Всего в клетчатке шеи на одной стороне определяется 80-130 лимфатических узлов.

Метастазирование чаще всего наблюдается в предтрахеальные лимфатические узлы и внутренние яремные зоны. При этом поражаются узлы не только средней, но и верхней и нижней цепочек. Реже оказываются пораженными предтрахеальные, предщитовидные, паратрахеальные и надключичные зоны. Еще реже обнаруживаются метастазы в подчелюстной группе лимфатических узлов.