СТРЕПТОБАЦИЛЛЕЗ

Стрептобациллез — зоонозное заболевание из группы раневых инфекций, вызываемое стрептобациллами, характеризующееся рецидивирующей лихорадкой, интоксикацией, поражением суставов и сыпью.

Лат. — streptobacillosis.

Англ. — streptobacillosis; rat-bite fever.

Этиология. Возбудитель — StreptobaciHus moniliformis, неподвижный грамотрицательный аэробный микроорганизм, морфология которого в значительной мере определяется средой выращивания: он может иметь форму короткой палочки, нити, кокка, коккобациллы, размеры от 2—3 до 40 мкм (в последнем случае определяется в виде нити, а при размножении образует палочки и кокки). Размножается делением.

S. moniliformis хорошо растет на средах, содержащих кровь, белок. При росте на плотных питательных средах образует цепочки со вздутиями, из-за чего получил название «ожерельевидная стрепто- бацилла». При росте на плотных питательных средах может образовывать L-формы с дефектной клеточной стенкой.

Возбудитель патогенен для белых мышей, но не патогенен для морских свинок и кроликов. L-формы непатогенны для животных и резистентны к антибиотикам.

Эпидемиология. Основной резервуар инфекции в природе — крысы. Возбудитель у них находится в носу, ротовой полости, конъюнктивальных выделениях. Ho инфицированы могут быть также собаки, кошки, свиньи. Оставаясь внешне здоровыми, они могут передавать инфекцию другим животным и человеку.

Основной механизм передачи — раневой, заболевание развивается при укусе человека больной крысой. При таком способе заражения возникают спорадические случаи заболевания.

Ho стрептобациллам свойствен и другой путь проникновения в организм — алиментарный, который реализуется при употреблении в пищу инфицированных продуктов. B таких случаях возможны групповые заболевания и даже эпидемические вспышки. Так, помимо известной эпидемии в Гаверхилле (США) описана вспышка этой болезни в Великобритании в 1983 r., когда почти одновременно заболели 208 детей одной из школ-интернатов после употребления в пищу сырого молока.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Патогенез. Независимо от способов заражения (раневой или алиментарный), возбудители быстро попадают в кровь, проникая затем практически во все органы, но особенно много их обнаруживается в паренхиматозных органах, где возникают очаговые инфильтраты.

Местная (в зоне внедрения) реакция выражена слабее, поэтому у больных часто отсутствуют первичный аффект, регионарный лимфаденит и лимфангит. Преимущественно гематогенное распространение из первичного очага способствует и более частому и более значительному, чем при содоку, поражению различных органов, более быстрой мобилизации защитных сил организма (в первую очередь — иммунных).

Гематогенное распространение возбудителя может способствовать возникновению септических очагов в различных органах, в том числе в легких (стрептобацилляриая пневмония), селезенке (абсцессы, инфаркты), почках, коже (абсцессы), мозге (абсцессы), с развитием соответствующей клинической картины. Ha фоне развернутой картины болезни могут возникать тромбоцитопения, коагулопатия.

Клиника. Инкубационный период составляет 1—10 дней (чаще 3—4). Заболевание начинается остро, с высокой температуры (до 39—40 0C), головной боли, тошноты, иногда — рвоты, суставной и мышечной боли. Лихорадка — один из наиболее постоянных клинических симптомов, что получило отражение в некоторых названиях стрептобациллеза — «гаверхилльская лихорадка», «системное лихорадочное заболевание».

Первичный аффект часто отсутствует. Иногда в месте укуса одновременно с лихорадкой появляется уплотнение, бывает и язвочка, но регионарный лимфаденит обычно не возникает.

Сыпь обнаруживается рано — на 2—3-й, реже — на 4-й день лихорадки, т. e. уже на фоне первой лихорадочной волны. Высыпает она почти одномоментно, но первые элементы (макулы, папулы, пятна, геморрагии, а иногда и везикулы) появляются чаще на коже конечностей и в области отдельных суставов. Сыпь бывает очень обильной, даже сливной, нередко она покрывает все тело и даже распространяется на ладони и подошвы, иногда сопровождается сильным зудом.

Для стрептобациллеза характерны не только артралгии, но и артриты, чаще поражаются коленные и локтевые суставы, бывает моноартрит. B пораженных суставах отмечается наибольшая болезненность, кожа над ними бывает гиперемирована, иногда определяется выпот.

Уже в начальный период на фоне гематогенной диссеминации возбудителя могут развиваться пневмония (стрептобациллярная),

эндокардит, менингит, т. e. различные органные поражения, обусловленные формированием местных гнойно-септических очагов, У детей часто бывает диарея.

Длительность первого лихорадочного периода составляет 5—7 дней, затем температура резко падает до нормы, что сопровождается сильной потливостью. Период апирексии может длиться 5—15 дней, затем наступает очередной пароксизм лихорадки, возвращаются многие симптомы (учитывая полиорганность поражений, отдельные клинические проявления могут исчезать, а новые появляться).

Всего может быть несколько пароксизмов (чаще 3—6), разделенных периодами апирексии, общая длительность заболевания редко превышает 4—7 нед (это бывает преимущественно у нелеченых больных).

Осложнения. Как и при содоку, перечисленные ниже поражения могут считаться не осложнением, а проявлением стрептобациллез- ной инфекции, так как они обусловлены главным образом непосредственным действием стрептобацилл, возникновением очагов воспаления (нередко гнойных) в зоне их локализации и размножения.

Возникают такие осложнения преимущественно у ослабленных или нелеченых больных. Наиболее типичные:

— артриты (чаще поражаются коленные и локтевые суставы); в суставах может появляться выпот, иногда гнойный;

— пневмонии (бывают абсцедирующие);

— септические инфаркты различных органов и абсцессы (в том числе мягких тканей);

— миокардит, эндокардит, перикардит (иногда гнойный);

— гнойный менингит;

— упорная диарея с потерей массы тела.

Исходы. Заболевание может протекать тяжело, особенно при формировании гнойно-септических очагов.

Хроническое течение не описано. Однако в организме могут образовываться L-формы, резистентные к антибиотикам, что способствует пролонгированному течению болезни. B таких случаях основная надежда — на реактивность организма самого больного.

Имеются сообщения о возможности сочетанного течения содоку и стрептобациллеза.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Число лейкоцитов может оставаться нормальным, но бывает гиперлейкоцитоз (до 30 • IO9A) с выраженным сдвигом формулы влево, нередко выявляется тромбоцитопения. СОЭ увеличена.

Анализ мочи. Ha фоне лихорадки появляются единичные эритроциты, цилиндры, белок (лихорадочная альбуминурия).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

648 ------------------------------------------------------------

Объем и характер дополнительных исследований определяются наличием и характером органных поражений.

Специфическая guamocmuxa. Из крови, взятой до начала антибактериальной терапии на высоте лихорадки, гноя из абсцессов, жидкости из пораженных суставов при посеве на кровяной агар или ac- цит-агар можно выделить культуру стрептобацилл,

C начала 2-й недели в крови появляются специфические антитела (агглютиниты, комплементсвязывающие), которые можно определить соответствующими реакциями (PA, РСК). Реакция ставится в динамике. Максимальные титры определяются через 1—3 мес после появления первых клинических симптомов, затем постепенно снижаются в течение 1,5 года — 2 лет. При стрептобациллезе реакция Вассермана примерно у 20—25 % больных становится положительной, что необходимо учитывать при ее оценке у таких пациентов.

Возбудитель может быть обнаружен при постановке биологической пробы — внутрибрюшинном заражении мышей.

Критерии диагноза. При постановке диагноза учитываются:

— указание на укус крысы (особенно при коротком инкубационном периоде);

— отсутствие первичного аффекта или слабая выраженность местной реакции;

— острое начало заболевания;

— полиморфная сыпь, появляющаяся уже на фоне первой волны лихорадки (со 2—4-го дня), ее локализация (особенно обильная на конечностях);

— полиорганность поражений и их характер (преимущественно гнойно-септические очаги);

— артриты (поражаются крупные суставы);

— множественные пароксизмы лихорадки;

— лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз).

Подтверждается диагноз выделением культуры возбудителя или обнаружением специфических антител.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего приходится проводить дифференциальный диагноз между содоку и стрептобацилле- зом. Основные дифференциально-диагностические признаки их приведены в табл. 34.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, лихорадкой, сыпью (корь, краснуха, сыпной тиф, вторичный сифилис).

Корь отличают:

— высокая контагиозность; *

— отсутствие первичного аффекта, регионарного лимфаденита;

— наличие выраженного катарального синдрома с первых дней болезни;

Таблица 34, Различиямеждусодокуистрептобациллезом

— характер сыпи, этапность высыпаний;

— отсутствие повторных пароксизмов, кратковременность течения;

— лейкопения.

Для краснухи в отличие от болезни укуса крыс характерны:

— относительно легкое течение без высокой лихорадки и выраженной интоксикации;

■— катаральный синдром с первого дня;

— увеличение только затылочных и заднешейных лимфатических узлов;

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

650 ------------------------------------------------------------

— отсутствие первичного аффекта;

— отсутствие повторных пароксизмов;

— кратковременность течения (несколько дней);

— лейкопения.

При сьтном тифе:

— механизм заражения — трансмиссивный;

— отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

— лихорадка постоянного типа длительностью до 2 нед, без рецидивов;

— сыпь мелкоточечная, локализуется преимущественно на сгибательных поверхностях рук, боковых отделах грудной клетки; ее нет на ладонях и подошвах;

— имеется положительный симптом Киари — Авцына;

— в основе всех поражений — системный эндомезоваскулит; на этом фоне возможно развитие сыпнотифозного энцефалита с характерными клиническими проявлениями;

— увеличиваются печень и селезенка;

— часто выявляются признаки поражения сердца — глухость тонов, тахикардия, аритмия;

— не характерны артралгии и тем более артриты.

Заболевание нередко приходится дифференцировать от вторичного сифилиса, при котором тоже бывают лихорадка, сыпь, местная реакция в виде твердого шанкра, тем более, что у больных, укушенных крысами, может быть положительная реакция Вассермана.

Появление полиморфной сыпи характерно для вторичного сифилиса, когда происходит гематогенная диссеминация возбудителя. Сыпь при этом может иметь различный характер, появляется она на фоне нормальной температуры, сохраняется длительно. Самочувствие больного остается вполне удовлетворительным. Особую ценность приобретает правильно собранный анамнез, позволяющий ретроспективно выявить первичный сифилис с твердым шанкром и регионарным лимфаденитом.

Рецидивирующее течение заболевания, повторные пароксизмы лихорадки характерны для клещевого возвратного тифа, вшивого возвратного тифа, малярии, сепсиса и др.

При клещевом возвратном тифе, как и при содоку, появляется первичный аффект, для него характерны и выраженные артралгии. Отличают его:

— эпидемиологический анамнез (связь с укусом клеща);

— характер первичного аффекта (длительно, до 3—4 нед, сохраняющаяся папула без изъязвления);

— отсутствие регионарного лимфаденита и лимфангита;

— отсутствие генерализованной сыпи;

— кратковременность пароксизмов (первый может длиться лишь 1—3 дня);

— увеличение печени и селезенки;

— иногда — повышение уровня билирубина в крови.

Вшивый возвралшый тиф имеет такие отличия:

— наличие переносчика инфекции (платяная вошь);

— первичный аффект, лимфаденит отсутствуют;

— возможен продром в течение 2—3 дней;

— нередко возможен тромбогеморрагический синдром (носовые кровотечения, кровоизлияния);

— сыпь — непостоянный признак, к тому же она может появиться не только на фоне лихорадки, но и в межприступный период;

— закономерно увеличение печени и селезенки (нередко весьма значительное).

Малярию отличают:

— связь заболевания с укусами комаров;

— четкая сыгранность приступов во времени (за исключением первичной тропической малярии);

— выраженный гепатолиенальный синдром (нередко выявляется уже с первых дней болезни);

— отсутствие первичного аффекта, лимфаденита, сыпи;

— нередко — желтуха (гемолитическая).

Повторные волны лихорадки бывают при сепсисе, основные его клинические отличия:

— отсутствие первичного аффекта;

— отсутствие закономерности в чередовании приступов лихорадки и периодов апирексии, их длительности; во время приступа ' лихорадка может иметь любой характер — от continua до гек- тической;

— сыпь — нехарактерный признак;

— закономерно увеличение печени и селезенки.

Наличие первичного аффекта в месте внедрения возбудителя может потребовать проведения дифференциального диагноза с болезнью Лайма, везикулезным риккетсиозом, марсельской лихорадкой, североазиатским сыпным тифом, кожной формой сибирской язвы.

Дифференциальный диагноз с болезнью Лайма проводится с учетом признаков начальной, первой стадии болезни; ее отличия:

— связь с укусом клеща;

— постепенное развитие заболевания;

— наличие отека и зуда в месте присасывания клеща;

— возможно появление генерализованной лимфаденопатии (непостоянный признак);

— лихорадочный период при отсутствии лечения может продол-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

652 ------------------------------------------------------------

жаться от нескольких дней до нескольких недель (чаще в виде субфебрилитета);

— наиболее типичный признак — мигрирующая эритема, но может появляться сыпь в виде крапивницы;

— на месте бывшей эритемы нередко длительно сохраняется пигментация.

При везикулезном риккетсиозе:

— имеется связь с укусом клеща;

— первичный аффект появляется за несколько дней до возникновения лихорадки, заживление образовавшейся язвочки происходит медленно;

— нет рецидивов лихорадки;

— сыпь сохраняется длительно;

— первичные элементы сыпи (пятна, папулы) закономерно трансформируются в везикулы.

При марсельской лихорадке:

— имеется связь заболевания с укусом собачьим клещом;

— первичный аффект возникает до начала лихорадочного периода, эпителизация образовавшейся язвы идет медленно, после этого остается пигментация;

— отсутствуют рецидивы лихорадки;

— сыпь — обильная, полиморфная, длительно сохраняется, оставляя пигментацию;

— нередко увеличиваются печень и селезенка

Для североазиатского сьтного тифа характерны такие признаки, отличающие его от болезней укуса крыс:

— связь с укусом клеща;

— первичный аффект развивается до появления лихорадки, заживает медленно, часто оставляет после себя пигментацию;

— отсутствуют рецидивы лихорадки;

— полиморфная сыпь редко распространяется на ладони и подошвы, может сохраняться длительно (до 2 нед);

— артралгии умеренные, артриты не развиваются.

При кожной форме сибирской язвы наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют характер и динамика местных изменений:

— первичные изменения в месте внедрения возбудителя в виде пятна появляются за 1—2 дня до подъема температуры;

— превращение пятна в пустулу происходит в течение первых суток;

— содержимое пустулы обычно геморрагическое, вокруг первичной зоны часто образуются дочерние пустулы;

— в зоне поражения отсутствует болевая чувствительность, но возникает сильный зуд;

— в результате расчесов пустула лопается, образуется темная корка (струп), затем язва, заживающая с образованием рубца;

— в зоне поражения длительно сохраняется отек ткани;

— повторные лихорадочные приступы, генерализованные высыпания не характерны.

Регионарный лимфаденит, возникающий при содоку, требует в отдельных случаях дифференциации с такими заболеваниями, как инфекционный мононуклеоз, чума, туляремия, фелиноз.

При инфекционном мононуклеозе:

— выявляется генерализованная лимфаденопатия;

— отсутствует первичный аффект;

— характерно поражение миндалин (ангина);

— нет рецидивов лихорадки;

— сыпь появляется главным образом на фоне нерациональной терапии (в частности, ампициллином), купируется кортикостероидами;

— характерно увеличение печени и селезенки;

— в крови выявляется повышенное (> 10 %) содержание атипичных мононуклеаров,

При кожно-бубонной форме чумы имеются как местные проявления (язва), так и лимфаденит. Ee особенности:

— наличие переносчиков (блох);

— появление в месте укуса пустулы с геморрагическим содержимым, из которой впоследствии образуется медленно заживающая язва, оставляющая рубец;

— наличие регионарного лимфаденита в виде спаянного, резко болезненного конгломерата узлов, склонных к нагноению;

— образование вторичных бубонов;

— часто развивается ДВС-синдром, на фоне которого может появиться геморрагическая сыпь;

— на фоне генерализации процесса возможен переход в более тяжелые формы — вторично-септическую и вторично-легочную;

— лихорадка длительная, не характерны ее пароксизмы;

— течение крайне тяжелое.

Кожно-бубонную форму туляремии отличают:

— характер первичного аффекта (язва с последующим рубцеванием);

— характер лимфаденита (регионарные лимфоузлы значительно увеличены, болезненны, склонны к нагноению и/или склерозированию;

— лихорадка длительная (до 3 нед), чаще ремиттирующая, нет повторных пароксизмов;

— сыпь отсутствует.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

654 ------------------------------------------------------------

Фелиноз от содоку отличают:

— соответствующий эпиданамнез (болезнь кошачьих царапин);

— незначительная местная реакция;

— отсутствие лимфангита;

— доброкачественное течение;

— отсутствие пароксизмов лихорадки;

— склонность лимфоузлов к нагноению.

От стрептобациллеза фелиноз отличают:

— наличие регионарного лимфаденита;

— отсутствие артритов, полиорганных поражений;

— отсутствие пароксизмов лихорадки;

— доброкачественное течение.

Упорные артралгии бывают у больных бруцеллезом, ревматизмом.

B острой фазе бруцеллез можно отличить по таким признакам:

— отсутствие первичного аффекта;

— генерализованная лимфаденопатия;

— наличие гепатолиенального синдрома;

— длительная (иногда месяцы) волнообразная лихорадка;

— удовлетворительное состояние больного, не коррелирующее C длительностью и высотой лихорадки;

— отсутствие высыпаний;

— лейкопения.

При хроническом течении бруцеллеза могут возникать деформации суставов (преимущественно крупных) с бурситами, периартритами и т. д. Для верификации диагноза особое значение приобретают тщательно собранный анамнез заболевания, постановка серологических реакций и внутрикожной пробы.

При ревматизме:

— отсутствуют первичный аффект, лимфаденит;

— поражаются преимущественно мелкие суставы;

— в процесс рано вовлекаются клапаны сердца;

— сыпь не характерна.

При наличии лимфаденопатии не следует забывать и о гематологической патологии, поэтому к обследованию больных иногда приходится привлекать гематологов, онкологов.

Как видно из приведенных данных, диапазон поиска может быть черезвычайно велик. Сузить объем исследований позволяет четкая эпидемическая оценка каждой конкретной ситуации, выбор и использование наиболее информативных для каждого случая и периода болезни лабораторных методов исследования, в том числе специфических.

Лечение. Поскольку больные содоку и стрептобациллезом опасности для окружающих не представляют, целесообразность и место их

госпитализации определяет прежде всего их клинический статус; лечение можно проводить и в общетерапевтических стационарах.

Режим и диета определяются тяжестью состояния, наличием и характером осложнений.

Из этиотропных средств наиболее эффективны пенициллин (до 6 000 000 ЕД в сутки) и пенициллин G (бензилпенициллин), его можно назначать по 600 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. Kypc лечения — не менее 7 дней, но предпочтительно (особенно при стреп- тобациллезе) продлить его до 14 дней, а при наличии таких осложнений, как эндокардит, суточную дозу пенициллина G можно доводить до 4 800 000 ЕД. Больным с аллергией на пенициллин или при выделении штаммов, резистентных к пенициллину, можно назначать перорально тетрациклин (до 2 г в сутки). При наличии L-форм стрептобацилл рекомендован стрептомицин (15 мг/кг в сутки, вводить в 2 приема); его назначают вместе с пенициллином G при лечении стрептобациллезных эндокардитов. Имеются сообщения об эффективности эритромицина, хлорамфеникола.

Характер патогенетической терапии определяется особенностями течения заболевания.

Профилактика. Общая профилактика заключается в борьбе с грызунами (дератизация), регулярном проведении санитарно-просветительской работы.

Специфическая профилактика не разработана.

Иногда рекомендуют проводить экстренную неспецифическую медикаментозную профилактику: укушенным крысой назначают per os пенициллин до 2 г в сутки в течение 3 дней.