Человеческий фактор и нетехнические навыки

Сегодня термин «человеческий фактор» является очень модным и применяется практически в любом аспекте жизнедеятельности человека. Однако, все же есть что-то общее объединяющее начало.

В медицине термин «человеческий фактор» также применим, поскольку в результате незнания хирургом правил обращения с тем или иным оборудованием, равно как и элементарное отсутствие в операционной необходимого инструментария может привести к катастрофе, способной также унести человеческую жизнь.

Учитывая многогранность применения термина, для исключения человеческого фактора было предложено несколько простых инструментов, основным из которых является заполнение так называемого контрольного списка. Контрольный список пришел в иные отрасли жизнедеятельности из авиации, что является прямым примером преемственности. Случилось это следующим образом.

В 1935 г., в военно-воздушных силах армии США проводилась заключительная фаза испытания новой модели тяжелого бомбардировщика Боинг 299. Самолет превзошел своих конкурентов во время предварительных оценок, и испытательный полет рассматривался как формальность. Испытательный полет состоялся 30 октября 1935 года на аэродроме Райта, Дейтон, штат Огайо.

Вскоре, после спокойного и планового взлета, двигатели заглохли, самолет накренился на одно крыло, упал, и при ударе взорвался. Летчики- испытатели были извлечены из-под обломков, но, позже скончались от полученных травм. Проводившееся расследование пришло к выводу, что причиной катастрофы стал человеческий фактор. Пилот незнакомый с данным прототипом и летящий в нем впервые, пренебрег использовать контроль высоты (механизм контроля высоты самолета). Это человеческая ошибка привела к неконтролируемому пике.

Несмотря на то, что компания Боинг не смогла получить основной контракт, армия все же заказала 12 самолетов, благодаря блестящим результатам, полученным до катастрофы во время испытательного полета. Аппараты были доставлены во 2-ю бомбардировочную группу в Лэнгли-филд, штат Вирджиния, в августе 1937 года. Все операции с участием данных самолетов тщательно контролировались компанией "Боинг", Конгрессом, и Военным Министерством.

Зная причины катастрофы испытательного полета, пилоты перед началом полета убеждались, что ими все сделано и ничего не забыто. Таким образом, развивалась концепция контрольного списка пилота. Контрольные списки впервые были внедрены для пилотов именно этих самолетов, и ошибки, приведшие к кастрофе в ходе первого испытательного полета, вновь не повторились. Известно, что указанным 12-ти самолетам удалось пролететь почти 2 миллиона миллион миль без серьезных аварий.

Сегодня, контрольные списки являются основой обеспечения качества и безопасности в авиационной отрасли. Они применяются в организации летной работы, технического обслуживания воздушных судов, а также, несомненно и первостатейно для исключения человеческого фактора.

Хирургический контрольный список, был недавно введен в курс Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), как руководство по безопасной хирургии. Глобальное мультицентровое исследование по использованию контрольного списка выявило снижение смертности и осложнений у хирургических больных при использовании этого простого инструмента.

Состоит указанный список из 19 пунктов, ответы на которые обеспечивают специалистов всей необходимой информацией, такой как:

1) демография пациента;

2) вид операции и возможные риски (напр., кровопотеря),

3) сопутствующие факторы пациента (напр., аллергия), которые доводятся до сведения хирургической команды.

Кроме того, тщательно проверяется оборудование и весь инструментарий, включая анестезиологический аспект.

Обучение реализации хирургического контрольного списка предпочтительно выполнять в моделируемой среде. Важнейшим фактором является то, что моделируемая среда, должна быть абсолютно схожей с повседневной средой. После теоретического инструктажа и просмотра видеоклипов, посвященных правильному заполнению и разбору ошибок во время заполнения контрольного списка, команда приступает к практическим занятиям. Идеальная модель - наличие двух параллельных групп курсантов, проходящих обучение друг за другом, имея возможность наблюдать и замечать ошибки. К сожалению, остается неясным, какие именно элементы в хирургическом контрольном списке приводят к снижению смертности и частоты осложнений. Вне всяких сомнений, очевидно, что хирургический контрольный список, отвечает такому требованию, как: профилактика и предотвращение человеческой ошибки. Создание хирургического контрольного списка отражает истинное извлечение урока из трагической истории прототипа Боинга.

В авиации, применение контрольных списков расширилось от первоначальной задачи, "убедиться, что ничего не забыто", до инструмента по контролю качества. Контрольные списки применяются в организации летной работы, технического обслуживания и ремонта, обучения пилотов, обучения как технического, так и летного состава профилактике и методам предотвращения человеческого фактора. Можно провести некоторые параллели между авиацией и хирургией, что может потенциально расширить и хирургический контрольный список.

Сегодня контрольный список применяется широко в хирургической практике повсеместно. Начиная роботическую программу в ходе обучения базовым принципам роботохирургии специалистам довольно тяжело быть полностью уверенными в правильности выполнения алгоритма действия направленного на обеспечение работоспособности всей системы и безопасности пациента. Зачастую малейшее упущение даже в крайне незначительных на первый взгляд деталях может привести к созданию угрозы безопасности пациента. В нашей клинике был разработан контрольный список при выполнении робот-ассистированных вмешательств, представленный в приложении №1. Мы считаем, что рутинное использование данного инструмента позволило нам избежать многих ошибок, в основе которых лежит человеческий фактор. Данный список мы широко используем в программе обучения роботических специалистов в модуле, посвященном оценке нетехнических навыков.

Когнитивные и социальные навыки опытных специалистов были названы "нетехническими навыками". Совсем не обязательно, что эти навыки приобретаются во время обучения, однако они увеличивают профессиональную компетентность. Из определения следует, что нетехнические навыки приобретаются с опытом. Тем не менее, как нам показывает опыт из авиационной промышленности и медицинской подготовки, опыт работы не ведет к автоматическому приобретению “нетехнических навыков”. Однако нетехнические навыки очень важны, и как показывает практику им можно обучить специалистов.

Во-первых, становится очевидным, что человеческая ошибка неизбежна и распространена повсеместна. В одних только Соединенных Штатах Америки, десятки тысяч пациентов ежегодно умирают от непредотвратимых медицинских ошибок.

Несмотря на то, что выявленные двенадцать основных причин человеческой ошибки происходили из авиационной промышленности, очевиден неблагоприятный эффект воздействия данного списка и на работоспособность человека в здравоохранении. В то же время, знание и обучение причин появления человеческого фактора применяется для минимизации влияния этого явления, приводящего к ошибкам и несчастным случаям. Основная цель обучения причинам появления человеческого фактора является снижение ошибок, повышение технических навыков, а также улучшение безопасности. Снова и снова обращаясь к первоисточнику, в нашем случае к авиационной промышленности можно отметить некоторые ключевые моменты. В ходе изучения причин появления человеческого фактора необходимо также уделить достаточное количество времени на формирование межличностных отношений внутри команды.

1) сотрудничество,

2) лидерские и управленческие навыки,

3) понимание ситуации,

4) принятие решений.

Эти категории были адаптированы к оценке “нетехнических навыков” для операционных залов. Инструмент оценки Оксфорд NOTECHS оценивает четыре поведенческие категории “нетехнических навыков”, оценивая тем самым командную работу. Каждая категория, содержащая, более конкретные элементы поведения оценивается по четырехбальной шкале от "ниже стандартного" до "отлично". Это система показала себя достаточно надежной и достоверной для того что бы реализовать ее в клинической практике. Была также разработана аналогичная система для оценки “нетехнических навыков” в анестезиологии. Категории и элементы поведения были составлены командой анестезиологов и психологов из серии анализа задач на основе обзора литературы, наблюдений, интервью, опросов и анализа инцидентов. Четыре основные категории поведения подобны NOTECHS и Оксфорд NOTECHS представленные в Таблице 2.1.

Таблица 2.1 - Основные категории поведения

Система ANTS (Anesthesiology Nontechnical Skills) была реализована в больницах Шотландии, таким образом, “нетехнические навыки” стали центром повышенного внимания в клинической практике в выбранных для исследования больницах. В результате реализации, пересматривается положительное или отрицательное воздействие “нетехнических навыков”, обсуждаются неблагоприятные события, в частности, то, что поведенческий аспект мог повлиять или даже предотвратить неблагоприятные события. В этих больницах, использование системы ANTS привело к повышенной безопасности и качеству выполняемых работ. Кроме того, применение системы ANTS, т.е., образование и обучение “нетехническим навыкам”, стали обязательной частью программы подготовки врачей-анестезиологов.

Система ANTS также пропагандировалась в больницах Британии, но на ее реализацию до сих пор не решаются, вероятно, в связи с отсутствием энтузиастов в качестве движущей силы процесса. Вместо того чтобы полагаться на энтузиастов, осуществление обучения “нетехническим навыкам” требует формальной интеграции в клиническую подготовку специалистов, медсестер и других лиц, участвующих в уходе за больным. Хотя тренажеры для проведения анестезии уже давно используется, система ANTS может оценить поведенческие аспекты анестезиологической производительности, качественно улучшив тем самым обучение. Широко осуществляется и эффективна парадигма моделирования обучения в лапароскопической хирургии, что дает возможность приобрести технические навыки. Разнообразие моделей, от простых, коробчатого типа тренажеров до тренажеров с виртуальной реальностью и с тактильной обратной связью были утверждены для применения. Таким образом, моделирование улучшает обучение специалиста и в конечном итоге благополучный исход для пациента. Однако этот эффект непосредственно связан с техническими навыками. Очевидна важность технических навыков хирурга, а также еще многих других факторов, которые влияют на безопасность пациента.

До сих пор не вполне обоснованы пути обучения “нетехническим навыкам”. Воздействие стресса и усталости, например, у медицинского персонала и летного экипажа будет восприниматься по-разному. В перекрестном исследовании анестезиологических медицинских сестер и врачей, хирургических медсестер и врачей, и летного экипажа Sexton и соавт., исследовали отношение профессионала к ошибке, стрессу, и работе в команде [35]. Чаще всего, медицинский персонал отрицает влияние стресса и усталости на их собственную трудовую деятельность. Восприятие совместной работы отличались среди медицинского персонала. Хотя, обычно хирурги отмечали хорошую совместную работу с анестезиологами, анестезиологический персонал не воспринимает в такой же степени совместную работу. Таким образом, даже при том, что обучению “нетехническим навыкам” могут воспользоваться различные профессиональные группы, усилия должны быть направлены для того чтобы включить в процесс обучения “нетехническим навыкам” всей команды. Иерархия и культурные различия внутри и между специалистами могут принести к преградам в этом процессе. Члены экипажа рейса показали более высокий уровень командной работы по сравнению с медицинскими работниками. Важно отметить, что летные экипажи были более осведомлены о негативных последствиях стресса и усталости потенциально ведущих к ошибкам, чем медицинский персонал.

Ухудшает ли стресс результаты работы медиков? В опросе Sexton и соавт, персонал интенсивной терапии сообщил о плохом управлении ошибками в рутинной клинической практике [35]. Как правило, это ошибки признаются, но не обсуждается открыто в силу различных причин. Считалось, что принятие на работу дополнительных сотрудников, для того чтобы справиться с нагрузкой, является важнейшей мерой для улучшения безопасности пациентов. Конечно, снижение рабочей нагрузки способствует уменьшению стрессов. Хирургический персонал в значительной степени пренебрегает влиянием усталости и стресса на их производительность. Сокращенная продолжительность рабочего времени и требования пациента к собственной безопасности, создают спрос на новые и более эффективные концепции для хирургического обучения без ущерба для качества и результатов.

Хирургическая производительность ухудшается стрессом. Хотя объективная оценка хирургических навыков является методологически сложной, несколько исследований в моделируемой среде зафиксировали негативное влияние стресса на производительность. Хирурги регулярно испытывают стресс во время проведения оперативных вмешательств. Воздействие стресса в лапароскопической хирургии было исследовано в моделируемой среде. Стресс ухудшает производительность в моделируемой среде, и чем больше стресс, тем больше негативное влияние на производительность. Тем не менее, эта зависимость может быть использована в процессе обучения. Было проведено исследование, в котором студенты выполняли базовые лапароскопические приемы на тренажере при этом мониторировались все физиологические показатели испытуемых. Участники выполняли задачи с и без "стресса", непосредственно за производительностью наблюдал преподаватель. Уровень стресса был самым высоким, когда производительность была плохой в стрессовых условиях. Данное исследование не только показывает, что стресс может быть смоделирован, но и то, что взаимодействие стресса и производительности может быть использована в обучении при в моделируемой среде.

Есть ли необходимость обучения “нетехническим навыкам” или “нетехнические навыки” приобретаются с опытом? Wetzel и соавт. провели исследование, где 30 хирургов с различной степенью опыта стажа выполнили эндартерэктомию сонной артерии в моделируемой среде [90]. Процедура была проведена в неосложненной ситуации с последующей кризисной ситуацией. Были записаны и оценены физиологические маркеры стресса (ЧСС, пульс, уровень кортизола в слюне). Был определен ряд «стратегий выживания», также оценивались технические характеристики. Эффект от стресса на хирургическую производительность уменьшается с увеличением опыта. Опытный хирург может компенсировать острый стресс имеющимся опытом, не влияя на результат операции. Интересно, что сочетание малого опыта и низкого стресса было связано с плохой хирургической производительностью, показывая, что определенное количество стресса может благотворно влиять на результат, по крайней мере, у неопытных хирургов. Навыки преодоления трудностей или “нетехнические навыки” улучшают хирургическую производительность и, следовательно, должны быть интегрированы в хирургическую подготовку.

Традиционная модель обучения - "ученик-учитель" не может удовлетворить требованиям высокого качества подготовки специалистов. Моделирование обучения является эффективным средством для сокращения времени кривой обучения в лапароскопической хирургии. Кроме того, существуют новые концепции обучения, которые доказали свою эффективность. Предоперационная оценка факторов хирургического риска также увеличивает подготовленность обучаемого. В этом отношении будет полезным разбить процедуру на этапы и подзадачи. Обучаемый может выполнять подзадачи одного действия или операции, для которых были определены различные уровни сложности. Этот принцип известен как 15-ти модульное обучение. Концепция была проверена и подтверждена в ходе изучения процесса обучения радикальной простатэктомии.

Интересно, что модульный подход в обучении значительно сокращает время обучения без ущерба для результатов лечения. Другой недооцененный актив хирургической подготовки - это самонаблюдение и оценка. В принципе, лапароскопические операции, должны быть записаны для документации и самооценки. Самонаблюдение и оценка сокращает время обучения и является высокой мотивацией для обучения. Однако, должны быть обеспечены специализированные наставники и время для оценки и наблюдения чтобы реализовать эту концепцию. Принцип самооценки широко используется в авиации и легкой атлетике, и была широко принята для обучения в хирургической специальности.

И в заключение, несомненно, человеческий фактор, влияет на проведение оперативных вмешательств. Обучающие программы должны быть адаптированы для включения изучения и выработке нетехнических навыков в процессе обучения. Моделирование, “нетехнические навыки”, управление стрессом и стратегий выживания несомненно улучшат качество хирургической подготовки. Обучение “нетехническим навыкам” стимулирует повышение качества и безопасности оказываемой пациентам помощи. Модульное обучение - это проверенная концепция, которая позволит сократить кривую обучения. Однако, она может быть расширена анализом предоперационных задач, оценки случаев риска, и, что немаловажно, разбором видео после процедуры. Эти различные полезные аспекты тренинга, в совокупности приводят к безопасной и эффективной работе в операционной.

2.3