Хеликобактериоз

Хеликобактериоз — инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое возбудителями рода Helicobacter, для которого характерно поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, ведущее к развитию гастрита и язвенной болезни (лат.

Краткие исторические сведения. Первые сообщения о нахождении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка у больных гастритом относятся еще к 40—50-м годам нашего столетия, но этим находкам не придавали особого значения.

B 1983 г. Warren и Marshall подробно описали обнаруженные ими в эпителии желудка больного хроническим гастритом бактерии, которым они дали название Campylobacter pylori. Они тогда же высказали предположение о возможной причинно-следственной связи вновь описанных микроорганизмов с гастритом. B 1986 г. Marshall проводит эксперимент по самозаражению этими бактериями с целью доказать правильность своей теории.

B последующие годы появляются работы, свидетельствующие о частом обнаружении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка при гастрите (в том числе эрозивном), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическое сходство с возбудителями рода Campylobacter, а также наличие некоторых общих антигенов, сходные условия культивирования и т.д. позволили на начальном этапе изучения «новых» микроорганизмов отнести их тоже к этому роду.

Однако дальнейшие исследования показали, что C.pylori генетически не связаны с другими кампилобактериями, и поэтому в 1991 г. они были выделены в самостоятельный род — Helicobacter.

Актуальность. Установлена отчетливая связь между колонизацией H.pylori слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и частотой развития гастрита, дуоденита, язвенной болезни. B настоящее время теория инфекционного генеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает все больше сторонников.

Учитывая чувствительность H.pylori к некоторым антибактериальным препаратам, открываются новые пути в лечении больных гастритом и язвенной болезнью.

Этиология. Род Helicobacter имеет 2 вида — H.pylori и H.mustelae. B патологии человека наибольшее значение имеет H.pylori. Этот возбудитель несколько крупнее, чем кампилобактерии (2,5—4*0,5мкм). H.pylori имеют спиралевидную форму, но при длительном культивировании (5—7 дней) они приобретают овоидную форму; 4—7 ее жгутиков расположены на одном конце, заканчиваясь утолщениями. H.pylori — грамотрицательные бактерии. Температурный оптимум роста +37 0C1 диапазон температуры, при которой H.pylori могут расти, +33 ... + 41 0C. Для культивирования наиболее пригодны кровяной и шоколадный агар, необходимы аэрофильные условия. При росте H.pylori образуется сероводород. Большинство штаммов обладают уреазной активностью, некоторые — гемолитической. У H.pylori обнаружено множество различных ферментов (транспептидазы, кислая и щелочная фосфатазы, эстеразы, протеаза и др.), а также цитотоксический канцерогенный белок и другие вещества, вызывающие воспалительные, атрофические и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка.

H.pylori имеют более высокое содержание гуанина и цитозина, чем кампилобактерии, отличаются от них они и по составу жирных кислот, биохимической активности, а также антигенной структуре.

Антигенная структура H.pylori изучена еще недостаточно, но уже доказана антигенная неоднородность, вариабельность этих бактерий.

Эпидемиология. Эпидемиология инфекции, вызванной H.pylori, подобна таковой при кампилобактериозе.

Классификация до настоящего времени не разработана.

Патогенез. Исследования, проведенные с момента обнаружения H.pylori у больного гастритом, показали, что существует отчетливая связь между колонизацией желудка и двенадцатиперстной кишки H.pylori и заболеваниями этих органов (острый и хронический гастрит, язвенная болезнь).

— H.pylori — сапрофиты, их наличие не дает оснований говорить об инфекционной природе имеющейся патологии. Главный аргумент сторонников этой теории — широкое распространение этого микроорганизма: частота встречаемости H.pylori в отдельных популяциях достигает 50 %;

— H.pylori лишь осложняют течение возникших без их участия заболеваний (т.е. выполняют функцию неблагоприятного патогенетического фактора);

— H.pylori вызывают острые и хронические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Эта точка зрения имеет самое большое количество сторонников.

Как полагают, существует генетическая предрасположенность к заболеваниям, вызываемым H.pylori.

Попавшие в желудок H.pylori, благодаря спиралевидному движению, способны легко перемещаться в слизи, покрывающей поверхность желудка. Достигнув эпителиальных клеток, H.pylori, обладающие адгезивными свойствами, прикрепляются к ним и начинают размножаться. При этом наиболее активной колонизации подвергается слизистая оболочка тела и антрального отдела желудка, проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Колонизация сопровождается проникновением возбудителей в крипты и железы, разрушением защитного слоя слизи, уменьшением толщины эпителиального слоя, скоплением полиморфноядерных лейкоцитов. B результате нарушения защитного слоя создаются благоприятные условия для проникновения соляной кислоты к слизистому слою и его повреждению. Сами H.pylori надежно защищены слизью от действия соляной кислоты, так как располагаются в слое слизи вблизи клеток, эту слизь вырабатывающих.

Проникновение в зону поражения полинуклеаров сопровождается местной воспалительной реакцией, инфильтрацией.

Вероятно, нарушение процессов пищеварения в результате поражения желудка и двенадцатиперстной кишки является основной причиной развития диареи и неязвенной диспепсии, поскольку в других отделах кишечника H.pylori не выявляются. При заболеваниях, вызываемых H.pylori, изменяется кислотность желудочного сока, pH в пищеводе. Поскольку в слизистой оболочке пищевода H.pylori также не обнаруживают, не исключено, что явления эзофагита, возникающие у некоторых больных, могут быть обусловлены местным снижением pH.

Возбудители могут оставаться в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки пожизненно, вызывая периодически обострения. Назначение этиотропных средств приводит к гибели H.pylori, исчезновению морфологических изменений в слизистой оболочке и выздоровлению. Повторные заражения сопровождаются возвратом клинических и морфологических проявлений.

Считают, что H.pylori является причиной развития не только гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, но и мальтомы (лимфомы желудка низкой степени злокачественности) и рака желудка.

Клиника.

Первыми проявлениями заболевания могут быть неприятные ощущения и чувство тяжести в эпигастральной области после еды, иногда тошнота и даже рвота. Эти симптомы не сопровождаются общеинтоксикационными проявлениями, повышением температуры тела. Иногда бывают послабления стула, вздутие живота. Как правило, такие больные в начальный период редко обращаются к врачу, и лишь тогда, когда признаки заболевания становятся отчетливее и заставляют прибегать к диете, они обращаются к врачу, который диагностирует обычно «хронический гастрит». Традиционные препараты, применяющиеся для лечения больных гастритом, оказываются в большинстве случаев малоэффективными, процесс может прогрессировать, приводя к развитию язвенной болезни с типичной клинической картиной.

Может развиваться также клиника эзофагита: боль за грудиной сжимающего характера, чувство жжения за грудиной. Иногда возникает диарейный синдром. При этом жидкий стул 2—3 раза в сутки не сопровождается болью в кишечнике, морфологическими изменениями B слизистой оболочке тонкой и толстой кишок.

Осложнения. Наиболее типично такое осложнение, как кровотечение (из язв). Возможны перфорация язв, нарушение проходимости пищи при рубцевании язв и образовании стенозов в антральном отделе. Ha фоне длительного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут развиваться заболевания соседних органов — поджелудочной железы, желчевыводящих путей (холецистит, дискинезия, панкреатит). Упорная боль заставляет больных ограничивать себя в питании, что может привести к истощению. Нередко на фоне заболевания возникает дисбактериоз.

Исходы. При своевременно начатом адекватном этиотропном лечении возможны полная санация, исчезновение признаков гастрита, стойкое рубцевание язв, нормализация кислотности.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Анализы крови, мочи, кала обычно не позволяют отличить поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные H.pylori, от патологии, обусловленной другими причинами (стрессы, нерациональное питание и т.д.).

При исследовании кислотности желудочного сока обнаруживают ее повышение у большинства больных.

Уреазный тест с биоптатами эпителия желудка может быть достаточно информативным, так как для заболеваний, вызываемых H.pylori, характерна высокая уреазная активность.

Специфическая диагностика. H.pylori могут быть обнаружены благодаря характерному виду в биоптате эпителия желудка при окрашивании их гематоксилином и эозином, акридиновым оранжевым или по способу Гимзы, Генте. Следует помнить, что гнездность расположения H.pylori на слизистой оболочке объясняет тот факт, что их не всегда удается выявить. Биоптаты следует брать в области антрального отдела желудка, где чаще всего локализуется патологический процесс. Забор биоптатов производят во время эзофагогастродуоденоскопии. Иногда удается обнаружить H.pylori в биоптатах при фазовоконтрастной микроскопии.

Для выделения культуры H.pylori биоптат, взятый во время эзофагогастродуоденоскопии, засевают на питательные среды. Методика культивирования H.pylori такая же, как и кампилобактерий. По некоторым данным, с помощью этого метода H.pylori были выделены у 90% больных гастритом и у 100% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Можно культивировать также материал, полученный при дуоденальном зондировании, однако по чувствительности он уступает культивированию биоптатов.

Наличие H.pylori можно выявить с помощью косвенных методик — дьисательного и уреазного тестов.

Дыхательный тест основан на способности H.pylori образовывать уреазу, под действием которой расщепляется меченая мочевина, введенная больному, в выдыхаемом воздухе появляются выделяющиеся при этом изотопы 13C или 14C.

Ha способности H.pylori к уреазообразованию основан и уреазный тест, при этом в биоптате слизистой оболочки желудка, помещенном в специальную среду, определяют уреазную активность по изменению цвета индикатора, содержащегося в среде.

Серологические методы позволяют уточнить этиологию хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в период обострений. У здоровых лиц антитела к H.pylori либо отсутствуют, либо обнаруживаются в невысоких титрах. Уровень антител в период ремиссии в значительной мере определяется сроками, прошедшими с момента очередного обострения.

B период обострения в PCK титры антител достигают 1:320 — 1:640, в РНГА — 1:320 и выше. При иммунологическом исследовании желудочного сока с помощью РИСАФ определяют высокий уровень IgA.

Серологические исследования помогают прогнозировать рецидивы заболеваний, поскольку повышение уровня антител может наступать раньше, чем клинические проявления болезни.

Критерии диагноза. O H.pylori как возможной причине острого и хронического гастрита, особенно антрального, эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует помнить всегда, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия этих заболеваний без применения антибиотиков не дает видимого улучшения, а включение в комплекс лечебных средств антибактериальных препаратов сопровождается заметным улучшением состояния больного. Правда, нередко и врачом и самим больным это расценивается как результат действия на сопутствующее заболевание — хронический холецистит, который нередко является спутником болезней желудка и кишечника. Именно поэтому решающую роль приобретают методы лабораторной диагностики, позволяющие уточнить природу болезни.

Дифференциальный диагноз. Острый гастрит, обусловленный H.pylori, иногда приходится дифференцировать с ПТИ, для которой ведущими симптомами в ряде случаев являются лишь боль в животе и рвота без повышения температуры тела и диареи. Главными отличиями пищевой токсикоинфекции являются:

— нередко групповой характер заболевания;

— преимущественно кратковременное течение;

— значительное улучшение самочувствия (вплоть до полного исчезновения симптомов) после промывания желудка и кишечника;

— отсутствие положительного эффекта от антибактериальной терапии: она не только не облегчает течение заболевания, но может даже способствовать более длительному его течению;

— при тяжелом течении возможна генерализация процесса.

При проведении в этих случаях бактериологического исследования следует учитывать особенности культивирования H.pylori.

При эзофагите, сопровождающемся болью за грудиной сжимающего характера, может возникнуть мысль об инфаркте миокарда. B этих случаях ЭКГ быстро помогает в дифференциальной диагностике, к тому же назначение антибактериальных средств способствует довольно быстрому купированию боли.

При хроническом гастрите (преимущественно антральном), дуодените, язве желудка и двенадцатиперстной кишки всегда следует проводить бактериологические исследования на наличие H.pylori, поскольку этот возбудитель удается обнаружить у 50—90% больных. Бактериологическое исследование биоптатов должно быть первым этапом при обследовании больных, поскольку позволит в зависимости от полученных результатов более четко определить дальнейшую лечебную или диагностическую тактику. Отсутствие заметного эффекта от лечения гастрита и язвенной болезни только традиционными методами и заметное улучшение состояния больных после включения в комплекс лечебных мероприятий антибиотиков — достаточно весомый аргумент в пользу этиологической связи заболевания с H.pylori.

B последние годы появились сообщения о возможном участии в развитии гастрита, язвенной болезни и других микроорганизмов. B частности, при этих заболеваниях обнаруживали одножгутиковые микроорганизмы, отличающиеся от H.pylori чувствительностью к антибактериальным препаратам и некоторыми биохимическими свойствами. Ho эта проблема находится в стадии изучения.

Лечение. Больных с острым гастритом, вызванным H.pylori, госпитализируют в инфекционные отделения, с хроническими заболеваниями — в гастроэнтерологические или общетерапевтические стационары. Однако функции инфекционистов и гастроэнтерологов распределены пока неравномерно: патологией, вызываемой H.pylori, сейчас занимаются только гастроэнтерологи, тем более, что о степени остроты процесса в большинстве случаев говорить бывает очень сложно.

При язвенной болезни, антральном гастрите в период обострения назначают диету №1а, №1.

Этиотропная терапия. При остром гастрите, вызванном H.pylori, независимо от тяжести течения показана антибактериальная терапия. Так как возбудитель чувствителен к пенициллину, эритромицину, ампициллину, амоксициллину, циметидину, фуразолидону, метронидазо- лу можно назначить один из этих препаратов в обычных терапевтических дозах в течение 1 нед.

При «неязвенной диспепсии», обусловленной нарушением переваривания пищи при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных H.pylori, следует начинать лечение с препаратов висмута — субсалицилата висмута или пепто-бисмола — по 2 таблетки 4 раза в сутки. Kypc лечения — 3—4 нед. Так как препараты висмута токсичны и могут на фоне лечения давать осложнения, необходимо обеспечить наблюдение за больным, что возможно только в стационаре. Если такое лечение малоэффективно, на 1—2 нед дополнительно назначают антибиотик. Назначая препарат, следует учитывать особенности его взаимодействия с организмом человека. Так, к эритромицину H.pylori высокочувствительны, но назначать его не следует, так как он малоэффективен в кислой среде желудка.

Хороший эффект при язвенной болезни и гастрите дает сочетанное применение препаратов висмута и метронидазола, препаратов висмута и антибиотика, амоксициллина и тинидазола. Можно назначать отдель

но и тинидазол по 600 мг 2 раза в сутки или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед.

Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Порядок выписки из стационара. Выписывают переболевших по клиническим показаниям.

Профилактика. Общая профилактика предполагает такие же мероприятия, как и при других кишечных инфекциях, хотя конкретные мероприятия при инфекции H.pylori практически не разработаны. Ho учитывая то, что заражение может происходить и через недостаточно стерилизованный эндоскопический инструментарий, рекомендуется тщательная его стерилизация.

Специфическая профилактика не разработана.