Диоктофимоз

Диоктофимоз - заболевание, вызываемое нематодой Dioctophyme renale, сопровождающееся тяжелым, часто необратимым поражением почек и мочевого пузыря.

Возбудитель - очень крупная нематода Dioctophyme renale или свайник-великан.

Жизненный цикл. Промежуточными хозяевами диоктофим являются черви-олигохеты Lumbriculus variegatus, резервуарными хозяевами - рыбы (щука, окунь, сом, жерех, язь, гамбузия, плотва, пескарь и лягушки), окончательными хозяевами - многие виды млекопитающих из разряда хищных, в первую очередь собаки. Человек может заражаться, поедая инвазированную рыбу или проглатывая с водой мелких олигохет.

Оплодотворенные яйца с мочой инвазированного хозяина попадают во внешнюю среду, развиваясь в воде или во влажной почве. Чаще всего созревание диоктофим происходит у берега какого-нибудь водоема, где вода прогревается и хорошо аэрируется, в местах наибольшего скопления олигохет. Через какое-то время (от 15 до 102 дней в зависимости от температуры) в созревших яйцах формируются личинки первой

стадии, которые во внешней среде не покидают оболочки яйца, а выходят из нее только в кишечнике промежуточных хозяев - олигохет, куда инвазионные яйца попадают вместе с илом. Под действием пищеварительного сока олигохет крышечки яиц растворяются, и личинки выходят в просвет кишечника. Далее личинки мигрируют через стенку кишки в полость тела, а затем в брюшной кровеносный сосуд хозяина.

Патогенез. Диоктофимоз человека - явление весьма редкое. Первый случай у человека был обнаружен в 1658 году. Патологические изменения в организме человека определяются двумя моментами: миграцией личинок к месту нормального обитания Dioctophyme renale - почке и пребыванием взрослых диоктофим в месте своей обычной локализации. Миграция личинок проходит через слизистую и мышечный слой под серозную оболочку желудка, в брюшную полость и ткань печени (очередная линька), вторично в полость тела и затем - в почку. Чаще всего поражается только правая почка, прикрытая частью дуоденума, в который попадает гельминт во время своего проникновения в брюшную полость.

При извращенной локализации нематоды могут проникать в мочеточники, мочевой пузырь, уретру, грудную полость, под кожу живота, промежности и даже в молочные железы. Следствием миграции личинок являются многочисленные геморрагии во внутренних органах (особенно в печени), серозно-фибринозное воспаление брюшины, гранулемы и рубцы в местах повреждений. Иногда на поверхности печени обнаруживают мелкие, диаметром до 4 мм узелки, соединяющиеся с капсулой печени с помощью соединительнотканной «ножки». Внутри таких узелков обнаруживают дегенерированные яйца паразитов.

При локализации взрослых диоктофим в почечной лоханке наступает атрофия паренхимы почек. Давление, оказываемое паразитом, ведет к истончению почечной стенки, так что почка представляет собой мешок, размеры которого зависят от количества и величины заключенных в нем паразитов (рис.39-1). B конечном счете погибает и корковое и мозговое вещество почки, сохраняется только капсула, плотно прилегающая к телу паразита, вследствие чего снаружи видны его контуры. Часто внутри пораженной почки находится темноватая жидкость, в которой плавают яйца паразита. Причиной развития летального исхода при диоктофимозе, как правило, служит хроническая почечная недостаточность с анурией.

Рисунок 39-1

Dioctophyme renale в правой почке больной норки (А), паразит извлечен (Б)

Клиника. Чаще всего больные жалуются на боли в поясничной области, по ходу мочеточников, в области простаты. Боли могут носить распространенный характер с локализацией по всему животу. Описаны резко выраженные почечные колики, тошнота, рвота, исхудание, гематурия, олигурия и анурия. Иногда червь выходит с мочой больных.

Приводим уникальный случай выхода диоктофимы необычным путем - через плевральный дренаж у ребенка. Мы принимали участие в консультации ребенка.

Случай 1. Девочка, 14 лет, уроженка г.Архангельска, в декабре 1999 г. поступила в тяжелом состоянии в реанимационное отделение детской больницы. При поступлении жаловалась на кашель, боли в грудной клетке при дыхании, затруднение вдоха.

Считает себя больной с ноября 1999 r., когда после проведения вакцинации против гриппа появились вышеперечисленные жалобы, а также субфебрильная температура тела. Лечилась амбулаторно антибиотиками без эффекта. Состояние ухудшалось, отмечено снижение массы тела. B связи с ухудшением состояния направлена в стационар. Летом 1997 r. купалась в озере под Архангельском.

При поступлении рентгенологически диагностирована двусторонняя пневмония, двусторонний экссудативный плеврит. Проведены плевральные пункции с обеих сторон, из плевральных полостей получено: слева 2,6 л. справа 1,2 л геморрагического экссудата. При микроскопии мокроты микобактерии туберкулеза не найдены. B связи с неясностью диагноза произведены бронхоскопия и торакоскопия: поверхность легкого гладкая, покрыта белесоватой пленкой, фибрином, плевра гиперемирована, выпот серозный в небольшом количестве. B левую плевральную полость установлен дренаж, по извлечению которого из левой плевральной полости получено мягкотканное шнуровидное образование розоватого цвета, длиной около 35 см (гельминт). Данный гельминт (нематода) был направлен для идентификации в ВИГИС, где по имеющимся признакам и локализации, с учетом размеров разрушенных фрагментов (он достигал 85-90 см) был идентифицирован как Dioctophyme renale.

B клинических анализах мочи, биохимических анализах крови патологии не найдено, функция почек не нарушена. Моча обычного цвета. B осадке мочи яйца Dioctophyme renale не найдены. Следующие диоктофимы по плевральному дренажу за время наблюдения за ребенком не выделялись.

Диагноз. B пользу диагноза диоктофимоза могут быть данные эпи- данамнеза об употреблении в пищу сырых лягушек или рыбы в эндемичны X районах, а также наличие характерных клинических симптомов. Если заболевание было вызвано пребыванием в организме человека самок диоктофим, весьма информативным может быть обнаружение в осадке мочи яиц Dioctophyme renale или обнаружение яиц в асцитической жидкости, если самки локализуются в брюшной полости, или если паразит обнаруживается во время проведения лапаротомии. При асимптомном течении инвазии с поражением почек следует обращать внимание на стойкую протеинурию, гематурию и пиурию, резистентные к общепринятой терапии. B таких случаях в дифференциально-диагностический алгоритм поражения почек следует включать и диокто- фимоз.

Лечение. Только хирургическое.

Эпидемиология и профилактика. Диоктофимоз обнаружен во многих странах мира, включая Аргентину, Парагвай, Бразилию, США, Канаду, Францию, Нидерланды, Италию, Польшу, Румынию, Болгарию, страны бывшего СССР, Иран, Южный Вьетнам, Китай, Дальний Восток и Японию.

Особенно широко распространен диоктофимоз в республиках Центральной Азии по берегам Аральского моря, а также в долинах рек Сыр-Дарьи, Амур-Дарьи, Вахша, и в районах озер, расположенных вблизи этих рек.

B России находки Dioctophyme renale приурочены к бассейнам рек или озерным системам, что связано с распространением промежуточных хозяев. Северной точкой обнаружения диоктофимоза в России является Карелия, Ленинградская и Архангельская области

Список дефинитивных хозяев включает 28 видов млекопитающих, из которых 23 относятся к разряду хищных и являются облигатными хозяевами диоктофим. Чаще всего D.renale встречается у собак. Исследования, проведенные среди собак в Северной Америке, показали, что пора- женность диоктофимозом среди них составляет от 0,003 до 37%, в Казахстане от 1 до 9%.

Представители других отрядов, а также человек являются факультативными хозяевами этого гельминта. K факультативным хозяевам принадлежит и домашняя кошка, у которой диоктофимоз был зарегистрирован, но с извращенной локализацией.

B связи с тем, что биологический цикл D.renale известен, есть возможность в каждом конкретном случае разработать профилактические мероприятия по борьбе с диоктофимозом. Следует запретить кормление животных сырой рыбой, рекомендовать уничтожение бродячих собак и ограничить доступ животных к неблагополучным водоемам. Животных следует поить колодезной водой.

Медикам и ветеринарным работникам необходимо при урологических заболеваниях невыясненной этиологии не забывать о возможности диоктофимозной инвазии.

39.2.