Переломы костей нижней конечности.

Переломы требуют особого внимания из-за сложностей на­ложения и фиксации шин, а также из-за опасности вторичных смещений отломков (особенно при длительном транспортирова­нии по плохим проселочным дорогам) - это может способство­вать развитию тяжелого шока и гибели пострадавшего.

Шины накладываются в зимнее и холодное время прямо на одежду; обувь не снимается. В летнее время возможны ситуации, когда пострадавший оказывается почти без одежды (рис. 82); в этих случаях необходимо обеспечить особо тщательные проклад­ки в местах костных выступов, стоп.

Иммобилизировать конечность (см. рис. 82-87) следует тре­мя шинами: наружной, внутренней и тыльной (задней); при нало­жении внутренней шины нужно исключить возможность травми­рования мужских половых органов. Фиксация конечности и шин должна быть надежной, но исключающей опасность поврежде­ний мягких тканей и суставов, нарушений кровообращения.

Особое внимание! Нельзя допускать ошибочные действия:

- недостаточную или плохую подготовку шин;

- непроведение мероприятий по предварительному обезболиванию (хотя бы исходя из возможностей первого периода догоспитального этапа);

- грубое наложение шин; грубое излишнее стягивание шин бинтами (полосами ткани); отсутствие защиты суставов, костных выступов;

- наложение наружной и внутренней шин без мягкой про­кладки в подмышечной впадине и в паховой области;

- недостаточную надежность фиксации конечности и шин; неправильное наложение внутренней шины (например, вы­зывающее травму половых органов у мужчин, или не обес­печивающую упора в промежности);

- несоответствие длины шины - требуемой по физическому статусу пострадавшего;

- «провисание» стопы, разворот ее наружу (см. рис. 83, 86) или вовнутрь;

- попытки иммобилизации без наложения задней шины; нало­жение повязок в области суставов или костных выступов;

- фиксация узлами тканевых жгутов по передней поверхности нижней конечности.

При отсутствии стандартных шин необходимо использовать под­ручные средства. Одним из вынужденных, но в целом неплохих вари­антов служит прибинтовывание поврежденной конечности к здоровой с применением полос из сложенной материи (например, полотенец, разорванных простыней); в качестве подкрепления фиксации конеч­ностей в наиболее опасной зоне можно использовать ремень от брюк.

Переломы бедренной кости. Фиксировать три сустава - тазобедренный, коленный, голеностопный - с использованием нескольких плотно сложенных, надежно закрепленных шин Кра­мера, или подручных средств.

Наложение шин Крамера. Подготовить, отмоделировать шины:

- наружную длинную, от подмышечной впадины до стопы и несколько далее - из 2-3 стандартных шин, надежно со­единенных друг с другом;

- заднюю длинную - от ягодичной складки, по задней по­верхности, до стопы, далее с поворотом под углом 90 градусов на стопу, несколько выходя за пределы пальцев;

- внутреннюю - от паховой области (промежности) по внут­ренней поверхности ноги до стопы, далее под углом 90 градусов до наружного края стопы (рис. 82).

Шины обкладываются ватой, закрепляемой ходами бинта по общему принципу. Все костные выступы по ходу шин проложить ватой, фиксировать ее ходами бинта. Наложить шины. Скрепить концы наружной длинной и внутренней шин в области стоп. Длинную шину надежно фиксировать к туловищу в нескольких местах. Все три шины фиксировать к бедру и голени в верхних отделах и вблизи голеностопного сустава. Прибинтовать шины к конечности. Стопу надежно прибинтовать к шинам перекрестны­ми («восьмеркой») ходами бинта.

Рис. 82. Иммобилизация перелома бедренной кости четырьмя шинами Крамера. 1 - прин­ципы, особенности подготовки, моделирования и расположения шин. 2 - особенности наложения и фиксации шин полосами ткани. В подмышечную впадину, область промеж­ности вложены валики из мягкой, тщательно отмоделированной ткани, надежно фик­сирующие концы шин.

Иммобилизация планками или жердями (см. рис. 83). Исполь­зовать 3-4 достаточно прочных планки (жерди) шириной около 4-5 см; одну из них (наружную) - длиной от подмышечной впади­ны и на 5-6 см длиннее стопы; другую (внутреннюю) - длиной от паха до того же уровня у стопы; третью (заднюю) - от ягодичной складки до стопы.

Подготовить 8-9 лент или узких, достаточно прочных, длин­ных полос, жгутов ткани (при отсутствии бинтов). Допускается использование ремней, шнуров (нежелательно!), но с обязатель­ной тщательной прокладкой по всему ходу их, особенно спереди и по бокам, мягкой тканью. У верхней части наружной и внутрен­ней шин тщательно уложить мягкую ткань в виде валика.

Конечность и шину надежно зафиксировать круговыми хо­дами полос ткани или бинта (рис. 83). Стопу расположить строго под углом 90 градусов к оси конечности; фиксировать ее к голени и шинам перекрестными ходами ткани («восьмеркой»).

Рис. 83. Иммобилизация перелома бедренной кости подручными средствами - с помо-Щью жердей. Шинирование осуществлено плохо: допущены грубые ошибки - обе конеч­ности скреплены воедино; в подмышечной впадине нет валика из мягкой ткани, концы Жердей торчат свободно, не обложены мягкой тканью; фиксация стопы левой копечно-спги отсутствует; фиксация верхнего отдела конструкции ненадежная

Иммобилизация лыжами. Развернуть лыжу согнутым пере­дним концом наружу, или отломать его у начала сгиба. Задний конец лыжи тщательно обложить варежкой, перчатками и т. п.; разместить в подмышечной впадине.

Вторую лыжу приложить к спине и задней поверхности конечности (согнутый конец расположить внизу или отломить). По внутренней поверхности ноги расположить обе палки (концы их отломить или согнуть - если палки металлические).

Обложить выступы суставов мягкой тканью или сухими вареж­ками (перчатками). Надежно зафиксировать лыжи в области груд­ной клетки и поясницы двумя-тремя ремнями (шарфами и т. п.), пред­варительно обвязав ими лыжи.

Утеплить пострадавшего.

Иммобилизация при отсутствии подручных средств. В подоб­ных достаточно негативных ситуациях, отмечаемых к счастью, не­часто, пострадавшая конечность должна надежно фиксироваться к здоровой конечности (рис. 84). Фиксация достигается жгутами из материи, накладываемыми на обе конечности в верхней и нижней третях бедер, в верхнем отделе голене и на уровне несколько выше голеностопных суставов. Матерчатые жгуты или полосы должны накладываться очень тщательно (чтобы не повредить нервные спле­тения, не пережать сосуды): одежду следует тщательно выровнять, складки, бугры устранить; жгуты (полосы из материи) расправить.

Рис. 84. Иммобилизация перелома бедренной кости при отсутствии стандартных шин и подручных средств — фиксация на здоровой ко­нечности (вид сверху). Допущены грубые ошибки: фиксация конечнос­тей в надколенной области толстой веревкой (опасность с давления мяг­ких тканей, особенно сосудов; сто­пы не фиксированы; голеностопные суставы связаны полосой ткани.

Не нужно использовать плотные тонкие (особенно!) или тол­стые веревки (см. рис. 84) В то же время, в редких случаях они могут быть единственно возможным средством фиксации, хотя это весьма нежелательный вариант; в подобной ситуации прокладки под ними должно быть особенно надежными, достаточно массив­ными. Наложение должно осуществляться под контролем пульса, на минимальное время, с продолженным контролем пульса на протяжении эвакуации. В приемном отделении стационара подоб­ные конструкции снимаются вне всякой очереди.

Существует «золотое правило» - всеми возможными силами сопротивляться применению столь опасных средств!

Во всех случаях иммобилизация пострадавшей конечности к здоровой требует большого внимания. Больные подлежат эвакуа­ции в первую очередь (под постоянным наблюдением и контролем).

Переломы костей коленного сустава (кроме бедренной). При использовании подручных средств очень важно исключить воз­можность провисания стопы, разворота ее наружу (см. рис. 85) или вовнутрь. Не допускается установка короткой тыльной план­ки, не обеспечивающей фиксацию стопы.

Рис. 85. Иммобилизация перелома костей голени подручными средствами. Штрихом и стрелками показана внутренняя шина. Допущена грубая ошибка - задняя шина корот­ка; стопа из-за этого провисает. Другие важные ошибки: стопа «завалена» наружу, матерчатая полоса не фиксирует ее, «зацепилась» за конец шины; узлы фиксирующих полос расположены спереди, а не внутри

Если в распоряжении немедика, оказывающего первую ме­дицинскую помощь, имеется выбор стандартных шин, следует использовать три шины Крамера: по задней поверхности ноги от верхней трети бедра до голеностопного сустава (см. рис. 86). Бо­ковые отделы суставов, костные выступы, область перелома про­ложить ватно-марлевыми подушечками. Надежно фиксировать конечность круговыми ходами широкого бинта.

При тяжелой травме целесообразно дополнительно наложить тыльную шину.

При переломах надколенника, неполных переломах (трещи­нах) других костей можно ограничиться одной тыльной шиной (например, доской) - при уверенности в прочности ее.

Переломы костей голени. Иммобилизация шинами Крамера. При переломах обеих костей используются две шины Крамера (рис. 86), в сложных условиях - три шины Крамера; при переломе

одной кости - шина Крамера (или доска) по тыльной поверхнос­ти. Можно использовать одну тыльную шину Крамера и две бо­ковые деревянные (или фанерные) шины. Шины накладываются от середины бедра на всю голень с фиксацией голеностопного су­става. Стопа фиксируется согнутой частью шины Крамера.

Рис. 86. Иммобилизация перелома костей голени двумя шинами Крамера. Шины накла­дываются непосредственно на одежду, обувь.

Приготовить шины, отмоделировать по конечности; тыль­ная шина - от средней трети бедра по поверхности бедра, голени, под углом 90 градусов на стопу до конца пальцев (см. рис. 9). Рас­положить шины по тыльной, внутренней, наружной поверхнос­тям конечности. При отсутствии шин Крамера можно использо­вать соответствующие куски фанеры, досок, палок.

По общей методике проложить выступающие костные обра­зования ватно-марлевыми подушечками. Фиксировать шины ши­роким бинтом спирально и поперечно (в основном на бедре, вер­хней трети голени, над голеностопным суставом). Фиксировать стопу в положении под углом 90 градусов в срединной плоскости перекрестными ходами бинта.

Иммобилизация подручными средствами. При переломах кос­тей голени могут использоваться отмоделированные три куска фанеры или тонкие доски: наружная - от середины бедра и на 6-7 см длиннее стопы; внутренняя от паховой области и до того же уровня стопы; тыльная - от середины бедра, захватывая стопу, и на 6-7 см выступая далее.

Если эти требования касательно тыльной шины не выполне­ны, то стопа провисает (рис. 86), если соблюдены, то провисание исключается (см. рис. 87), даже в случае весьма примитивной им­мобилизации. Однако в подобной ситуации возможно «завали­вание» стопы набок.

Рис. 87. Иммобилизация перелома костей голени подручными средствами - на тыльной доске (вариант). Ошибки: снимать одежду не нужно; узлы фиксирующих полос распо­лагать следует не по передней, а по внутренней поверхности: стопа фиксирована нена­дежно (как бы «соскальзывает» со слоев ваты) «завалена» набок.

Все костные выступы, суставы, должны быть тщательно про­ложены чистой мягкой тканью (ветошью) или ватой. Стопа допол­нительно фиксируется ко всем трем шинам. Верхний отдел внутрен­ней шины обкладывается ветошью, серой ватой (избегать сдавления половых органов). Шины фиксируются на уровне бедра, вблизи коленного и голеностопного суставов, в средней трети голени.

При отсутствии иных возможностей допускается иммобили­зация конечности на достаточно надежной крепкой доске, распола­гаемой по тыльной поверхности конечности (рис. 87). В этом случае прокладки суставов, костных выступов, фиксация конечности дол­жны быть особенно тщательными и надежными. Следует исключить возможность боковых смещений стопы, особо тщательно обложить все костные выступы, надежно фиксировать голеностопный сустав, стопу к доске восьмиобразными ходами бинта (ткани).

При отсутствии подручных средств иммобилизация осуще­ствляется путем фиксации пострадавшей конечности к здоровой. Во всех подобных случаях особо важное значение имеет щадящие перенос и транспортирование.

Растяжения связок голеностопного сустава, стопы. Подго­товить, наложить шины Крамера по наружной и внутренней по­верхностям голени от коленного сустава —> к пятке и на 5-10 см за нее. Сустав обложить по бокам ватно-марлевыми подушечка­ми. Фиксировать шины, голень, стопу (стопу фиксировать под углом 90 градусов).

Возможна иммобилизация шиной Крамера по тыльной по­верхности голени, по подошве стопы под углом 90 градусов, до концов пальцев. Шину отмоделировать по форме голени; плотно фиксировать к голени и к стопе.