Остеосаркома

Код по МКБ-1О — С40-С41.

Остеосаркома относится к наиболее агрессивно протекающим онкологи­ческим заболеваниям человека. Это связано со склонностью данной опухо­ли к ранней гематогенной диссеминации с преимущественным поражением легких.

Эпидемиология. Остеосаркома — самая частая из первичных злокаче­ственных новообразований костей у детей. Опубликованные результаты на­блюдений свидетельствуют, что эта опухоль составляет от 50 до 80% всех сарком скелета. Остеосаркома занимает 6-е место по частоте среди всех зло­качественных опухолей детского возраста. Частота встречаемости заболева­ния составляет 0,4 на 100 000. Термин «остеогеная саркома» был предложен в 1920 г. Д. Юингом, который объединил под этим названием большую груп­пу костных опухолей. В дальнейшем были выделены самостоятельные нозо­логические формы: параостальная саркома, хондросаркома и фибросарко­ма. Остеосаркома составляет до 6% всех костных опухолей и дисплазий и до 64% всех злокачественных опухолей костей. Пик заболеваемости приходит­ся на вторую декаду жизни (10-20 лет). Мальчики болеют чаще девочек (1,4:1). В более раннем возрасте (моложе 10 лет) преимущественно болеют девочки, у которых в этот период костный возраст больше, чем у мальчиков, что ука­зывает на взаимосвязь между ускоренным ростом костей и развитием этих неоплазм. По сводным данным, наиболее частая локализация остеосарком у детей младше 4 лет — проксимальные отделы плечевой кости. Опублико­ванные результаты свидетельствуют, что в более старшем возрасте (старше 30 лет) остеосаркома носит вторичный характер и возникает на почве друго­го патологического процесса (например, на фоне болезни Педжета, дисхонд- роплазии (болезнь Оллье), фибросаркомы, гигантоклеточной опухоли). Были описаны семьи, у членов которых часто встречалась остеосаркома в связи с генетической предрасположенностью к этой опухоли. Наиболее выражен-

пая генетическая предрасположенность выявлена у больных с наследствен­ной ретинобластомой.

Этнология и патогенез. Опухоль происходит из примитивной кость- формирующей мезенхимы, характеризуется продукцией остеоида при зло­качественной пролиферации веретеноклеточной стромы. Кость-форми- рующая мезенхима может трансформироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани. Многочисленные исследования свидетельствуют о суще­ствовании прямой зависимости скорости роста скелета в пубертатном и пре- пубертатном возрастах с частотой возникновения остеосаркомы. Важным аргументом в пользу существования такой связи можно считать и особенно­сти локализации этой опухоли.

Локализация. Несмотря на то, что остеосаркома может быть обнаруже­на в любой части скелета, наиболее часто она поражает длинные трубчатые кости конечностей. Обычно опухоль локализуется в костях нижних конечно­стей (80-90%), в основном в костях, составляющих коленный сустав — в 60- 80% случаев. Кости верхней конечности поражаются примерно у 10% больных, при этом наиболее частой локализацией опухоли является плечевая кость (⁷O- 90%). В длинных трубчатых костях остеосаркома чаще располагается в обла­сти эпиметафиза и метафиза, в то время как в диафизе опухоль определяется примерно в 20% поражений. Реже всего остеосаркома поражает плоские кости (лопатка, ребра, кости черепа и таза), кости стопы, кисти и позвоночника. Та­ким образом, в локализации опухолевого процесса прослеживается топиче­ская связь опухоли с зонами наиболее активного роста длинных трубчатых костей — эпиметафизами костей, образующих коленный и плечевой суставы.

На ранних стадиях процесса гематогенное распространение опухоли про­является метастатическим поражением легких. Около 10-20% больных име­ют клинически определяемые легочные метастазы в период установления ди­агноза. Метастазы в легких имеют поверхностное и нередко субплевральное расположение. Возможны также внутрикостные отсевы опухоли или skip-ме­тастазы остеосаркомы. W.F. Enneking впервые предложил определять мета­стазы в кость, уже пораженную первичной опухолью, как skip-MTS.

Поражение лимфатических узлов встречается в 10% случаев и является пло­хим прогностическим признаком. Опубликованы лишь единичные сообщения о раннем метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

Патоморфология. Описание микроскопического строения остеосар­комы исходя из разделения ее на морфологические варианты:

■ остеопластическая остеосаркома — 46% случаев;

■ остеолитическая — 14%;

■ смешанная 40%;

■ телеангиэктатические, хондробластические и др. — 1-5 %.

К остеопластическому варианту относятся опухоли с выраженным нео­пластическим остеогенезом в виде атипичных костных балок, часто обра­зующих сплошные поля. Опухолевые клетки отличаются резким атипизмом и отсутствием правильной архитектоники. В зоне внекостного компонента участки интенсивного костеобразования могут чередоваться с менее плот­ными клеточными структурами.

При остеолитической структурной форме процессы опухолевого остеоге­неза в новообразовании выражены значительно меньше. В опухоли преобла­дают явления деструкции (лизиса) за счет лакунарной резорбции. Ткань опу­холи представлена клеточными элементами с различной степенью атипии, полиморфизма и митотической активности.

Основным диагностическим критерием остеосаркомы остается наличие признаков опухолевого (неопластического) костеобразования. Наличие опу­холевого остеогенеза принято считать достоверным признаком принадлеж­ности опухоли к остеосаркоме.

В телеангиэктатическом варианте опухолевое костеобразование происходит в соединительнотканных прослойках, ограничивающих сосудистые полости.

Несколько особое положение занимает так называемая остеоидная сарко­ма, которая по рентгенологической картине относится к остеолитическому варианту, а микроскопически характеризуется относительно высокой про­дукцией межуточного вещества.

Смешанный вариант остеосаркомы — один из наиболее часто встречаю­щихся вариантов, который сочетает признаки обеих вышеописанных форм. В саркомах этого варианта четко представлен неопластический остеогенез. Костные структуры варьируют от необызвествленного остеоида до атипич­ной костной ткани. Смешанный вариант является самым частым и наиболее типичным примером остеосаркомы. Иногда хрящевой компонент представ­лен очень обильно, что создает большие трудности при дифференциальной диагностике.

В последние годы на основании модифицированной классификации ВОЗ (2002) выделяют следующие морфологические варианты обычной или клас­сической остеосаркомы:

■ остеобластическая остеосаркома;

■ хондробластическая остеосаркома;

■ фибробластическая остеосаркома;

■ напоминающая ЗФГ остеосаркома;

■ напоминающая остеобластому остеосаркома;

■ богатая гигантскими клетками остеосаркома;

■ мелкоклеточная остеосаркома;

■ эпителиоидная остеосаркома;

■ телеангиэктатическая остеосаркома;

■ хорошо дифференцированная (низкой степени злокачественности).

Также выделяют вторичную остеосаркому, мультифокусную, поверхност­ную (паростальную) и интракортикальную остеосаркому. Гистологический тип может иметь прогностическое значение, если разделить остеосаркомы на опухоли низкой (паростальные) и высокой степени злокачественности (III-IV степени), к которым относится типичная остеосаркома.

Цитогенетические исследования. Отличительным признаком осте­осаркомы считается преимущественно анеуплоидный характер опухоле­вых клеток. Частота анеуплоидии при этой опухоли составляет, по разным оценкам, от 70 до 100%, при этом индекс ДНК варьирует в пределах 1,19-3,51, в среднем 1,75. Паростальная остеосаркома, которая относится к костеобра­зующим опухолям низкой степени злокачественности, является почти всегда диплоидной. Небольшой процент остеосарком может состоять из диплоид­ных клеток с высокой пролиферативной активностью.

Клиническая картина. Клинические проявления остеосаркомы у де­тей не имеют характерных только для остеосаркомы признаков. Классиче­ская триада — боль, припухлость и нарушение функции — свойствена не только опухолевому поражению, но и многим заболеваниям опорно-двига­тельного аппарата неопухолевой природы. Клинические проявления осте­осаркомы во многом определяются локализацией опухоли, ее размерами и степенью распространенности на окружающие ткани.

По клиническому течению можно выделить два типа остеосарком:

1) стремительное развитие опухоли с нарастанием болевого синдрома и нарушением функции пораженной конечности и быстрым летальным ИСХОДОМ;

2) медленное развитие опухолевого процесса.

Для детей и подростков характерен первый вид клинического течения за­болевания. У большинства больных первым симптомом заболевания являет­ся боль, которая появляется на фоне полного здоровья и совсем неожиданно. Однако более чем в 50% наблюдений в анамнезе имеется указание на травму именно того участка, в области которого в дальнейшем появляется опухоль. Боль при остеосаркоме обусловлена сдавлением надкостницы и окружаю­щих тканей. Срок с момента травмы до появления заболевания варьирует в довольно широких пределах, но большинство родителей все-таки связывает появление первых симптомов заболевания с травмой. Для проявления остео­саркомы характерны постоянные и самостоятельные боли в покое, интенсив­ность которых прогрессирует очень быстро, появляются «ночные» боли. На­иболее интенсивные боли наблюдаются при поражении костей голени, что определяется анатомическими особенностями этой области (наличие пар­ных костей, меньший объем окружающих мягких тканей). Характер болевых ощущений носит тупой, ноющий характер. В этот период общее состояние ребенка остается удовлетворительным, иногда в вечернее время возникает субфебрильная температура. Важным клиническим симптомом служит по­явление опухоли, которая у детей очень быстро проявляется вслед за появле­нием боли.

По мере роста опухоли появляется болезненность опухоли при пальпации, возникает отечность мягких тканей, кожи, отмечается синюшность, появля­ется расширенная поверхностная венозная сеть. Одновременно с появлени­ем и ростом опухоли появляется и нарастает нарушение функции конечно­сти, хромота и контрактуры в ближайшем к опухоли суставе.

Остеосаркома склонна к быстрому гематогенному метастазированию, у 20-25% детей, впервые поступивших для обследования, выявляются метаста­зы в легкие.

Диагностика. Биологические особенности остеосаркомы, выражающи­еся в быстром ее росте, гематогенном метастазировании и невозможности определния субклинических метастазов современными диагностически­ми средствами, обусловливают необходимость комплексного мониторирования, включающего клинико-лабораторные, патоморфологические исследования и методы лучевой диагностики (многопроекционная рентгенография, то­мография, PKT, MPT, ангиография, УЗТ, РИИ.

В комплексной лучевой диагностике рентгенологический метод сохра­няет ведущее положение и определяет последовательность и объем уточня­ющих исследований. Методически правильное проведение квалифициро­ванного рентгенологического исследования обычно позволяет не только установить наличие или отсутствие опухолевого поражения кости, но и до­стоверно судить о его доброкачественности или злокачественности. Рентге­нологическое исследование костей является обязательным при болях неясно­го характера. Необходимо помнить, что при локализации процесса в костях таза, ребрах, позвоночнике, нередко основным симптомом становятся ирра­

диирующие боли не только в костях и суставах, но и в грудной и брюшной по­лостях. Это приводит к диагностическим ошибкам, так как рентгенологиче­скому исследованию подвергается не первичный очаг, а «болевая зона».

Ввиду возможности различных методов лучевой диагностики план ис­следования больных должен строиться по определенной схеме. При первич­но-костных и метастатических опухолях костей у детей используются сле­дующие диагностические мероприятия: рентгенография зоны поражения в стандартных прямой, боковой и косых проекциях, УЗИ, PKT, MPT, РИИ, пун­кционная биопсия опухоли, открытая биопсия по показаниям. Все эти мето­ды, являясь не конкурирующими, а дополняющими друг друга, позволяют в короткие сроки и с наименьшими материальными и временными затратами установить топику и распространенность опухолевого процесса.

Исследования очага поражения необходимо выполнять до и после курсов противоопухолевой терапии, а также после радикального удаления опухоли не менее раза в месяц в первые 6 мес.

Остеосаркома метастазирует в скелет в 17 % наблюдений. Чаще всего это происходит у детей с локализацией первичной опухоли в малоберцовой ко­сти (29%), подвздошной (20%), бедренной (19%), большеберцовой (17%) ко­стях и значительно реже — в плечевой (0%) кости.

Рентгенологическая семиотика метастатического поражения соответст­вует проявлениям первичной опухоли.

Одним из наиболее патогномоничных рентгенологических признаков остеосаркомы принято считать наличие остеофитов, возникающих на гра­нице наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонен­та опухоли, который имеет вид характерного «козырька» («козырек» или треугольник Кодмэна»), Другим рентгенологическим симптомом, который свидетельствует о распространении опухоли за пределы кости, являются так называемые спикулы — тонкие игольчатые обызвествления, направленные перпендикулярно длиннику кости. При остеопластическом варианте они бы­вают различной длины и отходят от коркового слоя в виде «языков пламени».

Распространение опухолевого процесса на окружающие ткани приводит к образованию внекостного компонента, в котором определяются поля осси- фикации различных размеров. Эти участки, как правило, наблюдаются при остеопластическом и смешанном вариантах остеосаркомы. В единичных на­блюдениях при остеосаркоме на некотором удалении от основного массива опухоли можно наблюдать симптом «шаровидных уплотнений».

Определенное диагностическое значение при учете других косвенных рентгенологических признаков у больных до 20 лет имеет симптом частич­ного расширения метаэпифизарной хрящевой зоны.

Остеолитический вариант остеосаркомы проявляется очагами деструк­ции различных размеров с нечеткими, неровными контурами. Реактивные изменения надкостницы характеризуются вначале однослойным, а в даль­нейшем многослойным периоститом. Опухоль истончает, а затем полностью разрушает кортикальный слой и реактивно измененную надкостницу, выхо­

дит за пределы кости, инфильтрирует мышцы, сосуды и нервы. При этом по краям опухоли образуется характерный периостальный козырек.

При остеопластическом варианте остеосаркомы на первый план выступа­ют остеопластические процессы. Начальным признаком этой разновидности является появление патологических очагов различного размера аморфно­пятнистого или сливного характера.

При смешанном варианте остеосаркомы имеются рентгенологические признаки как остеолитической, так и остеобластической остеосаркомы.

Трепанобиопсия, по нашему мнению, удобный и вполне надежный способ получения материала для исследования. Этот метод практически бескровен, малотравматичен, прост и позволяет получить участок ткани опухоли, доста­точный как для цитологического, так и гистологического исследования.

Наиболее эффективной в диагностическом плане является открытия или инцизионная биопсия, которая позволяет получить материал под визуальным контролем. Открытая биопсия должна проводиться в сложных дифферен­циально-диагностических случаях с учетом объема предполагаемого опера­тивного вмешательства. Все виды диагностических манипуляций и операций должны проводиться после предварительной разметки участка биопсии под контролем рентгеноскопии.

Обладая высокой чувствительностью, радионуклидный метод исследования с ""Тс-тех петри лом указывает на область поражения, на распространенность процесса, позволяет выявить относительно ранние фазы развития патологиче­ского процесса в костной ткани, а также необходим для динамического наблюде­ния за больным после оперативного лечения для выявления рецидива опухоли.

Эхографическая картина внекостного компонента злокачественных опухо­лей костей характеризуется наличием объемного образования, широко при­лежащего к кости, имеющего гетерогенную структуру и зоны пониженной эхоплотности по периферии, а также гиперэхогенные участки вблизи кости.

Дифференциальная диагностика. Ранняя своевременная диагно­стика костных сарком представляет очень большие трудности. Об этом го­ворит гот факт, что почти 70% больных до обращения к онкологу имели раз­личные диагнозы, включающие остеомиелит, миозит, невралгию, туберкулез, различные травматические повреждения. Большинство детей в связи с этим получали неадекватное настоящему диагнозу лечение. Большие трудности возникают нередко при дифференциальной диагностике остеосаркомы и СЮ. В отличие от остеосаркомы СЮ в подавляющем большинстве случаев по­ражает диафизы трубчатых костей. Очень часто раньше болевого синдрома появляется опухоль. Нередко началу заболевания при СЮ предшествует ги­пертермия с появлением припухлости, что может симулировать воспалитель­ный процесс и на ранних стадиях остеосаркомы не наблюдается. На рентге­нограмме при СЮ полностью разрыхлен корковый слой кости, который резко утолщен, отмечается значительное расширение костномозгового канала. Од­нако в ряде случаев только морфологическое исследование может способст­вовать установлению правильного диагноза. Заболевания воспалительного

характера в большей степени стимулируют СЮ, чем остеосаркому. При по­ражении плоских костей затруднительно установить диагноз остеосаркомы, особенно у детей младшего возраста. Следует отметить, что начальные прояв­ления остеосаркомы никогда не сопровождаются общими симптомами.

Лечение. В настоящее время доказана и подтверждена многими учены­ми целесообразность неоадъювантного подхода в комбинированном лече­нии остеосаркомы у детей: предоперационная неоадъювантная ПХТ с после­дующей операцией, оценкой степени лечебного патоморфоза и адъювантной (послеоперационной) ПХТ. В онкопедиатрии при лечении новообразований костей применяются два основных метода оперативных вмешательств: кале­чащие (ампутации и экзартикуляции) и сохраняющие. В прошлом практиче­ски все хирурги считали ампутации и экзартикуляции методом выбора при остеосаркоме, однако частота рецидивов у больных, перенесших ампутацию пораженной конечности, достигает от 3,6 до 16%. Главным моментом при вы­полнении этих операций является выбор уровня ампутации. Последний вы­бирается и устанавливается в зависимости от локализации, протяженности новообразования и от задач возможности предстоящего протезирования. C этой точки зрения ампутация, по возможности, должна быть произведена на функционально выгодном уровне и выполнена в техническом отношении так, чтобы получить выносливую, безболезненную культю. Основной прин­цип ампутаций и экзартикуляций при злокачественных опухолях костей - проведение их за пределами пораженной кости. Исключением из этого пра­вила следует считать новообразования, расположенные в дистальном отделе бедренной кости. Методика ампутаций и экзартикуляции у детей при остео­саркоме не отличается от операций у взрослых.

Следует отметить, что результаты только хирургического метода лечения остеосаркомы остаются неудовлетворительными. По данным большинства авторов, 5-летняя выживаемость у взрослых больных после радикального хи­рургического лечения колеблется от 7 до 16,2%, а у детей — от 3,3 до 5,7%. Улуч­шение результатов лечения с внедрением неоадъювантной интенсивной ПХТ послужило поводом для дальнейшей разработки органосохраняющих опера­ций на конечностях. Большинство авторов считают, что в настоящее время при наличии достаточно эффективных схем ПХТ проведение сохраняющих операций на конечностях у детей оправдано и целесообразно, поскольку спо­собствуют хорошей социальной адаптации ребенка и, как следствие, улуч­шению качества жизни. В настоящее время при сохраняющих операциях используются эндопротезы как отечественного, так и зарубежного производ­ства. При этом авторы отмечают удовлетворительные, а в ряде случаев хоро­шие функциональные результаты — более 70% по шкале MSTS. Оперативное лечение заключается в широкой сегментарной резекции пораженного опу­холью участка кости с последующим замещением образовавшегося дефекта эндопротезом. За последнее десятилетие в связи с большими достижениями в области ортопедии и протезирования, появлением новых видов эндопро­тезов показания к проведению органосохраняющих операций расширились.

В частности, появились эндопротезы, позволяющие выполнить тотальное удаление трубчатой кости (экзартикуляцию в двух суставах с замещением де­фектов эндопротезами обоих суставов), в том числе «растущие» эндопротезы. Техника выполнения органосохраняющих операций за последние 20 лет не изменилась и подробно описана во многих научных работах.

Показанием к выполнению сохраняющих операций в настоящее время следует считать гистологическое подтверждение диагноза.

Причины отказа от сохраняющих операций:

■ прогрессирование опухолевого процесса на фоне лечения;

■ гнойные осложнения после трепанобиопсии или после биопсии опухоли;

■ прорастание опухолью сосудисто-нервного пучка (относительное про­тивопоказание);

■ возраст больного до 3 лет.

После операции должна проводиться оценка лечебного патоморфоза.

Ряд авторов считают не показанным применение ЛТ при остеосаркоме, XC, фибросаркоме у детей. Проведенные исследования показали, что даже высо­кие дозы облучения не вызывали выраженного некроза опухоли, что обуслов­лено высокой резистентностью остеосаркомы к ионизирующему облучению.

В 70-80-е гг. XX в. во всем мире велся интенсивный поиск химиопрепара­тов, их комбинаций, доз и методов введения для максимального воздействия на остеосаркому с целью получения максимального некроза опухоли и вслед­ствие этого возможности сохранения конечности. В эти годы в Европе разра­ботан один из ведущих протоколов лечения остеосаркомы C0SS-77 (Coopera­tive German-Austrian-Swiss Osteosarcoma Study Group). В последующем каждые 3-4 года проводилась оценка эффективности проведенного лечения и вно­сились изменения, направленные на увеличение эффективности терапии. При этом определялась активность различных комбинаций химиопрепара­тов, их доз, длительности и способов введения.

В исследования с 1977 по 2005 г. включены 3 500 пациентов. На большом кли­ническом материале в результате кооперированных исследований последо­вательно был решен ряд важных вопросов. При этом 5-летняя выживаемость больных составила: C0SS-77 — 46%; C0SS-80 — 66%; C0SS-82 — 66%; C0SS-86 — 77%. Локальные рецидивы зарегистрированы в 5% случаев, в том числе после ампутации и ротационной пластики в 2,5 % (8 из 320), а после резекции кости с опухолью и выполнения сохранных операций в 10,5% (15 из 143).

В протоколе C0SS-77 лечение начинали с операции, после чего больным проводилась системная XT. Начиная с C0SS-80 стали проводить предопе­рационную XT с исследованием степени лечебного патоморфоза опухоли. В C0SS-82, C0SS-86 послеоперационная XT проводилась с учетом степени не­кроза опухоли.

На основании протоколов C0SS-80 и C0SS-82 отмечено, что при проведе­нии предоперационной XT (46 больных) 5-летняя выживаемость составила 69% по сравнению с 60% для пациентов (28 чел.), лечение которых начина­ли с ампутации. Девятилетняя выживаемость составила 69 и 43% соответ-

ственно, что показало целесообразность предоперационной XT. Безреци- дивная 5-летняя выживаемость больных, получавших в предоперационном периоде цисплатин + адриамицин или блеомицин + циклофосфан + дакти­номицин (по 59 чел.), составила бб и 44%. Исследование показало низкую эф­фективность при остеосаркоме блеомицина и дактиномицина, высокую ток­сичность циклофосфана, который был заменен на ифосфамид (протокол COSS-82). В C0SS-86 проводилась сравнительная оценка внутриартериаль­ного (50 больных) и внутривенного (59 больных) введения препаратов пла­тины совместно с системным введением голоксана, адриамицина и высоких доз метотрексата, которая составила 68 и 69% соответственно. Режимы вве­дения платидиама были аналогичными. При оценке внутривенного введения цисплатина в течение 1 и 5 ч эффективность составила соответственно 63 и 77%. При увеличении дозы цисплатина со 120 до 150 мг отмечено некото­рое снижение эффективности с 72 до 67%. В 1991 г. при анализе итогов иссле­дования на больших группах больных, получавших внутриартериальную и внутривенную предоперационную XT, достоверной разницы в сроках выжи­вания, появлении отдаленных метастазов и непосредственном воздействии на опухоль не получено. На конференции (Pediatric and Adolescent Osteosar­coma Conference) в Хьюстоне в марте 2008 г. были доложены результаты COSS за весь период: 5- и 10-летняя выживаемость составила 75-70% при локализо­ванном процессе в области конечностей и 37-32% при аксиальной локализа­ции и генерализованной форме заболевания.

Несмотря па очевидный прогресс (2- и 5-летная выживаемость >⁷O и >50% соответственно), проблему лечения остеосаркомы нельзя считать оконча­тельно решенной.

Во-первых, около 30-40% опухолей оказываются резистентными к пре­доперационной XT. Применение в послеоперационном периоде более агрес­сивных режимов лекарственного лечения не всегда улучшает прогноз данной группы больных, не препятствует возникновению местного рецидива и ге­матогенному метастазированию. Во-вторых, чрезвычайно сложной задачей является лечение развившихся отдаленных метастазов. В-третьих, остается актуальной проблема побочного действия противоопухолевых препаратов, а также достижения оптимального соотношения эффективности лечения и токсичности химиопрепаратов.

Результаты лечения детей с учетом различных факторов показали, что вы­живаемость (5-летний безметастатический период) у больных, получивших только хирургическое лечение, составила 12%. В группе больных, получив­ших хирургическое и лекарственное послеоперационное лечение, — 18%; у больных, получивших комплексное лечение (XT до операции, облучение опухоли до операции, операция, послеоперационная XT), — 37%; у больных, получивших до и после операции препараты платины, - - 65%.

Таким образом, проведение современных методов комплексного лечения больных остеосаркомой дает возможность улучшить выживаемость, в боль­шинстве случаев с сохранением пораженной конечное ги.

Лечение больных остеосаркомой начинается с предоперационной Xl и включает радикальное хирургическое вмешательство с дальнейшей профи­лактической послеоперационной XT. При появлении отдаленных метастазов в легкие их удаляют хирургически с последующей комбинированной XT

C учетом достижений современной онкологии Children’s Oncology Group (COCi), Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS), European Osteosarcoma In­tergroup (EOI) и Scandinavian Sarcoma Group (SSG) была разработана совре­менная стратегия лечения остеосаркомы EI^tRAMOS-I,которая заключается в применении 10-недельной неоадъювантной ПХТ препаратами метотрексат, доксорубицин и цисплатин (MAP) с последующим оперативным вмешатель­ством и оценкой патоморфоза. После 2-го курса выполняется оперативное вмешательство с оценкой эффекта. В случае достижения лекарственного па­томорфоза III и IV степени курсы MAP продолжаются: проводят 2 курса по вы­шеуказанной схеме и 2 курса местного анестетика (без цисплатина), затем вводится пегилированный интерферон в дозе I мг/кг ежедневно, при патомор- фозс I-II степени проводится ПХТ в альтернирующем режиме(МАРІЕ): курсы MAP (3-й и 7-й курсы) чередуются с курсами препаратами этопозид, ифосфа- мид (IE — 4,6,8-й курсы) и доксорубицин, ифосфамид (AI — 5-й и 9-й курсы).

В НИИ ДОГ с 2003 г. утвержден протокол лечения остеосаркомы у детей, ко­торый состоит из 4 альтернирующих курсов индуктивной XT с применением высоких доз метотрексата, этапа локального контроля в объеме радикального удаления опухоли, преимущественно органосохраняющего характера, и этапа консолидирующей XT, схема которой зависит от степени лекарственного па­томорфоза: при лекарственном патоморфозе III-IV степени проводится ПХТ, аналогичная индукционной, но дозы метотрексата снижаются до 8 гр/м², при I, II степени — 4 альтернирующих курса препаратами второй линии.

Выживаемость. Прогноз при остеосаркоме крайне неблагоприятный при одном только хирургическом лечении — у 80-90% больных в течение первого года появляются отдаленные метастазы, чаще всего в легкие, и 5-лет- няя выживаемость у таких больных составляет 10-15%. У детей с локализо­ванным процессом по данным зарубежных исследований, а также поданным, полученным в НИИ ДОГ, 5-летняя общая выживаемость достигает 70-79%, 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 80-85%, у пациентов с диссеминированным процессом 5-летняя общая и безрецидивная выживае­мость не превышает 30%.

Факторы прогноза. В НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН прове­ден анализ результатов лечения 155 детей с остеосаркомой в возрасте от 5 до 16 лет, которые находились па лечении с 1990 по 2008 г. При оценке результа­тов было выявлено, что достоверными факторами прогноза при остеосарко­ме у детей следует считать: стадию заболевания, интенсивность ПХТ, степень лечебного патоморфоза, а также концентрацию метотрексата в сыворотке крови в 4 ч от начала его введения. Такие факторы, как пол, возраст также иг­рают определенную роль в развитии заболевания, но, по нашим данным, их значение статистически недостоверно.