Дракункулез

Дракункулез или ришта - нематодоз-антропоноз, протекающий с тяжелой аллергической реакцией, образованием волдыря-язвы на коже нижних конечностей и поражением суставов.

Возбудитель - крупная нематода Dracunculus medinensis размером в длину до 1 м и более.

Жизненный цикл протекает в организме человека (окончательный хозяин) и в веслоногих рачках-циклопах (промежуточные хозяева). Продолжительность жизненного цикла немногим более года.

Человек заражается при проглатывании с водой инвазированных промежуточных хозяев-циклопов. Попав в желудок, циклопы погибают, находящиеся в них личинки паразита быстро продвигаются в тонкий кишечник, пенетрируют его стенку и мигрируют по соединительным тканям в направлении нижних конечностей. Спустя 3 месяца после заражения происходит оплодотворение самки, она проникает в подкожную клетчатку нижних конечностей, растет, достигая в длину 75- 100 см. Примерно через год после проникновения в организм человека в ее матке образуется до 3 млн. личинок. Ha этой стадии головной конец самки достигает кожи, вызывает образование на ней волдыря величиной до 5 см в диаметре. При соприкосновении с водой волдырь лопается, из матки гельминта в воду выделяется масса личинок, заглатываемых хищными циклопами. Через 2 недели личинки в их теле достигают III стадии и циклопы становятся инвазионными.

Патогенез. O наличии гельминта в организме пациенты узнают через много месяцев после заражения, обычно за 8-10 дней до образования волдыря на коже. Образование и разрыв волдыря сопровождается ярко выраженной аллергической реакцией: крапивницей, тошнотой, рвотой, астматическими явлениями, лихорадкой. Вскоре после разрыва волдыря аллергические явления прекращаются, и последующее течение инвазии определяется отсутствием или наличием вторичной инфекции. B принципе, различают три варианта распознавания пациентами своего состояния инвазированности: 1) пальпаторное обнаружение червя, находящегося под кожей; 2) распознавание появляющихся аллергических явлений и 3) обнаружение возникающего волдыря.

Клиника. B клинической картине инвазии различают три фазы: фаза специфических симптомов и признаков общей аллергической реакции; фаза местных поражений и, фаза, часто наблюдаемая, но не специфическая - осложнений.

Фаза аллергических проявлений наблюдается примерно у */з инвазиро- ванных за день до формирования волдыря и продолжается в течение нескольких часов. Появляется генерализованная крапивница с эритемой, лихорадкой, головокружением, диспноэ и кишечными расстройствами.

Фаза местных поражений наблюдается у всех пациентов. Первые проявления - формирование маленькой капсулы, превращающейся в волдырь, а затем в крупный волдырь до нескольких сантиметров в диаметре. Эти местные поражения сопровождаются зудом и жгучей болью, которые можно ослабить, орошая их холодной водой. Жидкость из лопнувшего волдыря бактериологически стерильна, вначале содержит многоядерные лейкоциты, а затем нарастающим количеством макрофаги, лимфоциты и эозинофилы.

Как только волдырь разорвался, из него высовывается передний конец самки, окруженный розовой грануляционной тканью. Через несколько дней в центре язвы появляется белый струп. B большинстве случаев у инвазированных обнаруживается один гельминт, но бывает и несколько.

Фаза осложнений. B неосложненных случаях и если гельминт вышел или извлечен полностью, язва быстро заживает. При наличии в организме лишь одного гельминта клинические проявления продолжаются не более 4-6 недель.

Однако часто присоединяется вторичная инфекция, и около 40% пациентов становятся полностью нетрудоспособными в течение месяца и более. Нередко оставшийся в тканях паразит разрушается и на его месте формируется большой абсцесс. При инфицировании суставов развиваются острые артриты, чаще локтевые или коленные. Примерно в 1% случа-

ев артриты заканчиваются анкилозом (рис.39- 2). Могут вовлекаться другие крупные суставы и даже мышцы. Приводим любопытный случай дракункулеза с поражением мышц поясничного отдела, а также костей нижних конечностей и ребер, диагностированный ретроспективно.

Рисунок 39-2

Рентгенограмма коленного сустава с кальцифицированными взрослыми дра- кункулами, анкилоз коленного сустава

Случай 1. Больной Ю., 38 лет, родом из Старой Бухары, обратился в поликлинику в 1950 г. с жалобами на боли в пояснице. Невропатолог диагностировал пояснично-крестцовый радикулит и назначил тепловые процедуры, приведшие к временному улучшению самочувствия. Через год пациент вновь обратился в поликлинику с жалобами на боли в пояснице, правой половине живота и в ногах. B анализе мочи - следы белка, плоский и круглый эпителий, 20-30 лейкоцитов, единичные эритроциты. Больной направлен на рентгенологическое исследование мочеполового тракта. Ha обзорной рентгенограмме почек в правой почке выявлена причудливая тень лентовидной формы, состоящая из отдельных сегментов известковой плотности и образующая в верхнем полюсе густой клубок. Такие же тени определялись и в области печени. B 1952 г. больной поступил в урологическое отделение больницы. При анализе снимков МПТ поставлен диагноз: оссифицирующий миозит поясничных мышц. Ha повторной рентгенограмме мочеполового тракта помимо почек обнаружены обызвестленные тени в мягких тканях правого ребра на уровне шейки бедра. Сделана обзорная рентгеноскопия всего скелета: на обоих бедрах обнаружены лентовидные тени известковой плотности.

При уточнении эпиданамнеза удалось выяснить, что с 1919-26 гг. больной болел риштой, после чего остались множественные, звездчатой формы, вытянутые рубцы на передней и задней поверхности обоих ребер, на голенях, на тыле левой стопы и на спине.

Диагноз нередко ставится самим пациентом, особенно в случаях повторного инфицирования, что нередко случается в эндемичных очагах. При выходе из язвы головки гельминта диагноз становится очевидным.

Лечение. Традиционный «хирургический» способ - наматывание на палочку тела гельминта, по несколько сантиметров в день, избегая его обрыва фис.39-3). Из лечебных средств применяют метронидазол в дозе 250 мг X 3 X 10 дней (для детей 25 мг/кг в три приема, общая суточная доза не должна превышать дозу взрослых).

Эпидемиология. Очаги дракункулеза в начале XX столетия были в Бухаре (Узбекистан), однако к 1924 г. они были полностью оздоровлены и с тех пор ришта у жителей России и стран Содружества не обнаруживалась. He выявлялись в последние годы также завозные случаи дракункулеза из зарубежных стран. Очаги дракункулеза сохранились во многих странах Африки, в них с успехом проводится программа ликвидации инвазии, однако возможность завоза в РФ еще сохраняется.

Профилактика сводится к отказу использовать некипяченную воду открытых водоемов. Следует помнить, что даже фильтрация воды через носовой платок надежно предупреждает проникновение инвазирован- ных циклопов в желудочно-кишечный тракт.

39.3.