Лечение локализованного РПЖ.

Единого мнения, какой метод является наилучшим, нет. При высокодифференцированных интракапсулярных опухолях 10-летняя выживаемость составляет 90-94% при всех вариантах лечения. В единственном рандомизированном исследовании, доступном на сегодняшний день, радикальная простатэктомия при T1b, T1c и Т2 стадиях значительно снижала смертность от рака предстательной железы (4,6% vs.

Варианты лечения:

Наблюдение T1-2N0M0, старше 70 лет, степень дифференцировки 1, небольшие симптомы или их отсутствие

Радикальная простатэктомия +/- тазовая лимфаденэктомия T1b-2T0M0, моложе 70 лет, степень дифференцировки 1-3

Брахитерапия простаты T1b-2N0M0, моложе 70 лет, Глисон < 6, ПСА < 15 г/л

Дистанционная лучевая терапия Т1-4, степень дифференцировки 1-3

Дистанционная лучевая и брахитерапия являются альтернативами радикальной простатэктомии при Т1-2 опухолях. Общепринятым методом лечения РПЖ в стадии Т1-Т2N0M0 является радикальная простатэктомия. Она может быть выполнена промежностным и позадилобковым доступом. Существует также методика чреспузырной простатэктомии, но она не получила широкого распространения.

Радикальная промежностная простатэктомия была впервые выполнена Hung Yong в 1904г. Автором была использована модификация промежностного доступа к предстательной железе, который был впервые разработан в России А.Г.Подрезом (1887) для оперативного лечения опухолей этого органа. Позадилонный доступ к предстательной железе при раке был впервые применен Van Stockum в 1909 г.

Радикальность этой операции заключается в полном удалении опухоли при локализации, ограниченной пределами капсулы предстательной железы. С учетом того, что в опухолевый процесс очень часто вовлекаются семенные пузырьки и окружающая железу жировая клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, операция приобретает объем тотальной простатэктомии. Это означает удаление предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря и тазовой жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

С этой точки зрения позадилонный доступ при данной операции имеет явное преимущество, так как при промежностном доступе невозможно соблюдение одного из принципиальных условий - лимфаденэктомии, что вызывает необходимость проведения второй операции для оценки состояния тазовых лимфатических узлов. К проведению радикальной простатэктомии имеется ряд строгих показаний: учитываются определенный контингент больных с ранними стадиями развития процесса, общее состояние организма, сопутствующие заболевания, гистологическая градация опухоли, степень вероятности наличия скрытых метастазов.

До 1980-х гг. хирургическая анатомия предстательной железы была мало изучена. В связи с этим хирургическая техника радикальной позадилонной простатэктомии была не стандартизирована и сама процедура была трудной для выполнения. Высокий риск развития осложнений, связанный с интраоперационной кровопотерей, эректильная дисфункция и образование стриктур урутры не создавали благоприятных условий для широкого применения данного вмешательства у большой группы пациентов.

В 1979г. W.G.Reiner и P.C.Walsh описали анатомию дорсального венозного комплекса и способ его хирургической обработки для остановки кровотечения. В 1982г. P.C.Walsh и P.J. Donker описали анатомическое расположение тазового сплетения, иннервирующего кавернозные тела. Эти передовые наблюдения создали анатомический базис для проведения радикальной простатэктомии как наиболее корректного способа лечения локализованных форм РПЖ.

В 1984г. R.P.Myers и соавт. выполнили 64 секционных исследования анатомического строения наружного сфинктера уретры. Ими было показано, что наружный сфинктер уретры тянется как единое образование проксимальной уретры до основания мочевого пузыря. Конфигурация сфинктера разнообразна и зависит от формы апикальной части предстательной железы. Были выявлены два основных типа анатомического строения апикальной части ПЖ, различающиеся отсутствием или присутствием передней апикальной ямки. Знание этих различий позволило проводить пересечение уретры на оптимальном уровне, максимально сохраняя наружный уретральный сфинктер для улучшения содержания мочи.

В 1993г. K.J.Klein и соавт. обновили технику выделения уретры, описав процесс минимальной мобилизации наружного сфинктера.

В 1998г. H.G.Poore и соавт. описали технику прошивания дорсального комплекса с сохранением пубопростатических связок. У пациентов, которым производилось оперативное лечение с сохранением пубопростатических связок, в два раза сократились сроки восстановления ночного удержания мочи.

В 1993г. J.L.Gomez и соавт. описали технику сохранения шейки мочевого пузыря, что также значительно улучшило удержание мочи у пациентов после проведения радикальной позадилонной простатэктомии.

В 1998г. P.A.Hollabaugh и соавт. описали иннервацию наружного сфинктера уретры и технику хирургического вмешательства, необходимую для сохранения удержания мочи.

В 2000 г. T.M. John и соавт. описали технику простатэктомиис сохранением семенных пузырьков и окружающей их ткани в пилотном исследовании, проведенном у 20 больных. 95% пациентов удерживали мочу спустя 6 месяцев, в то время как в контрольной группе число пациентов, удерживающих мочу через 6 месяцев, составило 82%.

Все вышеперечисленные достижения привели к тому, что в настоящее время большинство пациентов с локализованными формами РПЖ могут быть успешно пролечены с помощью радикальной позадилонной простатэктомии. В настоящее время мужчины с локализованным РПЖ, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет 10 лет и более, являются кандидатами для выполнения хирургического лечения.

Оперативное лечение проводится из срединного доступа между лоном и пупком. Выделяется залобковое пространство (пространство Ратциуса), производится мобилизация и смещение складки брюшины, обнажаются общие подвздошные сосуды.

Осматриваются обе запирательные ямки и из них удаляется жировая клетчатка, которая затем исследуется на наличие метастатических пораженных лимфатических узлов. Лимфаденэктомия рассматривается как диагностический прием, наличие метастазов подтверждается результатами экспресс-биопсии. В связи с этим лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии. Гистологическое исследование узлов в ходе операции методом замороженных срезов дает возможность определить дальнейший объем оперативного вмешательства. Лимфатические коллекторы, идущие вдоль общей подвздошной, по мнению P.C.Walsh (1998), желательно сохранить для обеспечения нормального лимфооттока от нижних конечностей. Далее визуализируется тазово-простатическая фиксация, которая рассекается по боковым от предстательной железы поверхностям для хорошей визуализации предстательной железы от ее верхушки к основанию.

Следующим этапом проводится перевязка дорсального венозного комплекса. Успешное выполнение этого этапа наиболее важно, так как значительное кровотечение создает неблагоприятные предпосылки для дальнейшего анатомически обоснованного выделения апикальной уретры и выполнения нервсберегающей операции. После перевязки дорсального комплекса выделяются апикальный отдел предстательной железы и уретра. Уретра пересекается, и предстательная железа отделяется от прямой кишки. Выполняется выделение семенных пузырьков. Тщательно выделяется шейка мочевого пузыря и отделяется от предстательной железы. Предстательная железа удаляется. В мочевой пузырь заводится катетер Фоллея и накладывается анастомоз шестью швами между уретрой и мочевым пузырем. Околопузырное пространство дренируется. Рана передней брюшной стенки ушивается обычным способом.

На следующий день после операции пациента сажают в постели, через два дня он встает и может ходить.

Осложнениями операции являются эректильная дисфункция, недержание мочи, стриктура уретры. Снижение частоты развития осложнений зависит от техники проведения различных этапов радикальной простатэктомии.

За последние 5 лет значительное распространение за рубежом и в нашей стране получил метод лапароскопической радикальной простатэктомии. Несмотря на достаточную длительность операции (в среднем 4,5-5 часов), метод более безопасен в плане уменьшения кровопотери (в среднем 354±250 мл) в условиях хорошей видимости значительно лучше проводятся обработка дорсального комплекса и выделение уретры. Создаются лучшие условия для сохранения нервных пучков и наложения шва между уретрой и шейкой мочевого пузыря

После выполнения радикальной простатэктомии уровень сывороточного ПСА должен нормализоваться спустя 2 месяца. Первый контрольный визит должен быть через 3 месяца после радикального лечения. В дополнении к определению уровня ПСА необходимо произвести ректальное исследование и зафиксировать все симптомы, особенно связанные с лечением. Далее необходимо наблюдать больных с периодичностью 1 раз в год. Рекомендаций относительно сроков проведения терапии второй линии при отсутствии каких-либо симптомов болезни нет

Несмотря на достижения в диагностике локализованных форм рака предстательной железы, тщательную и отработанную технику выполнения радикальной простатэктомии, большое число пациентов обращаются к врачу в запущенных стадиях заболевания, когда у них имеются признаки везикальной или уретральной обструкции. В этих стадиях наряду с традиционными методами лечения (гормонотерапия, химиотерапия, лучевая терапия) могут быть успешно использованы методы эндоскопической урологии.

Для устранения инфравезикальной обструкции с успехом используют метод трансуретральной резекции и трансуретральной вапоризации предстательной железы, которая должна проводиться после гормональной или лучевой терапии.

Особенно хочется отметить, что эндоскопические вмешательства должны обязательно быть подкреплены гормональной или лучевой терапией. При сдавлении устьев мочеточников и нарушениях пассажа мочи из почки в настоящее время широко применяются такие методы, как наложение перкутанной нефростомы под контролем УЗИ. Данная методика позволяет снять напряжение в полостной системе почки, купировать явления острого воспалительного процесса, улучшить качество жизни больного. При наличии возможности визуализации устьев мочеточника при цистоскопии для восстановления пассажа мочи может быть использована методика стентирования.

Вышеописанные методики являются паллиативными, но должны широко применяться в лечении больных с запущенными стадиями рака предстательной железы, так как значительно улучшают качество их жизни и создают благоприятные условия для применения гормональной, лучевой и химиотерапии, что в совокупности позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания.

Альтернативой хирургическому методу при локальном РПЖ (ЛРПЖ) является лучевая терапия. При этом отдаленные результаты лечения ЛРПЖ при этих методах одинаковые. Лучевой метод лишен осложнений, возникающих после оперативных вмешательств. В тоже время лучевая терапия, проводимая на традиционно применяемых лучевых установках для телегамматерапии приводит к возникновению постлучевых осложнений (циститы, ректиты, развитие фиброза в полости малого таза). Подобных осложнений лишена лучевая терапия, проводимая на линейном ускорителе.

Для достижения локального контроля очаговая СОД при проведении дистанционного облучения должна составлять 66-72 Гр фракциями по 1,8-2,0 Гр в течение 6-7 недель. Проведению лучевой терапии должна предшествовать предлучевая топометрия Современное техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгеновских симуляторов компьютерной томографии, интракорпоральной ультразвуковой техники позволяет определить индивидуально адекватные размеры и границы полей облучения. Математическое обеспечение компьютеризации процессов дозиметрического планирования и управления облучением создают возможность прецизионного облучения адекватно выбранной мишени в определенных дозах - порядка 50гр. На региональные зоны и 70 - 75гр. на первичную опухоль. При новообразованиях, ограниченных предстательной железой, без признаков поражения лимфатических узлов и высокой степени дифференцировки опухоли в зону облучения обычно включают предстательную железу с капсулой, парапрорстатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. При боле распространенном процессе или низкой степени дифференцировке опухоли лучевому воздействию подвергают так же региональные лимфатические узлы. С учетом скелетотопии лимфатических узлов первого этапа лимфооттока зона облучения простирается от L5 до нижнего края седалищных костей, в поперечном направлении она ограничена боковыми стенками костей таза.

При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение. Наиболее часто проводят расщеплённый курс лучевой терапии, тогда большой объем тканей облучают на первом этапе из четырех входных полей два передних и два задних с соотношением входных доз 2:1, либо с двух противолежащих (переднего и заднего), либо с четырех полей (переднего, заднего и двух боковых). Выбор количества полей, и их ориентация зависят от источников и энергии излучения. Разовую очаговую дозу порядка 2гр. проводят ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 46-50гр. Затем после стихания лучевых реакций, проводят облучение только предстательной железы ми указанных выше прилежащих нормальных тканей. На втором этапе проводят ротационное или многопольное облучение с компьютеризацией программы классическим фракционированием или разовой дозой 3гр. 3 раза в неделю и суммарной дозой за 2 этапа 65-75гр. Полагают, что рациональная доза в центре предстательной железы определяется в центре предстательной железы определяется в зависимости от размеров опухоли: при Т2 - 65гр. При Т3 - 70гр. И при Т4 - более 70гр.

После проведения радикального курса лучевой терапии уровень ПСА должен составлять менее 1 нг/л.

Гормональная терапия является наиболее традиционным методом лечения РПЖ. Давно было отмечено, что кастрация приводит к уменьшению размеров предстательной железы. В последующем была доказана эффективность кастрации и при лечении РПЖ., поскольку от 80 до 90% опухолей ПЖ являются гормончуствительными.В настоящее время кастрацию можно осуществлять как хирургически так и медикаментозно с помощью агонистов лютеинизирующего релизинг гормона (ЛГРГ).Эти препараты имеют большое значение для выявления гормонрезистентных пациентов Если после его применения в течении 3 мес.уровень РСА не падает, то пациент относится к гормонрезистентным и назначение гормонотерапии ему не показано. У гормончуствительных больных следует добиваться полной андрогеновой блокады путем сочетанием кастрации с назначением антиандрогенов. Однако, гормонотерапия, высокоэффективная у этих пациентов в начале лечения спустя год в 35-40% случаев перестает оказывать лечебный эффект о чем свидетельствует рост ПСА и появление новых метастазов. В этих случаях гормонтерапию следует прекращать и нзначать препараты второй линии. Гормонтерапия применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с оперативным лечением и лучевой терапией.

I линия: андрогенная депривация Кастрация (LHRH-аналоги, орхэктомия)

II линия Антиандрогены (ципростеронацетат, флютамид, бикалутамид, нилютамид), кортикостероиды, прогестины

Лечение гормонорезистентного заболевания Кортикостероиды, химиотерапия, дистанционная лучевая терапия, радиоизотопы

Лечение метастатического рака предстательной железы

Лечение преимущественно гормональное. Варианты лекарственного лечения:

- Кастрация с помощью LHRH аналогов должна сопровождаться назначением антиандрогенов в течении 4 недель. Преимущества длительной тотальной андрогенной блокады не доказаны.

- Химиотерапия (митоксантрон, экстрамустин, возможно доцетаксел) может ослабить болевой синдром, но не доказано ее влияние на продолжительность жизни.

С паллиативной обезболивающей целью могут быть использованы противовоспалительные препараты и наркотические средства.

Для уменьшения болей в костях может быть использована лучевая терапия или радиоизотопы.