ДЕНГЕ

Денге (лихорадка денге) — острое трансмиссивное инфекционное вирусное заболевание, протекающее в двух клинических формах.

Классическая (классическая форма лихорадки денге — КПД), для которой характерны двухфазная лихорадка, умеренная интоксикация, суставная и мышечная боль, генерализованная лимфаденопатия, макулопапулезные высыпания.

Синонимы: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная (семидневная) лихорадка.

Лат. — dengue, febris dengue classica.

Англ. — dengue, dengue fever, breakbone fever.

Геморрагическая (геморрагическая форма лихорадки денге — ГЛД), которая проявляется лихорадкой, резко выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, иногда — шоком, сопровождается высокой летальностью.

Синонимы: филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка Юго-Восточной Азии.

Лат. — febris dengue haemorrhagica.

Англ. — dengue hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Первое достоверное описание клиники КЛД под названием «break-bone fever — костоломная лихорадка» датировано 1780 г. (Benjamin Rush). Свое название «денге» (от искаженного английского «dandy» — щеголь) болезнь получила в 1828 г. во время эпидемии на Кубе из-за характерной напряженно-щеголеватой походки больного.

B последующем в различных регионах земного шара, в том числе в Европе, регистрировались вспышки заболеваний с характерными для лихорадки денге признаками.

B 1905 г. было высказано предположение, что комар A.aegypti является распространителем этого заболевания, а спустя два года была доказана вирусная природа лихорадки. Много позже (1944 г.) A. Sabin в период очередной эпидемии на Гавайских островах выделил из крови больных 1-й и 2-й серотипы вируса денге, доказав, таким образом, его неоднородность.

Лишь в 50-х годах XX в. была описана новая клиническая форма заболевания — ГЛД, наблюдавшаяся во время вспышки на Филип-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

166 -----------------------------------------------------------------------------------------

пинах.

B последующие годы денге, протекающая с геморрагическим синдромом (ГАД), стала выявляться далеко за пределами первичного очага, и в настоящее время она регистрируется почти постоянно во многих регионах Южной и Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Китай, Индия), на островах Тихого океана, в Южной Америке.

Актуальность. Как отмечают эксперты ВОЗ (1986), с 1953 г. геморрагическая лихорадка денге является одной из основных причин смертности детей в странах Юго-Восточной Азии, которые теперь считаются эндемичными по ГАД. Только по официальным данным, от ГАД за последние 25 лет погибли более 20 000 человек в различных регионах. Лишь за один 1981 г. на Кубе во время вспышки ГАД умерли 158 человек. Активная и все более увеличивающаяся миграция населения не исключает возможности появления больных (завозные случаи) в любом регионе. От грамотности и оперативности врачей может зависеть жизнь больного, а своевременная изоляция его — воспрепятствовать созданию нового очага инфекции там, где для этого есть условия (комар-переносчик, соответствующая температура внешней среды).

Показателем важности проблемы, связанной с ГАД, является продолжающаяся работа над созданием тетравакцины, которая сможет обеспечить защиту населения неблагополучных регионов от всех типов вируса денге.

Этиология. Вирусы денге относятся к семейству Togaviridae, роду Flavivirus.

Вирусы содержат РНК, имеют округлую форму, размеры до 50 нм. Покрыты они оболочкой толщиной около 2 нм. Существует 4 серологических типа вируса денге (1—4), отличающиеся между собой в антигенном отношении. Они могут стимулировать выработку как группоспецифических, так и типоспецифических антител, следствием чего является отсутствие перекрестного иммунитета к другим типам возбудителей после перенесенного заболевания, вызванного каким-либо одним из четырех типов. Более того, при этом возникает сенсибилизация к вирусу другого типа. Штаммы вирусов 1—2-го серологических вариантов, выделенные в различных регионах, имеют генетические различия, которые не сказываются на их свойствах, но помогают эпидемиологам уточнить место инфицирования.

Bce 4 типа вируса способны вызвать одинаковую клиническую картину заболевания, особенности течения (КЛД или ГАД) будут определяться главным образом состоянием организма зараженного человека, наличием у него антител к другому типу вируса.

Вирусы довольно чувствительны к различным обезвреживающим факторам: они почти моментально инактивируются формалином и ультрафиолетовыми лучами, погибают при температуре + 54 0C уже через 10 мин. Хорошо переносят низкие температуры, в замороженном состоянии (до —70 0C) могут сохраняться годами.

Культивировать вирусы удается на куриных эмбрионах. Биологической моделью, чувствительной к вирусам денге, служат белые мыши.

Эпидемиология. Имеются 2 эпидемиологические формы денге — лихорадка городов (1) и лихорадка джунглей (2).

B первом случае возбудитель циркулирует в человеческой популяции по схеме: больной человек ^ комар ^ здоровый человек. Таким образом, источником инфекции является больной человек, B крови которого имеется вирус.

Вторая эпидемиологическая форма может существовать независимо от человека, и, вероятно, именно она поддерживает существование эндемичных очагов в некоторых регионах. Основным источником инфекции в этих случаях являются обезьяны Юго-Восточной Азии, в меньшей степени — обезьяны Африки и Южной Америки. Циркуляция возбудителя денге в джунглях осуществляется по той же схеме, что и в городе: обезьяна ^ комар ^ обезьяна.

При определенных условиях эти варианты распространения инфекции в городе и джунглях пересекаются: самка, насосавшаяся крови инфицированной обезьяны, может передать вирус человеку, когда в следующий раз именно на нем она «пожелает утолить свой голод». Таким образом из джунглей болезнь переходит в город (обезьяна ^ комар ^ человек).

Механизм передачи — трансмиссивный, при отсутствии переносчика больной никакой опасности для окружающих не представляет. Основной переносчик — Aedes aegypti, меньшее эпидемиологическое значение имеют комары Aedes albopictus, Aedes polynesien- sis и др.

Зоной распространения денге являются регионы с теплым и жарким влажным климатом, где создаются идеальные условия для жизни и размножения комаров. Пик заболеваемости в этих регионах приходится на сезон дождей. Различные типы вирусов в разных регионах встречаются с неодинаковой частотой: в Таиланде выделены все 4 типа вирусов, на Кубе — преимущественно 2-й тип, а в Индонезии — тип 3-й.

Восприимчивость всеобщая. Чаще и тяжелее болеют дети, особенно при повторном инфицировании. Заболеваемость девочек тяжелыми формами выше, чем мальчиков.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВлгі. 168 ----------------------

Классификация. Как уже было отмечено, денге может протекать в двух основных клинических формах — классическая лихорадка денге (КАД) и геморрагическая лихорадка денге (ГЛД).

КЛД по особенностям своего течения может быть скорее отнесена в группу системных лихорадочных заболеваний, однако она представляет собой лишь один вариант течения этиологически единого заболевания, в связи с чем рассматривается вместе с ГЛД. Bo многих руководствах эти клинические формы рассматриваются раздельно.

КЛД протекает обычно благоприятно, тяжелых осложнений и смертельных исходов не дает.

Примерная формулировка диагноза. 1. Лихорадка денге, легкое течение (можно — «классическая лихорадка денге»).

При наличии подтвержденной ГЛД по рекомендации ВОЗ (1997) следует пользоваться классификацией, отражающей тяжесть течения заболевания:

I степень — лихорадка сопровождается неспецифическими конституциональными признаками и положительным симптомом жгута, отражающим нетяжелое повреждение сосудов;

II степень — та же симптоматика, но с развитием спонтанных кровотечений (из десен, носовые, желудочные) и геморрагий;

III степень — сосудистая недостаточность проявляется частым пульсом слабого наполнения, пульсовым давлением, гипотензией (кожа холодная, липкая), т.

IV степень — глубокий шок с нерегистрируемыми артериальным давлением и пульсом (шоковый синдром денге).

Для всех степеней тяжести (I—П7) характерны тромбоцитопения и гемоконцентрация, но выраженность их различна при разных степенях тяжести.

Примерная формулировка диагноза, соответствующая рекомендациям ВОЗ: геморрагическая лихорадка денге III.

Патогенез. При укусе комара вирусы попадают в кровь, где захватываются мононуклеарными фагоцитами, в них и происходит первичная репликация вируса. Инфицированные клетки заносятся током крови в ретикулоэндотелиальные органы (печень, почки, селезенку, легкие, лимфатические узлы), где происходит их размножение и накопление. Это сопровождается появлением местных дегенеративных и деструктивных изменений, носящих, однако, нестойкий характер.

Выход вируса в кровь из различных очагов совпадает с лихорадкой, общетоксическими реакциями различной выраженности. Репликация вирусов в циркулирующих моноцитах сопровождается выделением в кровь различных активных веществ, запускающих каскад реакций, результатом чего является повышение про-

ницаемости сосудов, что приводит к развитию периваскулярного отека (особенно в области поверхностных сосудов).

Инфильтрация отечных сосочков кожи лимфоцитами и моноцитами сопровождается появлением кожных высыпаний. Активация В-клеточной системы иммунитета проявляется генерализованной лимфаденопатией.

Нарастание уровня вируснейтрализующих антител приводит постепенно к очищению организма и выздоровлению. Нередко при КЛД бывает две волны лихорадки, что обусловлено новой, более кратковременной вирусемией из очагов, сформировавшихся во время предшествовавшей вирусемии. Таковы основные черты патогенеза лихорадки денге при ее классическом варианте, обычно развивающемся при первичном заражении.

Однако при денге образуются не только антитела нейтрализующие, но и не обладающие нейтрализующей способностью, они получили название «усиливающие антитела». Вирусы, фиксированные на этих антителах, образуют иммунные комплексы, облегчающие их доставку и проникновение в моноциты периферической крови, при этом усиливается репликация вирусов в моноцитах.

B этом случае все повреждающие механизмы достигают своего предела. Резко повышается проницаемость сосудов уже не только за счет веществ, выделяющихся активированными моноцитами, но и активации фракций СЗа и C5a комплемента, которые обладают свойствами активных анафилотоксинов. Это сопровождается выходом из кровяного русла в интерстициальные пространства большого количества жидкости, электролитов, белков относительно низкой массы, в результате чего артериальное давление падает до критических цифр — развивается гиповолемический шок. Ho особенностью его при денге является то, что все компоненты плазмы остаются в организме человека, хотя и не в кровяном русле. Такая гипо- волемия при денге получила название «шокового синдрома денге», при этом общее содержание воды в организме соответствует норме. B восстановительный период жидкость возвращается в кровяное русло, вследствие этого в некоторых случаях развивается относительная гиперволемия. Это требует осторожности при проведении дезинтоксикационной и заместительной терапии, так как можно вызвать перегрузку сердца, отек легких.

Возникающий и прогрессирующий на фоне гиповолемии дефицит факторов свертываемости крови, тромбоцитов (угнетено крове-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

170 ------------------------------------------------------------

творение) приводит к появлению кровоизлияний на коже, слизистых оболочках, в тканях различных органов, что затрудняет их функцию. Особенно отчетливо недостаток факторов свертываемости крови проявляется на III (коагулопатия) и IV (ДВС-синдром) стадиях ГАД. Ha I и даже на II стадиях наиболее важную роль играет выраженная тром- боцитопения. Дополнительными факторами, ухудшающими кровоснабжение органов и нарушающими их работу, являются массы фибрина, заполняющие просвет мелких капилляров и образующих тромбы, а также кровотечения, усиливающие гипоксию.

Ha фоне геморрагического синдрома и водно-электролитных нарушений формируются повреждения различных органов: в перегородке левого желудочка сердца появляются субэндокардиальные геморрагии, в печени — очаговые некрозы печеночных и купфе- ровских клеток (несмотря на это, явления печеночной недостаточности, как и почечной, для ГАД не характерны. Их появление — плохой прогностический признак).

Множественные кровоизлияния возникают на коже и в подкожной клетчатке, геморрагии появляются также на слизистых оболочках носа, рта, пищеварительного тракта; нарастает депрессия костного мозга; в полости перикарда, а также плевральной и брюшной полостях за счет экссудации появляется жидкость. Возможно появление субкапсулярных выпотов в печени, селезенке, почках. Изменения в легких на этом фоне характеризуются резким уменьшением их пневмотизации в результате капиллярно-альвеолярного пропитывания и расцениваются как респираторный дистресс-синдром взрослых. ГАД нередко сопровождается отеком мозга, геморрагиями в мозговые оболочки и вещество мозга. Ha этом фоне возникают метаболические нарушения, усиливается отек. Исследования последних лет показали, что изменения в ЦНС могут быть обусловлены не только метаболическими процессами, действием биологически активных веществ, но и непосредственным действием вирусов денге, что приводит к развитию первичных специфических энцефалитов.

Отложение иммунных комплексов в почках может быть причиной развития гломерулонефрита. Прогрессирование васкулопатии, тромбоцитопении, потребления факторов свертываемости крови могут обусловить кровотечения — от незначительных до угрожающих жизни. Таким образом, патогенез денге (КЛД и ГАД) нельзя рассматривать раздельно, так как это по существу две последовательные стадии процесса. Именно это дало нам основание описывать КЛД и ГЛД в одной главе, хотя по особенностям своего течения КЛД принадлежит к группе системных лихорадок, ГЛД — геморрагических.

Патогенез ведущих клинических симптомов и синдромов представлен в табл. 7.

Таблица 7. Патогенезосновныхклиническихсимптомов при денге

Особенности развития болезни при повторном инфицировании (ГАД) в значительной степени зависят от возраста.

Так, если у детей до 7 лет наиболее часто возникает гиповолеми- ческий шок (шоковый синдром денге), то у подростков более выражены геморрагический и ДВС-синдром. У них обычно выявляются более грубые изменения в свертывающей системе крови, резкое снижение числа тромбоцитов, значительное — эритроцитов.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

172 ------------------------------------------------------------

По свидетельству экспертов ВОЗ (1986), риск развития шокового синдрома в 163 раза выше для детей с повторной инфекцией по сравнению с первичной.

Приведенные особенности течения могут объяснить предложенное ВОЗ выделение следующих групп риска развития тяжелой ГАД:

а) дети в возрасте до 1 года при первичном инфицировании. При этом причиной может быть не только несостоятельность (незрелость) иммунной системы. Как установлено, к такому течению предрасполагают и наличие иммунитета против денге у матери, если через плаценту проникают в большем количестве не нейтрализующие антитела, а «усиливающие».

б) дети в возрасте 3—7 лет при повторных инфекциях (эта категория составляет основную массу заболевших);

в) подростки и молодые люди при повторном инфицировании.

He исключается, хотя и очень редко (скорее как казуистика),

возникновение ГЛД при первичном инфицировании детей и взрослых. Причины изучаются, возможно влияние генетических факторов.

И до настоящего времени в патогенезе денге многое остается неясным. He исключается роль генетических факторов, в пользу этого — различия в течении денге при повторном или даже непрерывном инфицировании в разных регионах (на Кубе, например, в этих случаях развивается ГАД, а в Индонезии — лишь КЛД). Обсуждается возможность усиления патогенности вирусов при повторных пассажах через человеческий организм.

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

Клиника. Инкубационный период составляет 4—7 дней, но возможно его увеличение до 10—12 дней.

Начинается заболевание в большинстве случаев остро, без продрома, с озноба и резкого повышения температуры тела до 39—40 0C. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в области орбит, в животе, мышечную боль (особенно в мышцах спины), усиливающуюся при движении и пальпации, боль в костях и суставах. Именно интенсивность боли в суставах и костях послужила причиной часто употребляемого названия этой болезни — «костоломная лихорадка». Исчезает аппетит, больные плохо спят, иногда возникают транзиторный ринофарингит, кашель; у некоторых появляются тошнота, рвота, возможен бред.

Характерен внешний вид больного: гиперемировано (иногда ярко) и пастозно лицо, инъецированы склеры, блестят глаза. При осмотре выявляется яркая гиперемия всех кожных покровов. Суставы (как мелкие, так и крупные) болезненны при пальпации, а

иногда появляются их припухлость и гиперемия. Боль в суставах заставляет больного максимально ограничивать движения, отсюда — характерная походка с несгибающейся спиной, неподвижной головой, неразгибающимися коленями («походка франта», «походка денди»).

Характерно появление генерализованной лимфаденопатии, но пальпация лимфоузлов безболезненна.

Может пальпироваться край печени, но желтуха, даже незначительная, бывает очень редко.

Частота пульса обычно соответствует температуре, но бывает брадикардия, в более тяжелых случаях возникают тахикардия, экс- трасистолия. Артериальное давление умеренно снижено.

Лихорадка может сохраняться 1—5 дней, затем, чаще критически, падает до нормы.

Сыпь обычно появляется на 2—3-й день болезни на фоне лихорадки или в период апирексии, локализуется она преимущественно на коже туловища и разгибательной поверхности конечностей, но в дальнейшем может распространяться на лицо, сгибательную поверхность конечностей; характер сыпи различный — кореподобная, папулезная, местами сливная. Иногда высыпания сопровождаются зудом. Ha ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает. Довольно быстро сыпь начинает угасать и уже через 2—4 дня исчезает полностью, а если она была обильной, может оставлять легкую пигментацию и небольшое отрубевидное шелушение. B эти же сроки на гиперемированной слизистой оболочке мягкого нёба часто выявляется энантема, у отдельных больных ■— даже в виде везикул.

У большинства больных после кратковременного (1—3 дня) без- лихорадочного периода наступает вторая волна лихорадки, ее длительность обычно не превышает 1—3 дня. При этом возникают те же клинические признаки, что и на фоне первой волны.

Общая длительность лихорадочного периода составляет 2—10 дней (рис. 15).

Несмотря на относительную легкость течения, восстановительный период затягивается: еще в течение нескольких недель или даже месяцев больной жалуется на слабость, снижение работоспособности, боль в суставах.

КЛД может протекать и в атипичной форме. При этом длительность заболевания бывает не более 2—3 сут, основные симптомы, появившиеся с первого дня (лихорадка, миалгии, головная боль), выражены умеренно и быстро исчезают, как и необильная сыпь, эквивалентом которой может быть лишь разлитая гиперемия. Такие формы обычно диагностируются только в эндемичной местности, где врачи никогда не забывают о денге.

Рис. 15

Классическая лихорадка денге, течение средней тяжести

Иногда при КЛД могут возникнуть отдельные геморрагии, но при этом отсутствуют признаки тромбоцитопении и гемоконцентрации. Такие состояния эксперты ВОЗ предлагают расценивать как «лихорадка денге с геморрагическим синдромом» (не путать с ГАД!).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

Клиника. ГАД чаще регистрируется при повторном инфицировании. Заболевание начинается внезапно, бурно. Быстрое повышение температуры тела до 39—41 0C сопровождается головной болью, тошнотой, иногда — рвотой. Часто больные жалуются на боль в горле, кашель. Боль в мышцах, суставах не является ведущим симптомом, как при КЛД.

Лихорадка сохраняется 2—7 дней, а затем температура падает до субфебрильной или даже нормальной, рецидивов лихорадки не бывает (рис. 16).

Ha 2—3-й день может появиться сыпь, подобная таковой при КЛД. C 3—4-го дня состояние значительно ухудшается: на фоне прогрессирующей общей интоксикации, проявляющейся беспокойством, нарастающей бледностью и даже цианозом кожных покровов, тахикар-

Рис. 16

Геморрагическая лихорадка денге, тяжелое течение

дией, похолоданием конечностей появляется петехиальная сыпь, нередко прежде всего ее замечают на лбу и конечностях. Ho обычно еще до развития геморрагического синдрома (т. e. на 2—3-й день болезни) становится положительным симптом жгута. Очень быстро, иногда в течение 1—2 сут, больной проходит все стадии болезни до глубокого шока (ГАД IV), При этом кожа липкая, бледная, конечности холодные, цианотичные, пульс — быстрый, слабого наполнения, а затем и нитевидный, падает АД. Больные сначала беспокойны, жалуются на боль в животе, затем становятся апатичными, безразличными к окружающему, B терминальной стадии у больного отсутствует сознание, нередко возникают судороги на фоне прогрессирующего отека мозга, анурия, кровавая рвота, мелена, одышка. Смерть наступает на 4—6-й день болезни на фоне развившегося шокового синдрома денге, который возникает более чем у половины не получавших лечение и лишь у 1—3 % — леченых.

Если больного удается вывести из этого состояния своевременно проведенной адекватной терапией, то, несмотря на тяжесть течения, симптомы заболевания быстро регрессируют, рецидивы не возникают, а тяжелые остаточные явления формируются редко.

Осложнения. При КЛД осложнения редки. У некоторых больных может развиться миокардит, в дальнейшем такие явления, как брадикардия, желудочковая экстрасистолия, могут сохраняться длительное время в период реконвалесценции, но затем проходят без следа, как и нефриты. Наиболее типичны — длительная астениза- ция, нарушение походки. Возможно на фоне снижения реактивности присоединение вторичной микрофлоры или ее активация.

При ГАД в острый период могут возникать массивные кровотечения, шоковый синдром денге, тромбофлебиты, миокардит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит, психозы, полиневрит, вторичные гнойные воспалительные процессы различной локализации. При тяжелом течении перераспределение жидкости может сопровождаться появлением перитонеального и плеврального экссудатов, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Исходы. КЛД практически не дает смертельных исходов. При ГЛД более 50 % нелеченых больных умирают. B том случае, если медицинская помощь приходит своевременно и осуществляется грамотно, летальность не более 2 %. Перенесенное заболевание не приводит обычно к инвалидизации, длительной потере трудоспособности.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. B анализе крови при легком течении КЛД существенных изменений нет, может появляться в отдельных случаях небольшая лейкопения с нейтропенией. При среднетяжелом и тяжелом течении лейкопения бывает значительной (до 1,5 • 109/л), выявляется умеренная тромбоцитопения.

При ГЛД гемограмма зависит от тяжести течения, степени дегидратации и гемоконцентрации, поэтому исследование нужно проводить обязательно в сочетании с определением гематокрита, иначе можно обнаружить на фоне сгущения крови нормоцитоз, а в более редких случаях — даже небольшой лейкоцитоз. Постоянным признаком ГЛД является резкое снижение числа тромбоцитов (до 100 ■ 109/л и ниже). Число эритроцитов у подростков и взрослых может быть снижено даже на фоне гемоконцентрации и тем более при кровотечениях.

B моче определяется повышенное содержание белка, единичные эритроциты.

Биохимические методы исследования могут быть информативны при ГЛД: в период гемоконцентрации может уменьшаться общее количество белка (за счет выхода из кровяного русла низкомолекулярных белковых фракций), угнетены II, V, VII, IX, XII факторы свертываемости крови. При развитии шока выявляют повышение стандартных почечных тестов, гипонатриемию, ацидоз. Может выявляться небольшое повышение уровня AcAT и АлАТ.

Дополнительные методы диагностики. Прежде всего, значительную ценность могло бы представлять исследование системы комплемента, но этот метод пока мало доступен обычным стационарам.

Можно исследовать жидкость, йолученную из плевральной или брюшной полости, при люмбальной пункции (с целью дифференциальной диагностики с воспалительным процессом), но метод небезопасен (угроза кровотечений), к тому же для дифференциальной диагностики в большинстве случаев достаточно других лабораторных и клинических методов.

Для выявления выпота в полостях наиболее приемлема ультрасонография.

Рентгенография легких позволит четче определить наличие или отсутствие изменений в легких, связь их с выявленным экссудатом.

Обязательна ЭКГ в динамике.

При вероятности развития геморрагической формы следует знать группу крови и резус больного.

Специфическая диагностика. Выделение вируса возможно в острой фазе заболевания из сыворотки крови или плазмы больного. Материалом инокулируют комаров, культуры комариных клеток. Используют моноклональные антитела, специфичные для каждого типа вируса. Регистрируется наличие возбудителя с помощью МФА (прямая и обратная модификации).

B лейкоцитах крови, взятых в острой фазе, можно определить вирусный антиген методом ИФА, пероксидазным, ВИЭФ.

Серологические исследования. B динамике ставят РТГА, РСК, PH, ELISA, учитывают не менее чем 4-кратное нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток. Однако интерпретация результатов бывает затруднена тем, что вирусы денге имеют общие антигены с вирусами японского энцефалита, желтой лихорадки и др. Возникающие при этом ложноположительные реакции особенно часто регистрируются в PCK и РПГА.

Раздельное определение IgG и IgM в парных сыворотках может помочь отличить первичное заражение от повторного, при котором возможно развитие ГЛД (при повторном заражении с первых дней преобладают IgG). Кроме того, для определения остроты процесса имеют значение не столько исходные титры антител класса IgM, сколько степень и быстрота их нарастания в динамике: высокие титры с первых дней без нарастания их в последующем могут быть показателями перенесенного в недалеком прошлом, а не в момент обследования, заболевания.

Критерии диагноза. O классическом варианте лихорадки денге (КЛД) следует думать при наличии следующих признаков:

— эпидемиологический анамнез, указывающий на проживание или хотя бы кратковременное пребывание на территории, где регистрируется эта патология;

— острое, внезапное начало заболевания;

— кратковременная двухволновая лихорадка;

12 — 1-3222

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

78 ------------------------------------------------------------

— выраженный общеинтоксикационный синдром с артралгиями миалгиями, изменяющими походку больного;

— боль в костях;

— генерализованная лимфаденопатия;

— характерный внешний вид больного: гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия всех кожных покровов; иногда — гиперемия и отечность суставов;

— полиморфная (преимущественно кореподобная) сыпь, появляющаяся на теле с 1-З-го дня, которая может впоследствии распространяться на лицо;

— лейкопения с нейтропенией или нормоцитозом.

B пользу геморрагической лихорадки денге (ГЛД) свидетельствуют такие проявления:

— соответствующий эпидемиологический анамнез;

— острое, бурное начало;

— выраженный общеинтоксикационный синдром с одноволновой лихорадкой;

— появление геморрагического синдрома различной интенсивности (от кровоизлияний до массивных кровотечений);

— признаки прогрессирующей гиповолемии, вплоть до развития типичного шокового синдрома денге (ШСД) при отсутствии видимых потерь жидкости;

— тромбоцитопения.

Основные критерии, позволяющие отличить ГЛД от КАД с геморрагическим синдромом;

— у больного развивается истинный геморрагический синдром, а не только единичные геморрагии, которые могут быть при КАД;

— выраженная тромбоцитопения (число тромбоцитов не более 100 • 109/л);

— гемоконцентрация (гематокрит повышен на 20 % и более).

Очень важен анамнез, позволяющий прогнозировать в некоторых случаях течение денге по типу ГЛД — указание на перенесенное в прошлом заболевание, проживание или пребывание в эндемичном регионе.

Диагноз подтверждается обнаружением антигена вируса или появлением антител к нему с нарастанием титров при исследовании в динамике. Помнить: серологические исследования более информативны при первичном инфицировании!

Дифференциальный диагноз. І.Кассическую лихорааку аенге при- ходится дифференцировать от многих лихорадочных заболеваний, сопровождающихся интоксикацией, миалгиями.

Грипп отличают:

— четкая сезонность заболевания;

— отсутствие рецидивов лихорадки (второй волны);

— отсутствие лимфаденопатии;

— отсутствие гепатомегалии;

— выраженный трахеобронхит;

— отсутствие боли в суставах и тем более их изменений, обусловливающих характерную походку;

— отсутствие сыпи;

— отсутствие тромбоцитопении.

Как и при КЛД, при аденовирусном заболевании обнаруживаются катаральный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени. Отличия аденовирусного заболевания:

— явления фарингита, конъюнктивита— ведущие проявления (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

— отсутствуют рецидивы;

— суставная боль бывает редко, никогда не сопровождается характерной для КЛД «походкой денди»;

— не характерны высыпания;

— не характерна выраженная лейкопения, тем более тромбоци- топения.

B тех же регионах, что и КЛД, может встречаться москитная лихорадка (лихорадка паппатачи). Кратковременный лихорадочный период, иногда — высыпания, гиперемия кожи в сочетании с выраженным интоксикационным синдромом требуют проведения между ними дифференциальной диагностики (см. соответствующий раз- Дел).

Внезапное начало, интоксикация, наличие высыпаний, генерализованная лимфаденопатия требуют проведения дифференциального диагноза с цуцугамуши, которую отличают:

— наличие первичного аффекта с регионарным лимфаденитом;

— сильная боль в пояснице;

— отсутствие боли в суставах, формирующих характерную «походку денди»;

— часто возникающий трахеобронхит;

— длительная лихорадка (2 нед и более);

— брадикардия в начальный период.

C учетом того что КЛД выявляется часто у детей, нужно проводить дифференциальный диагноз с корью, тем более, что и для кори характерны высыпания, выраженная интоксикация, кратковременная лихорадка.

Ho корь отличают:

— появление высыпаний на высоте лихорадки (3—4-й день), их этапность;

— наличие пятен Бельского — Филатова;

— отсутствие гепатолиенального синдрома, лимфаденопатии;

— нет боли в суставах;

12*

АРБОВИРУСНЬШ ЗАБОЛЕВАНИЯ 180 ---------------------------------

— нет тромбоцитопении;

— нет рецидивов.

Генерализованная лимфаденопатия, гепатолиеналъный синдром в сочетании с лихорадкой и интоксикацией бывают при КЛД и инфекционном мононуклеозе, при котором к тому же может появляться сыпь.

Особенности инфекционного мононуклеоза:

— частое сочетание с ангиной;

— интоксикационный синдром выражен умеренно;

— нет боли в суставах, изменяющей походку;

— в крови — лейкоцитоз, атипичные мононуклеары, количество тромбоцитов остается нормальным.

Малярия встречается в тех же регионах, что и денге. Отличия ее:

— наличие типичных пароксизмов (озноб — жар — пот);

— увеличение селезенки более значительно, чем печени;

— тахикардия — постоянный признак;

— желтушность кожи возникает за счет гемолиза, в крови повышен уровень непрямого билирубина;

— сыпь не характерна;

— при тропической малярии могут возникнуть гемоглобинурий- ная лихорадка, малярийная кома, острая почечная недостаточность;

— в мазках крови с первых дней обнаруживается малярийный плазмодий.

Острый бруцеллез может сопровождаться симптомом, наиболее типичным для КЛД, — скованной походкой, к тому же при бруцеллезе выявляются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, возможно появление сыпи, катаральных явлений. Основные его отличия:

— длительные течение и лихорадочный период;

— слабо выражены явления интоксикации, даже на фоне лихорадки больные сохраняют работоспособность;

— выражена потливость в течение всего периода болезни;

— высыпания очень скудные, иногда единичные;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, нет тромбоцитопении.

Наличие интоксикационного синдрома, повторная лихорадка, трансмиссивный путь передачи требуют проведения дифференциального диагноза с клещевьт возвратным тифом, который отличают:

— иной переносчик (клещ);

— наличие первичного аффекта;

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

— отсутствие высыпаний; „

— не два, а множество лихорадочных приступов;

— нейтрофильный лейкоцитоз.

КЛД приходится дифференцировать от острого ревматического полиартрита из-за такого общего синдрома, как суставная боль, ог

раничивающая подвижность больного, припухлость, а иногда и гиперемия в области суставов. Отличия ревматического полиартрита:

— нередко можно установить предшествующую ангину или другое «простудное» заболевание;

— течение длительное;

— «летучесть» суставных болей, их несимметричность;

— часто развивается органическая патология сердца (кардит);

— не характерны сыпь, генерализованная лимфаденопатия;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ;

— положительные все ревматические тесты.

II. Геморрагическую лихорааку аенге (ГЛД) слелует дифференцировать от друтих геморрагических лихорадок.

Основные отличия ее — превалирование симптомов гиповолемии над геморрагическим синдромом (вплоть до развития шокового синдрома денге).

Большие трудности могут представлять начальные стадии ГЛД (денге I), когда признаки выраженной гиповолемии еще не развились. B этом случае иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с некоторыми достаточно часто встречающимися заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, геморрагическими высыпаниями, интоксикацией: скарлатиной, сыпным тифом, лепто- спирозом, менингококцемией, иногда — с ку-риккетсиозом.

Скарлатину отличают:

— наличие ангины;

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

— отсутствие гепатолиенального синдрома;

— «малиновый» язык;

— нейтрофильный лейкоцитоз с ускоренной СОЭ, нормальное количество тромбоцитов;

— походка больных не изменена.

При сьишом тифе, возникающем при наличии педикулеза, неблагополучных санитарных условий:

— с первых дней развиваются признаки поражения ЦНС (эйфория, беспокойство, бред, спутанность сознания); в последующие дни — «тифозный статус»;

— лихорадка длительная (до 2 нед);

— сыпь мелкоточечная, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях; не бывает ее на лице; появляется сыпь не ранее 4-го дня болезни;

— органических поражений почек нет, но бывает анурия центрального генеза;

— с первых дней выявляются признаки поражения сердца (аритмия, тахикардия);

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

182 -----------------------------------------------------------------------------------------

— обезвоживание не характерно;

— в крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

При лептоспирозе:

— наиболее ранний и выраженный признак миалгии, особенно в икроножных мышцах;

— поражение почек вплоть до анурии — закономерный признак;

— более характерно развитие не гиповолемического, а инфекционно-токсического шока;

— если поражается печень (желтушная форма), возникает выраженная желтуха;

— в крови нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), резко увеличена СОЭ.

Менингококцемия:

— часто сочетается с поражением ЦНС, назофарингитом;

— жизни больных угрожает не гиповолемический, а инфекционно-токсический шок;

— геморрагический синдром проявляется обильными, часто сливными высыпаниями, особенно на кистях рук (пальцы) и стопах;

— сыпь появляется на бледном фоне;

— нет лимфаденопатии;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), резко увеличена СОЭ; внутриклеточно обнаруживаются грамотри- цательные диплококки.

B тех случаях, когда при ку-лихорадке у больных появляется сыпь, бывает необходимо проводить дифференциальный диагноз с

ГАД-

Особенности ку-лихорадки:

— профузные поты;

— ретробульбарная боль;

— не характерно увеличение лимфатических узлов (кроме прикорневых);

— сыпь — непостоянный признак, характер ее — от розеолезной до петехиальной;

— нет тромбоцитопении.

Наличие геморрагического синдрома, интоксикация, сходные регионы распространения требуют проведения дифференциального диагноза с ГЛПС, ее отличают:

— наличие симптома капюшона с первых дней болезни;

— конъюнктивальная сыпь;

— ранние признаки патологии почек (один из ведущих симптомов), характерны олигурия и даже анурия, повышение почечных тестов, в моче выявляется высокое содержание белка;

-—возможны разрывы почки, эклампсия.

Для подтверждения или исключения диагноза во всех случаях необходимо проводить соответствующие специфические методы Ш> следования.

При появлении геморрагических высыпаний на коже всегда следует помнить о большой группе геморрагических диатезов, обусловленных различными факторами (поражением или дефицитом тромбоцитов, коагулопатиями, заболеванием сосудов, токсикозом).

Дифференциальный диагноз с лихорадками Ласса, Эбола, Марбург— см. в соответствующих разделах (том III).

Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары из-за непредсказуемости течения, в тяжелом состоянии — в реанимационные отделения, где обеспечиваются тщательный уход, щадящее питание, постельный режим, постоянное наблюдение.

Этиотропного лечения пока нет.

Патогенетическая терапия при КЛД заключается в обеспечении больного достаточным количеством жидкости (можно перорально), при необходимости — внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, Основной критерий, на который ориентируются при назначении жидкости, — гематокрит. При наличии боли в суставах и спине можно применять анальгетики (но не аспирин) коротким курсом (учитывая лейкопению), а также антигистаминные средства — димедрол, пи- польфен, кетотифен, учитывая роль иммунных комплексов в патогенезе этих нарушений. Может возникнуть необходимость в применении кортикостероидов, но одновременно следует назначить антибиотики. Кстати, о целесообразности назначения кортикостероидов при КЛД единого мнения нет.

Больных ГАД необходимо лечить в реанимационных отделениях, где можно и нужно обеспечить постоянный динамичный контроль за больным и большим количеством показателей. По уровню гематокрита судят о количестве жидкости, которое следует ввести больному.

Внутривенное введение жидкости прекращают, когда гематокрит достигает нормы (38—40 %). Очень важно не «перелить» жидкость, так как при стихании острых явлений жидкость возвращается в кровяное русло из межклеточных пространств, поэтому при неконтролируемом лечении возможно развитие гиперволемии с последующими отеком легких, сердечной недостаточностью. B качестве лечебных растворов используют 0,9 % хлорид натрия, 5 % глюкозу, раствор Рингера. При необходимости (низкое количество белка в плазме крови больного) вводят нативную плазму.

При ГЛД выявляется респираторный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом. Поэтому введение растворов гидрокарбоната

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

184 ------------------------------------------------------------

натрия показано лишь при pH крови ниже 7,2. Одновременно следует проводить оксигенотерапию.

B ходе лечения кроме гематокрита, уровня белка, кислотно-основного состояния и солевого состава контролируют уровень мочевины, а в отдельных случаях — ЦВД.

Переливание цельной крови показано только при наличии массивных кровотечений. Контроль за факторами свертываемости крови позволит решить вопрос о целесообразности и возможности назначения антикоагулянтов, поскольку возможно образование тромбов.

Вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов спорный и при этой форме, учитывая особенности нарушений, возникающих при ГЛД.

При высокой температуре, сильной боли иногда назначают парацетамол. Применение салицилатов не рекомендуется из-за их способности усиливать геморрагический синдром.

Порядок выписки из стационара не регламентирован, как и ведение реконвалесцента после выписки из стационара. Нужно учитывать тяжесть перенесенного заболевания, характер и стойкость остаточных явлений.

После перенесенного заболевания (особенно ГЛД) у больных еще длительно (до нескольких недель и даже месяцев) сохраняются ac- тенизация, нередко — тахикардия, нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолий, неприятные ощущения в области сердца. Bce это врач должен учитывать при оценке возможности выписки больного на работу.

Профилактика. Общая профилактика заключается в уничтожении комаров в местах их выплода и обитания, использовании индивидуальных средств защиты (сетки, пологи), изоляции больных в условиях, исключающих доступ к ним комаров.

Специфическая профилактика находится в стадии разработки. B США и Таиланде были приготовлены живые аттенуированные вакцины против денге типов 1, 2, 4. Вакцинация дала обнадеживающие результаты. Сейчас идет работа над созданием тетравакцины.