КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С точки зрения онкологического радикализма хирургические вмешательства при основных локализациях злокачественных опухолей подошли к пределу своих технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей.

При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигаются только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.

К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.

Цель пред- и послеоперационного облучения едина и выключается в профилактике локо-регионарного рецидива, и как следствие этого, в определенной степени и отдаленного метастазирования. До мишени при этих двух вариантах облучения различны.

Подзадачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т. д.

Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое фракционирование, как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии, то в остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного фракционирования дозы, поскольку при использовании классической методики неоправдано отодвигается основной этап комбинированного лечения - хирургический.

При небольших по объему поражениях с низкой степенью риска субклинических очагов, когда речь идет не об уменьшении объема, а о подавлении злокачественного потенциала опухоли, можно рекомендовать интенсивно-концентрированны курс (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней), который хорошо зарекомендовал себя во многих клиниках мира, в том числе в РФ. Однако эта методика не годится для стойкого подавления субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, либо если возможность тотального удаления лимфатических узлов и клетчатки проблематична, как, например, при раке прямой кишки. Последним ситуациям более соответствуют схемы динамического фракционирования дозы, сочетающие хороший противоопухолевой эффект со щажением окружающих новообразование нормальных тканей, что определяет относительно небольшую длительность предоперационного интервала.

Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, является величина интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим,

С точки зрения лучевого повреждения, все события, которым суждено произойти в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже в процессе лучевой терапии либо сразу после ее завершения, хотя морфологические изменения злокачественных новообразований в этот период еще не улавливаются ив световом уровне. Исходя из этого, оперировать можно сразу по завершении предоперационного облучения. Однако при всех методиках такого облучения, за исключением интенсивно-концентрированного и однократного облучения, этому препятствуют реакции нормальных тканей, оказавшихся в зоне облучения. Они-то и оказываются определяющими при выборе длительности предоперационного интервала.

Вместе с тем, поскольку в задачи предоперационного облучения не входит полное разрушение злокачественных опухолей, существенное значение приобретает судьба "остаточной" опухоли. Дело в том, что после подведения предоперационных уровней доз (30-50 Гр) опухолевые клетки, сохранившие жизнеспособность, через небольшой промежуток времени начинают репопулировать. Рождается новая генерация опухолевых клеток, по существу не испытавшая на себе влияния ионизирующего излучения. Иногда злокачественный потенциал таких клеток выше средник показателей первичной опухоли в силу произошедшего естественного отбора, так как сохраняют жизнеспособность и способность к репопуляции наиболее радиорезистентные клетки. Поэтому операция должна опередить процесс репопуляции, который регистрируется, как правило, на третьей неделе после завершения предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик их дробления).

Во всяком случае при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже, чем через 2-3 недели.

Из этих соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й неделе после вмешательств.

Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике - оперируют в первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2-недельного предоперационного интервала. Для стихания местных лучевых реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал в 3-4 недели.

С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию - в другой. Технические накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления обоих компонентов информации.