Лечение в соответствии со стадией процесса

Следует отметить, что вне зависимости от размера опухоли, должно быть выполнено не менее 6 биопсий. Они могут производиться как специальной иглой, так и аппаратом для трепанбиопсии.

После установления диагноза РПЖ необходимо произвести стадирование с определением TNM и стадии заболевания. Для определения показателя Т вполне достаточно ТРУЗИ и данных морфологического анализа. Несколько сложнее оценить состояние регионарных лимфатических узлов. При РПЖ наиболее часто поражаются лимфоузлы в запирательной ямке и по ходу подвздошных сосудов. Однако увеличение этих узлов далеко не всегда свидетельствует об их метастатическом поражении. Для уточнения их состояния используется МРТ, однако и этот метод не всегда дает правильное заключение. Поэтому при оценке параметра N помимо учета дополнительных методов исследования, необходимо учитывать и клинику заболевания. Например, отеки на нижних конечностях, могут свидетельствовать о метастатическом поражении лимфоузлов.

Показатель М, наличие отдаленных метастазов, оценивается как на основании клинической картины, так и данных дополнительных методов исследования. Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости таза, поясничный отдел позвоночника, бедренные кости и ребра, реже в печень, головной мозг, легкие, нерегионарные лимфоузлы. Помимо жалоб, наличие отдаленных метастазов можно заподозрить при повышении ПСА выше 30 нг/мл. Косвенно, в пользу наличия отдаленных метастазов свидетельствует повышение содержания щелочной фосфатазы в крови в несколько раз.

Радионуклидная сцинтиграфия костей скелета позволяет заподозрить наличие остеоблластических метастазов. Однако подобные сцинтиграфические данные наблюдаются у больных перенесших переломы, ушибы, периостит. Место изотопных исследований в диагностике РПЖ состоит в том, что выявляются участки скелета, которые в последующем исследуются ренгенологически, на КТ или МРТ.

Сложнее обстоит дело с остеолитическими метастазами. При их наличии сцинтиграфия бесполезна. Они выявляются с помощью КТ МРТ, однако методики эти дорогостоящие и не везде доступны. Эти же методы позволяют установить наличие метастазов в печень, почки, головной мозг, легкие. Если после проведенных исследований остаются сомнения, о наличии метастазов возможна их пункция под УЗИ или КТ контролем с последующим морфологическим исследованием

Метастазирование РПЖ происходит по лимфатическим сосудам в тазовые лимфоузлы, гематогенным артериальным путем - в легкие, печень, позвоночник, по венозным путям - в подвздошные кости. Некоторые авторы отмечают закономерность: метастазирование в лимфатические узлы не сочетается с появлением метастазов в костях. Гистологически метастазы напоминают дифференцированный узел рака предстательной железы.

Одним из самых популярных маркеров опухолевой прогрессии РПЖ является ПСА. Он наиболее ценный показатель не только диагностики ,но и мониторинга лечения. Пороговый уровень содержания общего ПСА был определен значением 4нг/мл. Этот маркер, несмотря на него неспецифичность является одним из самых распространенных в онкологии. Первые сообщения о его использовании относятся к 1988г. ПСА является веществом, продуцируемым эпителием предстательной железы. И, несмотря на то, что оно образуется и в опухолевых и в нормальных клетках простаты по его уровню можно заподозрить РПЖ. Он используется для диагностики, контроля за эффективностью проводимого лечения, а также для определения прогноза заболевания.

Слабое снижение концентрации ПСА в течение 3 месяцев от начала лечения свидетельствует о неэффективности проводимой терапии.

Установлено, что содержание ПСА в сыворотке крови повышается в следующих случаях:

• Рак предстательной железы;

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

• Простатит;

• Ишемия или инфаркт предстательной железы;

• Эякуляция накануне исследования.

У многих больных наблюдается повышение уровня содержания ПСА после массажа предстательной железы, при цистоскопии, трансурентральной электрорезекции ПЖ и других манипуляциях

Отмечена недостаточная чувствительность этого метода для определения латентного, фокального высокодифференцированного РПЖ., у 20-40% больных с такими опухолями концентрация ПСА в сыворотке крови не повышается, тогда, как при стадиях Т3-Т4 этот показатель возрастает почти у всех больных.

Концентрация ПСА коррелирует с отсутствием или наличием пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовое лимфоузлы. Есть данные о пропорциональности концентрации простатспецифического антигена объему опухоли у нелеченых больных. Но даже при отсутствии данных свидетельствующих об увеличении предстательной железы, при ректальном пальцевом исследовании может наблюдаться значительное повышение содержания ПСА. Поэтому при высоких показателях концентрации ПСА биопсия предстательной железы должна проводится обязательно. От уровня содержания ПСА зависит и частота выявления РПЖ, и метастазирование.

Показатели ПСА в выворотке крови выше 4 нг/мл наблюдается у 63% больных раком предстательной железы в стадии Т1 у 71% больного стадии Т2 у 88% пациентов в стадии Т3-Т4. повести четкую границу между Т1-Т2 и Т3-Т4 по данными содержания общего ПСА очень трудно поэтому в качестве одного из вариантов уточнения стадии заболевания рекомендуют исследовать соотношения свободной ПСА/общий ПСА. По данным это соотношение при РПЖ не превышало 15%, в то время как у больных с гиперплазией предстательной железы оно колебалось от 18% до 83%.

После радикальной простатэктомии ПСА перестает определяться уже через несколько недель. Значительное снижение его содержания наблюдается при лучевой терапии и при лечении антиандрогенами.

В гомогенатах биопсированных тканей при раке предстательной железы определяется простатспецифический онкоген РТI-1. по предварительным данным РТI-1 обнаруживается только в ткани злокачественного новообразования и отсутствует в ткани аденомы

Прогностическое значение ПСА. Также представляет определенную ценность. Как указывалось, выше высокие показатели ПСА свидетельствуют о распространенности опухолевого процесса, а также о низкой степени дифференцировки, что ухудшает прогноз заболевания

После установления диагноза РПЖ необходимо произвести стадирование с определением TNM и стадии заболевания. Для определения показателя Т вполне достаточно ТРУЗИ и данных морфологического анализа. Несколько сложнее оценить состояние регионарных лимфатических узлов. При РПЖ наиболее часто поражаются лимфоузлы в запирательной ямке и по ходу подвздошных сосудов. Однако увеличение этих узлов далеко не всегда свидетельствует об их метастатическом поражении. Для уточнения их состояния используется МРТ, однако и этот метод не всегда дает правильное заключение. Поэтому при оценке параметра N помимо учета дополнительных методов исследования, необходимо учитывать и клинику заболевания. Например, отеки на нижних конечностях, могут свидетельствовать о метастатическом поражении лимфоузлов.

Показатель М, наличие отдаленных метастазов, оценивается как на основании клинической картины, так и данных дополнительных методов исследования. Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости таза, поясничный отдел позвоночника, бедренные кости и ребра, реже в печень, головной мозг, легкие, нерегионарные лимфоузлы. Помимо жалоб, наличие отдаленных метастазов можно заподозрить при повышении ПСА выше 30 нг/мл.

Радионуклидная сцинтиграфия костей скелета позволяет заподозрить наличие остеоблластических метастазов. Однако подобные сцинтиграфические данные наблюдаются у больных перенесших переломы, ушибы, периостит. Место изотопных исследований в диагностике РПЖ состоит в том, что выявляются участки скелета, которые в последующем исследуются ренгенологически, на КТ или МРТ.

Сложнее обстоит дело с остеолитическими метастазами. При их наличии сцинтиграфия бесполезна. Они выявляются с помощью КТ МРТ, однако методики эти дорогостоящие и не везде доступны. Эти же методы позволяют установить наличие метастазов в печень, почки, головной мозг, легкие. Если после проведенных исследований остаются сомнения, о наличии метастазов возможна их пункция под УЗИ или КТ контролем с последующим морфологическим исследованием.