Цуцугамуши

Цуцугамуши — природно-очаговое трансмиссивное заболевание, вызываемое риккетсиями, для которого характерны первичный аффект, лимфаденопатия, макулопа- пулезная сыпь, тяжелое течение.

Синонимы: кустарниковый тиф, тропический тиф, японская речная лихорадка, сыпной тиф джунглей, сельский тиф, краснотелковый риккетсиоз, клещевая лихорадка Суматры, Новой Гвинеи, болезнь Кедани, лихорадка цуцугамуши.

Лат. — rickettsiosis tsutsugamushi.

Англ. — tsutsugamushi disease, chigger-borne rickettsiosis, skrub typhus.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболеваниях, сходных с цуцугамуши, были получены в Китае еще в V в. до н. э. B глубокой древности знали о существовании «красных клещей, от укуса которых можно умереть». Более четкие данные о болезни появились лишь в XIX в., когда японский исследователь Hakusi Hashimoto в 1810 г. описал ее под названием «цуцугамуши» (от японских «tsutsuga — болезнь» и «mushi — клещ», т. e. «клещевая болезнь»), это название сохранилось и по сей день. Лишь спустя более чем 100 лет японские ученые обнаружили в органах погибших возбудителя, которого в последующем отнесли к роду риккетсий (N. Hayashi с соавт., 1920; M. Nagajo, Ogata, 1930).

Вспышки заболеваний, сходных с японской цуцугамуши, встречались во многих странах, в регионах с влажным теплым климатом (Индия, Пакистан, Китай, Корея и т. д.), описывались они под разными названиями, и только последующее сопоставление всех данных о заболеваниях позволило прийти к заключению об их единстве и объединить их в единую нозологическую группу — цуцугамуши. Ho уже сейчас выяснилось, что возбудители, выделенные в различных регионах, отличаются между собой в антигенном отношении, по степени патогенности. Это послужило основанием для того, чтобы говорить об отдельной автономной группе риккетсиозных заболеваний — «группе цуцугамуши».

B Европе нет условий для распространения этой инфекции, тем не менее завозные случаи возможны.

Наиболее важные сведения о цуцугамуши связаны с работами японских исследователей, . ,

Актуальность. Заболевание встречается в Японии, странах Юго- Восточной Азии, на севере Австралии, в России в регионе Дальнего Востока (Сахалин, Курилы, Приморье). B Украине нет условий для распространения инфекции, даже если сюда попадает больной человек, так как отсутствует основной переносчик. Тем не менее болезнь представляет большой интерес, поскольку миграция населения не исключает прибытия к нам больных мигрантов. Увеличивается поток туристов в богатые историческими и экзотическими памятниками старины страны Юго-Восточной Азии, откуда человек может возвратиться инфицированным. O степени риска возникновения заболевания у приезжающих в «неблагополучные регионы» свидетельствует такой факт: во время второй мировой войны в американских войсках, располагавшихся в Индии и Пакистане, заболели цуцугамуши около 20 тыс. человек. A если учесть, что в некоторых регионах болезнь может протекать очень тяжело, с очень высокой летальностью (до 60 % и более), то становится ясно, что своевременная постановка диагноза может нередко спасти человеку жизнь.

Этиология. Возбудитель болезни — R. tsutsugamushi (первоначальное название R. orientalis) относится к роду Rickettsia семейства Rickettsiaceae. B настоящее время выделено 5 серологических вариантов возбудителя, наибольшее распространение имеют 3 из них — Gilliam, Karp, Kato. B пределах каждого варианта имеется множество штаммов (только в CCCP их было выделено больше 100), существенно отличающихся по степени патогенности. Полагают, что некоторые варианты и даже штаммы адаптированы к определенным переносчикам. Особенностью R. tsutsugamushi является то, что в антигенном отношении они не связаны с другими риккетсиями и ближе к Proteus OX-K.

R. tsutsugamushi имеют небольшие размеры (0,8—2 мкм), кокковидную и палочковидную форму, но часто встречаются в виде диплококков, диплобацилл, они способны образовывать также и цепочки.

Обычные методы окраски, применяемые для окраски других риккетсий (Макиавелло, Здродовского), оказались малоприемлемы для окраски R. tsutsugamushi, неудачно окрашиваются они и по Романовскому— Гимзе, так как плохо видны из-за сходного цвета на фиолетовом фоне. Наиболее приемлем метод Гименса (темно-розовые риккетсии на зеленом фоне). По Граму красятся отрицательно. Для их выращивания обычно используют клеточные культуры, куриные эмбрионы. Высокочувствительны к риккетсиям белые мыши: после заражения у них развивается генерализованная инфекция и через 10—12 дней наступает гибель, в органах и тканях погибших животных можно обнаружить риккетсии. Менее чувствительны к этой инфекции морские свинки.

Эпидемиология. Основной источник инфекции — более 15 видов краснотелковых клещей. Риккетсии в их организме сохраняются пожизненно и могут передаваться трансфазово. Распространяют инфекцию личинки краснотелковых клещей, только они питаются кровью, причем для того, чтобы продолжить дальнейший цикл развития (нимфа н>' имаго), им достаточно однократного кровососания. Другие стадии краснотелковых клещей кровью не питаются.

Мышевидные грызуны (крысы, полевки, землеройки), зайцы, сумчатые и насекомоядные включаются в цикл развития клещей как прокормители одной из его стадий развития. Они становятся дополнительным источником инфекции, дальнейшее распространение которой возможно лишь при наличии краснотелковых клещей. У этих животных развивается длительное носительство риккетсий, а клинические проявления инфекционного процесса отсутствуют. B эндемичных очагах зараженность таких животных может достигать 60 %.

Человек в этот цикл включается случайно, заболевания регистрируются преимущественно в виде спорадических случаев у сельскохозяйственных рабочих, сборщиков сахарного тростника, туристов.

Заболевают люди всех возрастов. Местные жители болеют меньше, так как у них поддерживается достаточная напряженность специфического иммунитета за счет регулярного повторного инфицирования.

Заражение может произойти в лаборатории при работе с культурами риккетсий — аэрогенно или при попадании их на конъюнктиву глаза.

Классификация. По степени тяжести выделяют течение;

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое.

По форме заболевание может протекать также:

— субклинически;

— атипично.

Примерная формулировка диагноза. 1. Цуцутамуши, течение средней тяжести.

2. Цуцугамуши (атипичная форма), легкое течение.

Патогенез. При укусе личинки клеща в организм попадают риккетсии. Проникая в эндотелий кровеносных сосудов в месте внедрения, они вызывают местную сосудистую реакцию в виде васкулита, периваскулита, стимулируют активность неспецифических защитных реакций — формируется зона поражения (первичный аффект). Лимфогенным путем риккетсии проникают в регионарные лимфоузлы, где также идет их размножение и накопление.

Накопившиеся в достаточном количестве риккетсии выходят в кровь, в результате чего возникает риккетсиемия с диссеминацией возбудителей во все лимфатические узлы (генерализованная лимфа- денопатия), паренхиматозные органы и кровеносные сосуды. Особенностью цуцугамуши является поражение не только эндотелия мелких, но и крупных сосудов, даже аорты. B коже в месте внедрения и размножения риккетсий возникает воспалительный процесс, внутриклеточное паразитирование их сопровождается последующей деструкцией пораженных клеток, нарушением трофики тканей на фоне поражения сосудов.

Заболевание сопровождается также развитием аллергических реакций, усиливающих повреждающее действие риккетсий и их токсинов. Ho на этом фоне происходит и иммунологическая перестройка организма, которая в конце концов приводит к выздоровлению.

Иммунитет к серотипам цуцугамуши, вызвавшим заболевание, сохраняется в течение нескольких лет, к другим серотипам бывает не напряженный и очень кратковременный (не более 1—2 мес). Перекрестный иммунитет с другими риккетсиями не формируется.

Иммунитет после перенесенного заболевания — антиинфекцион- ный и антитоксический, нестерильный. Полагают, что риккетсии могут длительное время сохраняться в паренхиматозных органах, обсуждается даже возможность пожизненного носительства R. tsut- sugamushi.

Схематически патогенез цуцугамуши можно представить следующим образом (рис. 27).

Рис. 27

Схема патогенеза цуцугамуши

Следует учесть, что механизм возникновения симптомов часто гораздо сложнее, мы указываем лишь на ведущие звенья в их патогенезе (табл. 13).

Таблица 13. Патогенезотдельныхклиническихпроявлений цуцугамуши

Клиника.

У многих больных одновременно возникает регионарный лимфаденит, при этом увеличенные лимфатические узлы нередко можно даже увидеть, так как они достигают 2 см в диаметре. Эти лимфоузлы не спаяны между собой, кожа над ними не изменена, но при пальпации они болезненны.

B подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро: температура тела поднимается до 38—39 °С, беспокоит головная боль, локализующаяся главным образом в лобной и височной областях, появляется суставная и мышечная боль. Лишь изредка началу заболевания предшествует кратковременный продром — слабость, раздражительность, снижение работоспособности в течение нескольких часов или даже дней.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы, гиперемированы мягкое нёбо и задняя стенка глотки. Язык суховат. Пульс в первые дни замедлен, АД снижено.

При внимательном осмотре больного всегда можно выявить первичный аффект или в виде узелка, или в виде пузырька, язвочки, либо даже в виде корочки, т. e. на различных стадиях его превращения. B значительной степени вид первичного аффекта определяется длительностью инкубационного периода и сроками поступления больного в стационар. Ho в большинстве случаев это все же пузырек или язвочка. Первичный аффект — важнейший диагностический признак, особенно в сочетании с таким проявлением, как регионарный лимфаденит.

B последующие дни температура нарастает, достигая максимума к 3—5-му дню. K этому времени наиболее четко вырисовываются и все клинические симптомы.

Нарастающая интоксикация будет сопровождаться усилением головной боли, бессонницы; у отдельных больных развиваются эйфория или заторможенность, тифозный статус и даже кома в особо тяжелых случаях. Ha фоне тяжелого состояния могут возникать мышечные подергивания, тремор.

Нарастают признаки поражения сердца: брадикардия сменяется тахикардией, возможна аритмия, при тяжелом течении — ритм галопа. АД может резко падать, возникают коллапсы. При тяжелом течении тяжелые сосудистые расстройства сопровождаются выраженным акроцианозом.

У больного с первых дней нередко появляется кашель, на фоне развивающейся интерстициальной пневмонии в последующие дни кашель иногда усиливается, возникает тахипноэ.

B это время больной может жаловаться на боль в животе без четкой локализации, при пальпации обнаруживают умеренно увеличенную селезенку, реже — печень.

Ha 5—8-й день на коже туловища появляется макуло-папулезная сьшь. При тяжелом течении она распространяется также на кожу конечностей, оставляя свободными только ладони и подошвы. Сыпь может приобретать и геморрагический характер. Обилие высыпаний коррелирует с тяжестью течения заболевания. Обычно подсыпаний не бывает, сыпь постепенно угасает, через 5—7 дней исчезает, оставляя иногда временную пигментацию. При тяжелом течении возможны новые волны подсыпаний.

Ha высоте лихорадки у больных выявляется тотальное увеличение лимфатических узлов (генерализованнаялимфаденопатия). При этом лимфатические узлы достигают размеров до 1 см, в отличие от регионарных они не только меньше, но и безболезненны. Поэтому если больной попадает к врачу не в 1-й день, а на 4—5-й, т. e. тогда, когда развивается генерализованная лимфаденопатия, внимательный осмотр больного, тщательная пальпация всех лимфоузлов помогут обнаружить регионарный лимфаденит и благодаря этому облегчат поиски первичного аффекта.

B этот период нередко возникают явления полисерозита — свободная жидкость с признаками воспаления появляется в перикарде, брюшной и плевральной полостях.

Клинических проявлений поражения почек обычно нет. Иногда у больных возникает задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание, но это обусловлено в основном центральными механизмами.

Длительность лихорадочного периода составляет 2—3 нед, все это время температура тела сохраняется на постоянных цифрах, реже температурная кривая приобретает ремиттирующий характер. Снижение температуры происходит литически или ускоренным лизисом (рис. 28).

Рис. 28

Цуцугамуши, течение средней тяжести

У нелеченых больных лихорадка может затягиваться до 4 нед и более. C момента нормализации температуры начинается регрессия проявлений болезни, большинство из которых имеет обратимый характер.

Восстановительный период может затягиваться на длительное время из-за выраженной астенизации и нарушенной сердечной деятельности.

Сроки выписки из стационара, возможность выхода на работу определяются индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, характера осложнений.

Возможность субклшического течения болезни подтверждают случаи обнаружения специфических антител у лиц, отрицающих вероятность в прошлом этого заболевания у себя.

Атипичное течение прежде всего характеризуется отсутствием первичного аффекта, что бывает очень редко.

Осложнения. При цуцугамуши наиболее уязвимо сердце, поэтому миокардит, панкардит с явлениями сердечной недостаточности, расстройствами кровообращения развиваются довольно часто у нелеченых больных и у пожилых людей. B отдельных случаях возможны кровотечения, но чаще возникают тромбозы, тромбофлебиты. Тяжелые нарушения кровообращения могут сопровождаться появлением пролежней и даже гангреной конечностей.

Возможно развитие энцефалита в разгар болезни.

Присоединение вторичной флоры может проявиться пневмонией, флегмонами, абсцессами.

Исходы. Без лечения цуцугамуши может протекать очень тяже- ло — в некоторых местностях Японии летальность достигала 100 %. C началом использования антибиотиков она резко снизилась и в большинстве регионов не превышает 1 %.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. B разгар болезни выявляется лейкопения (иногда меньше 2 • 109/л) с относительным лимфоцитозом; количество лейкоцитов возрастает с момента улучшения самочувствия. Число эритроцитов не изменено. СОЭ увеличена.

B моче выявляется лихорадочная альбуминурия, в тяжелых случаях — микрогематурия.

Биохимические методы исследования — мало информативны. Можно лишь выявить некоторое снижение уровня общего белка B сочетании с повышением количества глобулинов и уменьшением альбуминов. Может незначительно повышаться активность АлАТ. При тяжелом течении бывает азотемия.

Дополнительные методы диагностики. Обязательным является ЭКГ-контроль в динамике, рентгенография легких для уточнения тяжести и характера поражения органа.

Специфическая диатостика. Диагноз можно подтвердить выделением культуры риккетсий (заражение белых мышей внутрибрюшин- но кровью больного, на культуре клеток или на куриных эмбрионах). Эти методы могут быть применены на первой неделе болезни. B мазках крови или препаратах из органов умерших при окраске по Ги- менсу также в некоторых случаях удается обнаружить возбудителей.

Co 2-й недели можно использовать серологические методы диагностики — РСК, ИФА, PHFA (все исследования проводят в динамике).

Диагностические титры для PCK 1 : 20—1 : 80, но метод не обладает высокой специфичностью. B эти же сроки можно ставить реакцию Вейля — Феликса с Proteus OX-K (диагностический титр 1 : 80— 1 : 160). Этот метод имеет то преимущество, что позволяет обнаружить антитела независимо от серотипа риккетсий цуцугамуши, так как все они имеют общие антигены с Proteus OX-K. Вместе с тем, никакие другие риккетсии не дают положительной реакции с OX-K, а только с OX-19, с которым не реагирует риккетсия цуцугамуши. Недостатком этой реакции является то, что количество антител нарас- 22- 1-3222 тает медленно, поэтому метод чаще используют для ретроспективной диагностики. Возможны ложноотрицательные результаты.

B последние годы методами выбора при серологическом обследовании больных с цуцугамуши являются непрямой ИФА и иммуно- пероксидазный тест.

Непрямой ИФА позволяет четко дифференцировать группоспецифические и родоспецифические антитела различных классов и с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз. Этот метод приемлем не только для распознавания острых случаев, но и для ретроспективной диагностики, при эпидемиологических обследованиях. Bce шире он применяется при всех риккетсиозах с целью дифференциальной диагностики.

Иммунопероксидазный тест привлекает тем, что он прост в постановке, не требует сложного оборудования.

Обоснование диагноза. Диагноз цуцугамуши ставится на основании совокупности следующих признаков (или большинства из них):

— пребывание в местности, эндемичной по цуцугамуши;

— острое начало заболевания;

— наличие характерного первичного аффекта, регионарного лимфаденита;

— появление в конце 1-й — начале 2-й недели болезни генерализованной лимфаденопатии, характерной сыпи;

— органные поражения (миокардит, перикардит, энцефалит, интерстициальная пневмония), возможны явления полисерозита;

— выраженная лейкопения.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя или серологическими исследованиями, проведенными в динамике.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать цуцугамуши следует со многими заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, лихорадкой и кожными высыпаниями.

Сочетание вышеуказанных признаков с лимфаденопатией требует проведения дифференциального диагноза прежде всего с аденовирусным заболеванием и инфекционным мононуклеозом.

Отличия аденовирусной инфекции:

— заболевание возникает преимущественно в холодное время года;

— увеличение печени и селезенки — постоянный признак, возможна даже иногда легкая иктеричность склер и кожи;

— наличие фарингита без трахеита и пневмонии;

— нередко бывает конъюнктивит (иногда односторонний);

— отсутствует первичный аффект;

— не характерны высыпания, явления полисерозита;

— не характерно поражение сердца, ЦНС;

— интоксикация умеренная;

— в крови — умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз.

Отличия инфекционного мононуклеоза:

— отсутствие первичного аффекта;

—характерен гепатолиенальный синдром (он может быть весьма значительным);

— часто бывает ангина;

—высыпания — не обязательный признак; если появляются, то без четкой сыгранности во времени, с подсыпаниями, нередко с кожным зудом;

—как правило, отсутствуют признаки тяжелого поражения ЦНС и сердца, не характерны явления полисерозита;

—в крови выявляется лейкоцитоз с лимфомоноцитозом и большим количеством атипичных мононуклеаров (больше 10 %).

Сыпь на фоне интоксикации, поражение сердца появляются и при скарлатине. Ee отличия:

— постоянный признак — ангина;

— отсутствует первичный аффект;

— лицо гиперемировано, но четко виден «скарлатинозный треугольник»;

— сыпь на гиперемированном фоне появляется с первых дней, мелкоточечная, нередко с геморрагическим компонентом;

— нет генерализованной лимфаденопатии;

— отсутствуют, как правило, признаки поражения ЦНС, полисерозит;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Острое начало, интоксикация, катаральный синдром, пятнистые высыпания с 3—4-го дня болезни бывают и при кори; ее отличают:

— сезонность (заболевания возникают преимущественно в холодное время года);

— выраженная контагиозность;

— наличие выраженного катарального синдрома;

— отсутствие первичного аффекта, регионарного, а позже и генерализованного лимфаденита;

— появление сыпи на бледном фоне, четкая этапностъ высыпаний;

— наличие пятен Филатова — Коплика;

— тяжелое поражение сердца и ЦНС не характерно, не развивается полисерозит.

Могут возникать определенные сложности при проведении дифференциального диагноза с дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой (псевдотуберкулезом), так как это заболевание также возникает остро, внезапно, характерны гиперемия кожи, сыпь, мо- гутбыть признаки поражения ЦНС (бред, беспокойство), катаральный синдром. Основные отличия псевдотуберкулеза:

— отсутствие первичного аффекта;

— не характерна генерализованная лимфаденопатия;

22*

— сыпь полиморфная, чаще скарлатиноподобная, возможны многоэтапные высыпания и изменение характера сыпи в ходе болезни;

— наличие симптомов «носков», «перчаток», «капюшона»;

— возможно припухание суставов с более обильными высыпаниями в области пораженных суставов;

— часто бывают диспептические явления (рвота, расстройство стула);

— может возникать желтушность кожи и склер;

— не характерно тяжелое поражение сердца;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, интоксикация бывают при остром лейкозе, но его отличия:

— прогрессирующее ухудшение состояния в ходе болезни; длительное течение, часто лихорадка неправильного типа;

— отсутствие первичного аффекта;

— бледность кожи;

— если появляется сыпь (без четкой закономерности во времени), она часто носит геморрагический характер;

— значительное увеличение селезенки;

— в начальный период нет заметных признаков поражения сердца, ЦНС, суставов, серозных оболочек;

— в крови — гиперлейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения.

Bo всех случаях необходимо проводить специальные исследования, подтверждающие или исключающие наличие соответствующего заболевания.

Очень четко необходимо собирать анамнез болезни, эпиданамнез.

Дифференциальный диагноз с другими риккетсиозами представлен в конце раздела, посвященного риккетсиозам.

Лечение. Необходимость в госпитализации определяется тяжестью течения заболевания, но все же лучше всех больных даже с подозрением на цуцугамуши госпитализировать в связи с непредсказуемостью течения болезни и необходимостью осуществления самых активных лечебных мероприятий (прежде всего, антибактериальной терапии).

B разгар лихорадки на фоне выраженных общетоксических проявлений, нарушений деятельности сердца, поражений ЦНС больному следует назначить строгий постельный режим, обеспечить постоянное наблюдение. B период стихания острых проявлений режим будет определяться общим состоянием больного, степенью нарушений сердечной деятельности. Режим, необходимость, наблюдения и постоянного ухода за больным определяются тяжестью его общего состояния.

Этиотропная терапия. Наиболее эффективно действуют на риккетсий тетрациклины и левомицетин. Врач определяет способ введения (внутрь или парентерально) индивидуально, с учетом тяжес

ти состояния больного. Суточная доза тетрациклина до 1,5 г, лево- мицетина — до 2—3 г в сутки. Лечение продолжают до 3-го дня нормальной температуры тела.

Объем и характер патогенетической терапии врач определяет также индивидуально. Если есть возможность осуществлять пероральную дезинтоксикацию, ей следует отдать предпочтение, помня о тотальном поражении сосудов, наличии пристеночных тромбов. Очень важно следить за диурезом, поскольку у больного может быть задержка мочеиспускания центрального генеза, а попытка стимулировать мочеотделение может привести лишь к переполнению мочевого пузыря и даже его разрыву. Поэтому больному иногда следует поставить катетер (в отдельных случаях даже постоянный). Жидкость следует назначать осторожно и с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, возможности развития сердечной недостаточности.

Поддерживать деятельность сердца необходимо сердечными и сосудистыми средствами (камфара, кордиамин, сердечные гликозиды, эфедрин и т. д.); при выборе препарата учитывается период болезни.

B том случае, если тяжелые сосудистые расстройства не удается объяснить состоянием сердечной мышцы, следует помнить о возможности развития надпочечниковой недостаточности; в этих случаях показано назначение кортикостероидов. Их же стоит применить, если убедительной становится роль аллергических реакций в патогенезе развивающихся нарушений.

Для предотвращения тромбообразования можно применить антикоагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин), но необходимо помнить о том, что на фоне цуцугамуши могут возникнуть и кровотечения. Поэтому антикоагулянты стоит применять лишь тогда, когда есть возможность обеспечить постоянное наблюдение за состоянием свертывающей системы крови.

Пожалуй, цуцугамуши лучше других риккетсиозов поддается ан- тибиотикотерапии, на ее фоне выздоровление наступает быстро.

Профилактика. Общая профилактика заключается в применении средств индивидуальной защиты при посещении мест, где обитают краснотелковые клещи и их прокормители.

Специфическую профилактику в эндемичных регионах прово- дятживой вакциной (убитая вакцина оказалась неэффективной). Ho целесообразность применения ныне используемой вакцины признается не всеми, что обусловлено серологической гетерогенностью R. tsutsugamushi. Работы над созданием эффективной вакцины продолжаются.

B эндемичных районах можно осуществлять химиопрофилактику (в первую очередь это касается лесорубов, охотников и т. д.) доксицик- лином — по 200 мг в неделю в течение всего периода пребывания в неблагополучной местности и еще 6 нед после убытия из этой зоны.