2.2.1. Протокол сканирования

Протокол сканирования предполагал выполнение облигатной группы последовательностей на свободном дыхании, позволяющих локализовать опухоль прямой кишки или анального канала, оценить ее распространенность в полости таза, а также выявить и охарактеризовать изменения других органов малого таза, тазовых лимфатических узлов и костного мозга в тазовых костях и крестце.

Первыми выполняли scout-изображения, основанные на импульсной последовательности HASTE (Half-Fourier Acquired Single-Shot Turbo Spin Echo), с получением девяти срезов (по три среза в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскости). Параметры импульсной последовательности приведены в таблице 6.

Так как все пациенты были направлены на исследование после выполнения ректороманоскопии, на момент сканирования был известен сегмент прямой кишки, в котором локализовалось новообразование. С учетом локализации опухоли после выполнения первой поисковой последовательности ее повторяли таким образом, чтобы целевой сегмент прямой кишки располагался в изоцентре МР-системы. Это позволяло поддерживать максимально высокое соотношение сигнал/шум и минимизировать дисторционные артефакты, нередко возникающие в периферических отделах тоннеля, где магнитное поле наименее гомогенно.

После scout-последовательности выполняли Т2-ВИ в последовательности turbo spin echo (TSE) в сагиттальной плоскости, перпендикулярно поперечной оси тела пациента с покрытием всего пространства между медиальными краями внутренних запирательных мышц. Параметры данной импульсной последовательности приведены в таблице 6.

Для элиминации артефактов от дыхательных движений, характерных при переднезаднем направлении фазово-кодирующего градиента, на клетчатку передней брюшной стенки накладывали полосу преднасыщения.

Т2-ВИ в сагиттальной плоскости позволяли локализовать опухоль прямой кишки или анального канала, оценить ее вертикальную протяженность, охарактеризовать состояние смежных тазовых органов, лимфатических узлов верхней прямокишечной группы, пресакрального пространства и тазовой брюшины.

После локализации опухоли для исследования ее местной распространенности выполняли две серии Т2-ВИ TSE, устанавливаемые вдоль и строго поперек пораженного сегмента кишки. Ортогональность устанавливаемых плоскостей относительно измененного сегмента имела решающее значение в правильной интерпретации распространения опухоли за пределы кишечной стенки. Данные импульсные последовательности предполагали получение тонких срезов (3 мм); серия, устанавливаемая перпендикулярно пораженному сегменту кишки, позволяла получать изображения с высоким пространственным разрешением в плоскости среза (0,8х0,8 мм) для детального изучения изменений мезоректальной клетчатки (Рисунок 1).

a

б

в

Рисунок 1. Ориентирование Т2-ВИ по короткой и длинной оси пораженного опухолью участка кишки: а - сагиттальная плоскость; б - короткая ось (проекция на а отмечена сплошной линией); в - длинная ось (проекция на а отмечена пунктирной линией)

Для достижения лучшей контрастности между слоями стенки прямой кишки на всех Т2-изображениях поддерживали большое время повторения. Так, минимальный TR для сагиттальных и поперечных Т2-изображений составлял 9060 мс, для продольных Т2-изображений - 7000 мс. Наряду с высоким пространственным разрешением в пределах среза это позволяло точнее оценивать взаимоотношение опухолевой ткани с мышечным слоем кишечной стенки.

Т2-ВИ, расположенные вдоль и перпендикулярно к пораженному сегменту кишки, позволяли оценить состояние кишечной стенки, мезоректальной клетчатки, тазовой брюшины, выявить наличие лимфовенозной инвазии и оценить структуру тазовых лимфатических узлов.

Если пораженный участок кишки характеризовался косым ходом (чаще при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе или перегибах кишки в среднеампулярном отделе), наклон поперечных и продольных Т2-изображений изменяли в двух плоскостях для достижения ортогональной ориентации срезов. В подобных случаях стандартный набор Т2-последовательностей дополняли серией Т2-изображений в строго аксиальной плоскости, с толщиной среза 4 мм, с зоной покрытия от тазового дна до мыса крестца.

Для элиминации артефактов от дыхательных движений при переднезаднем направлении фазово-кодирующего градиента на клетчатку передней брюшной стенки накладывали полосу преднасыщения.

После выполнения Т2-ВИ получали серию Т1-ВИ в последовательности spin echo в строго аксиальной плоскости с покрытием зоны от тазового дна до бифуркации аорты. Параметры данной импульсной последовательности приведены в таблице 6. Т1 -изображения практически не применяли для непосредственного стадирования опухоли, однако в некоторых случаях, например при муцинозных опухолях, граница опухоли и клетчатки на Т1 -ВИ визуализировалась более отчетливо по сравнению с Т2-ВИ. Также данные Т1 -ВИ учитывали при анализе сопутствующей патологии тазовых органов.

В последнюю очередь выполняли сбор ДВИ в строго аксиальной плоскости с покрытием зоны от тазового дна до бифуркации аорты; параметры импульсной последовательности приведены в таблице 6. С помощью программного обеспечения сканера впоследствии автоматически генерировались карты ИКД. ДВИ с высоким b-фактором позволяли отчетливо визуализировать лимфатические узлы, а на картах ИКД выявлялся рецидив в структуре послеоперационного рубца.

Обобщенные параметры оптимизированной методики высокопольной МРТ малого таза при опухолях прямой кишки или анального канала представлены в таблице 6.

Таблица 6

Параметры импульсных последовательностей, составляющих протокол МР- исследования малого таза при опухолях прямой кишки или анального канала

Примечания: Sag - сагиттальная плоскость; SA (short axis) - плоскость, установленная перпендикулярно к пораженному сегменту кишки; LA (long axis) - плоскость, установленная вдоль пораженного сегмента кишки; tra - аксиальная плоскость, ФКГ - фазово-кодирующий градиент

Для локализации образования в прямой кишке ее делили на отделы на основании следующих границ: за дистальную границу анального канала принимали анальное отверстие, за проксимальную - уровень прикрепления мышц поднимающих задний проход. Проксимальной границей нижне-, средне-, верхнеампулярного отделов считали уровень соответственно на 6 см, 11 см и 15 см выше прикрепления мышц поднимающих задний проход.

Измерение протяженности прямой кишки с целью разделения ее на отделы осуществляли на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости при помощи инструмента «линейка», автоматически калибруемого системой. Для этого использовали прямые отрезки, угол наклона которых совпадал с ходом кишки на данном участке. Измерение вдоль кривой линии не выполняли для более точного сопоставления морфометрических данных с информацией, полученной при ректороманоскопии.

Если кишка имела выраженные изгибы во фронтальной плоскости, не позволявшие визуализировать весь ее длинник на одном сагиттальном изображении, измерения выполняли в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Для точного сопоставления границ измерения в разных плоскостях использовали инструмент «BD-курсор», позволяющий проецировать воксель с изображения в одной плоскости на воксель с аналогичными координатами на изображении в другой плоскости.

Отнесение опухоли к той или иной локализации вдоль длинника прямой кишки осуществляли по уровню расположения ее дистального края. Таким образом, если опухоль имела значительную вертикальную протяженность и распространялась на два или более смежных отдела прямой кишки, за ее локализацию принимали тот отдел, в котором расположен дистальный край.

Циркулярная протяженность (доля вовлеченной в опухолевый процесс окружности кишечной стенки) оценивалась визуально на Т2-ВИ по короткой оси опухоли. На основании этой оценки опухоли были разделены на следующие группы: 25% окружности и менее, 25-50% окружности, 50-75% окружности и 75100% окружности.

Измерение объема опухоли для оценки ее ответа на химиолучевую терапию проводили на основании произведения трех максимальных размеров: вертикальной протяженности на сагиттальных или косокорональных Т2-ВИ и двух поперечных размеров на косоаксиальных Т2-ВИ.

Количественную оценку ИКД выполняли на картах, автоматически вычисляемых МР-системой.

Таким образом, нами оптимизирована методика МРТ таза, применение которой позволило определять распространенность опухоли прямой кишки за пределы кишечной стенки, а также оценивать взаимоотношения края опухоли с фасциальным структурами, мышцами и органами таза. Ориентирование плоскостей сбора данных строго поперек и вдоль пораженного опухолью участка кишечной стенки позволяло наиболее точно визуализировать слои кишечной стенки и мезоректальную фасцию. Этой же цели служило применение Т2-ВИ с толщиной среза 3 мм в сочетании с небольшим полем обзора и большой матрицей сбора данных. Получение ДВИ, в свою очередь, облегчало поиск тазовых лимфатических узлов и позволяло точнее обнаруживать участки местного рецидива на фоне рубцовых изменений в тазовой клетчатке.

2.3