КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография /КТ/ применяется в медицине уже более 20 лет, но несмотря на накопленный обширный опыт использования этого метода в первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований остается недостаточно разработан.

В силу сломившихся традиций, использование КТ на завершающем этапе диагностики после целого ряда проведенных исследований, в том числе сложных и инвазивных диагностических процедур не совсем оправдан. Известный принцип диагностики - от простого к сложному, не всегда правомерен, так как в ряде случаев КТ является единственным средством распознавания онкологической патологии или напротив - неинформативной, а следовательно не показанной. Поэтому, учитывая разрешающие возможности КТ, резерва и граница его использования, необходимо четко представлять показания к его применению в общем арсенале диагностических средств.

Настоящие показания предназначена для облегчения правильного отбора пациентов, направляемых на КТ. Направление на исследование должно производиться после обсуждения клинических, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических результатов обследования. При этом необязательно предварительно проводить весь комплекс исследований, а только те, которые обладают высокой информативностью в диагностике онкопатологии различных органов и систем. В истории болезни должны быть четко сформулированы клинические задачи КТ исследования.

КТ в отличии от других видов исследования дает компьютеризированный образ, который несет большой объем клинической информации локализации и размерах новообразования, его внутренней структуре и плотности, взаимосвязи с окружающими органами и тканями, о состоянии зон регионарного метастазирования.

В отдельных сложных случаях диагностики опухолевой неопухолевой патологии, доброкачественности или злокачественности новообразований необходимо использовать методику внутривенного введения водорастворимого йодистого контрастного препарата, которую принято называть методикой усиления.

Предлагаемые показания к проведению исследования построены в соответствии с анатомическими областями и реальными диагностическими возможностями КТ в выявлении онкопатологии.

I. Головной мозг.

КТ головного мозга проводиться при подозрении на очаговое поражение центральной нервной системы, после тщательного осмотра невропатолога. На основании заключения специалиста в истории болезни формулируется задача для КТ исследования. Приблизительно одинаковыми способностями в первичной и дифференциальной диагностики патологии головного мозга обладают КТ и ЯМР и не имеют себе равных по чувствительности и специфичности. Поэтому другие виды предварительного обследования проводитъ нецелесообразно. Правильная и своевременная постановка диагноза имеет решающее значение в выборе адекватной тактики лечения.

Применение КТ головного мозга с обязательным использованием методики контрастного усиления позволяет решить следующие задачи.

1/ Выявить первичную опухоль головного мозга и его оболочек;

2/ Визуализировать вторичные опухоли /метастазы/.

3/ Провести дифференциальную диагностику между опухолевым поражением и острым нарушением мозгового кровообращения, дегенеративными, либо очаговыми воспалительными процессами.

II. Лицевой скелет.

КТ лицевого отдела черепа производить при подозрении на злокачественную опухоль придаточных пазух носа, носо- и ротоглотки, костей лицевого скелета и орбиты после осмотра ЛОР-специалиста, окулиста и проведения обворянх рентгенограмм. Послойную томографию можно не производить, так как ее информативность значительно уступает КТ. Основными задачами для проведения КТ лицевого скелета должна являться:

1/ Оценка местной распространенности опухолевого процесса на смежные области;

2/ Выявление интракраниального компонента опухоли;

3/ Планирование объема лучевой терапии и оценка проводимого лечения;

4/ дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых процессов;

5/ Подозрение на рецидив опухоли после проведенного лечения.

III. Шея.

Возможности КТ в первичной диагностике патологических процессов гортани уступает эндоскопическому исследованию и не превосходит данные рентгенографии. Поэтому этот метод может быть использован только для уточнения степени местной распространенности опухолевого процесса в сложных клинических ситуациях.

При заболеваниях щитовидной железы приоритетным методом диагностики считается УЗИ, обладающее широкой доступностью, простотой, высокой чувствительностью и специфичностью, в то время как КТ уступает этим показателям и проведение его следует признать нецелесообразным.

IV. Грудная клетка.

В настоящее время КТ исследование этой области должно быть составной частью комплексного обследования пациентов с подозрением на опухолевую патологию легких, средостения, пищевода, мягких тканей грудной стенки, за исключением первичной диагностики заболеваний молочных желез и сердца, где оно имеет ограниченные возможности.

Отсутствие суммациониого эффекта и высокая структурная разрешающая способность КТ позволило значительно улучшить качество и количество получаемой информации и по многим параметрам опережает рентгенологическое исследование. Однако, это ни в коем мере не принижает достоинства флюорографии, рентгенографии и продольной томографии. Поэтому КТ должна быть использована для уточнения изменений обнаруженных на первом этапе диагностики.

Место и роль КТ в диагностическом алгоритме и показания к ее применению зависят от локализации процесса.

А. Легкое

1/ Первичная диагностика опухоли легкого при рентгенологическом подозрении на объемное образование неясной природы.

2/ Дифференциальная диагностика опухолевой или неопухолевой патологии легких в трудных случаях трактовки выявленных изменений при рентгенологическом исследовании.

3/ Оценка распространености опухолевого процесса на окружающие структуры и внутригрудные лимфатические узла при доказанном или предпологаемом диагнозе рака легкого другими методами.

4/ Исключение рентгенонегативных метастазов в легкие и плевру при планировании хирургического лечения рака легкого.

5/ Для подтверждения или исключения солитарности выявленного метастаза в легком при рентгенологическом исследовании.

6/ Определение перибронхиального роста при рентгенонегативном центральном раке легкого, доказанным эндоскопическим и морфологическим методами.

Б. Средостение

1/ Во всех случаях рентгенологически выявленном объемном образовании средостения.

2/ Оценка взаимоотношения опухоли средостения с соседними структурами, в первую очередь с магистральными сосудами.

3/ Оценка эффективности химиолучевого лечения злокачественных опухолей средостения.

4/ Выявление остаточных опухолей или ранних рецидивов после хирургического или консервативного методов лечения.

5/ Оценка состояния вилочковой железы при миастении.

В. Пищевод.

1/ Определение глубины инвазии уже верифицированного рака пищевода и взаимоотношения его с окружающими органами /трахей, бронхами, аортой, легким/.

2/ Уточнения состояния внутригрудных лимфатических уз лов.

3/ При подозрении на рецидив опухоли после перенесенной резекции пищевода.

4/ Оценка эффективности химиолучевого лечения рака пищевода.

Г. Грудная стенка.

1/ Уточнения характера местной распространенности выявленных опухолей мягких тканей грудной стенки,

V. Брюшная полость и забрюшинное пространство.

Сегодня уже невозможно себе представить диагностику опухолевых заболеваний паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также диагностику неорганных новообразований этой области без использования УЗИ и КТ. Ни в коем случае нельзя противопоставлять эти методы друг другу, так как переоценка реальных возможностей одного из них приводит к необоснованному отказу от дальнейшего обследования. В тоже время, стремление использовать в диагностическом комплексе как можно больше методов нередко дублирует информацию. Поэтому, знание эффективности /чувствительности, специфичности и точности/ диагностических исследований патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, почек и неорганных объемных образований позволяет дифференцированно и рационально подходить к их применению.

На первом этапе диагностики необходимо использовать наиболее доступный, недорогой и безвредный метод УЗИ. Применение КТ после УЗИ является обязательным при следующих положениях.

1/ Обнаруженные при ультразвуковом исследовании очаговые или объемные образования неясного генеза.

2/ В трудных случаях дифференциальной диагностики опухолевой и неопухолевой патологии, доброкачественности или злокачественности выявленных новобразований.

3/ Для оценки распространенности зловачественных опухолей на окружающие структуры и по лимфатическим узлам.

4/ При неопределенных данных ультразвукового исследования или в случаях неинформативности его вследствии избыточно развитой жировой клетчатки, выраженном метеоризме.

Для выполнения КТ брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо обязательно проводить предварительное контрастирование пищеварительного тракта разведенным на литр воды одной ампулы йодосодержащего вещества. Неконтрастированные петли кишечника при КТ попадая в ортоградное сечение могут симулировать объемные образования. Приготовленная смесь употребляется перорально в три этапа: 0,5 литра за 12 часов до исследования, 0,3 л за 2 часа и 0,2 л перед исследованием. Такая подготовка пациента к КТ исследованию позволяет равномерно контрастировать кишечник и избежать ошибок в трактовке изображения.

Для повышения визуализации очаговых образований паренхиматозных органов и в некоторых случаях сложности дифференциальной диагностики проводиться методика внутривенного усиления.

VI. Органы малого таза.

При предполагаемых или выявленных объемных образований тазовой локализации на основании клинического, рентгенологического, эндоскопического или ультразвукового обследования в определенных ситуациях показано выполнение КТ.

1/ Для оценки распространенности злокачественной опухоли на соседние структуры и на лимфатические узлы тазовой локализации.

2/ При подозрении на рецидив заболевания после проведенного лечения.