ЛИХОРАДКА КАК ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Лихорадка — это общая неспецифическая защитная реакция орга­низма, возникающая при действии пирогенов, характеризуется повышени­ем температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.

Основные причины гипертермии — нарушения функции центров тер­морегуляции (в основном гипоталамических), гормонально-метаболические нарушения теплопродукции и нарушения теплоотдачи. В результате страдает терморегуляция: организм утрачивает способность компенсировать быстрое нарастание теплопродукции, обусловленное влиянием экзогенных (токси­ны) или эндогенных (катехоламины, простагландины) пирогенных ве­ществ, увеличением теплоотдачи, которая ухудшается за счет спазма пе­риферических кровеносных сосудов. Предложено две гипотезы возникно­вения лихорадки при опухолях. Одни авторы считают, что растущая опу­холь выделяет пирогенные вещества, которые, воздействуя на центры тер­морегуляции, вызывают лихорадку. По мнению других, лихорадка возни­кает под влиянием некроза быстрорастущей опухоли. После инфильтрации лейкоцитами некротизированных участков опухоли в них возникает вос­палительная реакция, аналогичная воспалительной реакции, развивающей­ся в миокарде при инфаркте.

Лихорадка при опухолях может быть постоянной, послабляющей, пе­ремежающейся. Изредка она сопровождается ознобами. Лихорадка встре­чается при любом типе опухоли, но с особым постоянством она наблюда­ется при злокачественных опухолях почек, печени и лимфоидной ткани. Лихорадка часто возникает у пациентов со злокачественными новообразо­ваниями. В 30 % случаев она обусловлена непосредственно опухолью, в 70 % случаев — инфекцией. Главный дифференциальный признак — уро­вень нейтрофилов. У пациентов с нейтропенией велика вероятность ин­фекции, при нормальном количестве нейтрофилов следует искать другую причину.

графии или почечной венографии. Необходимость рекомендовать селек­тивную артериографию связана с тем, что лихорадкой проявляются опухо­ли только незначительных размеров, которые могут быть обнаружены применением только этого метода.

Опухоли печени часто сопровождаются длительной лихорадкой, ко­торая вызывается либо присоединившейся инфекцией, либо ростом самой опухоли. Нетрудно угадать причину лихорадки у пациента с гепатомегали­ей, кахексией, желтухой и асцитом. Значительно труднее выяснить причи­ну лихорадки, когда она является единственным признаком злокачествен­ной опухоли печени. Следует отметить, что метастазы злокачественной опухоли в печень в 7 % случаев проявлялись только лихорадкой. В по­следние 10-15 лет стали применяться новые методы исследования печени, которые позволяют без вреда для здоровья пациента выявить даже незна­чительные по величине опухоли печени. Изотопное сканирование выявля­ет опухоли и другие образования печени диаметром свыше 2 см. Селек­тивная артериография позволяет обнаружить опухоли печени диаметром 1 см. К числу менее точных, но все же оправдавших себя диагностических методов относится пункционная биопсия печени. Локализация опухоли может быть достигнута применением изотопного сканирования или пече­ночной артериографии. Последующая чрескожная биопсия в указанном месте иногда позволяет определить характер опухоли и причину длитель­ной лихорадки. Длительная лихорадка вызывается иногда небольшой опу­холью желчных путей, для выявления которой рекомендуется прибегать к холецистографии и восходящей холангиографии, выполняемой во время панэндоскопии. Большую помощь в выявлении опухоли брюшной полости оказывает также метод лапароскопии, особенно если он сочетается с при­цельной биопсией, холецистографией и холангиографией.

Лимфогранулематоз особенно часто протекает с лихорадкой. Во вре­мя лихорадки вовлеченные в процесс лимфатические узлы быстро увели­чиваются в размерах. После установления нормальной температуры разме­ры узлов заметно уменьшаются. Чаще других поражаются лимфатические узлы средостения. Размеры их резко варьируют у разных пациентов. Чаще всего отмечается увеличение паратрахеальных узлов справа. Значительно реже встречается увеличение лимфатических узлов корней легких и узлов, расположенных в местах бифуркации мелких бронхов. Незначительное увеличение их удается выявить только на томограммах. Брыжеечные, ки­шечные и забрюшинные лимфатические узлы нередко поражаются при ге­матосаркомах; при лимфогранулематозе они поражаются очень редко. О вовлечении в процесс этих узлов судят также по наличию отека пояснич­ной области. Об их величине судят по данным каваграфии и урографии. Эти методы позволяют обнаружить только значительное увеличение лим­фатических узлов, ибо только резко увеличенные узлы могут вызвать ха­рактерные отклонения мочеточников и нижней полой вены. Величина и

расположение забрюшинных лимфатических узлов в настоящее время лег­ко определяются методом изотопной лимфангиографии. Волнообразная лихорадка характерна для далеко зашедших случаев лимфогранулематоза. В более ранних стадиях эта болезнь протекает с кратковременными, часто ночными повышениями температуры иногда до 40-41 °С, после которых наступает профузное потоотделение. К утру температура тела может пони­зиться до нормы. Иногда одновременно с лихорадкой отмечается кожный зуд. После приема алкоголя у 2-5 % пациентов с лимфогранулематозом появляются боли в увеличенных лимфатических узлах. Боли начинаются через несколько минут после приема алкоголя, продолжаются от несколь­ких минут до часа и могут закончиться рвотой. Тошнота и рвота могут быть эквивалентами боли. В более поздних стадиях болезни появляется увеличение печени и селезенки, что заметно облегчает диагноз. Костный мозг в ранних стадиях лимфогранулематоза поражается не диффузно, а очагами, поэтому пункция грудины в начале болезни редко дает ценную диагностическую информацию.

Основная задача лечения лихорадки — это лечение опухоли, инфек­ции. У пациентов с нейтропенией лихорадка сама по себе опасна для жиз­ни. Если инфекция исключена, то основная терапия — это НПВС. Они уменьшают температуру путем ингибирования циклооксигеназы, умень­шения синтеза простагландина Е2. Также эффективны ГКС, которые инги­бируют простагландин Е2. Физические методы: обдувание вентиляторами, аппликация пузырей со льдом на области проекции крупных сосудов, обертывают пациента на 15-20 мин в простыни, смоченные водой комнат­ной температуры, назначают на 10-15 мин общие ванны с постепенно снижающейся температурой воды от 37,5 до 30,0 °С. Применяют также ме­ры, направленные на нормализацию водно-электролитного баланса, устра­нение обезвоживания, нарушений дыхания, кровообращения. При злокаче­ственной гипертермии внутривенно вводят: реополиглюкин; гемодез — ка­пельно, гидрокортизон 100-150 мг; 10 % раствор кальция хлорида; 0,25 % раствор новокаина (2-4 мл/кг); ГКС.