10.10 Обратные реакции: проигравшие так же как победители?

К 2001, была огромная обратная реакция против управляемого медицинского обеспечения, с HMOs, на который нападают как злодеи в Голливудских кинофильмах Столь же Хороших, Как Это Добирается и Голливудское вращение Джона Q.

График 10.5 Обеспечивают ли НМО единовременное или постоянное снижение издержек?

Большая часть оппозиции управляемому медицинскому обеспечению приехала из традиционных полномочий на стороне поставки медицины, имеющих лицензию профессионалов, и некоммерческих больниц, которые ясно имеют шанс проиграть деньги, поскольку затраты сокращены 48 все же, это находится на стороне требования, что слабость управляемого медицинского обеспечения как стратегия для того, чтобы управлять стоимостью проявлена. Проблема состоит в том, что довольно маленькие группы людей, которые нуждаются в большой заботе (например, хронически плохое, дети с ВИЧ/СПИДом, хилые пожилые) являются весьма отдельными от тех, кто может позволить себе заплатить за заботу (используемый).

Конечно служащие будут заботиться о друг друге, от президента дежурному места для стоянки автомобилей. Но рабочие охотно заплатят за лечение СПИДа во внутривенных наркоманах, или в течение лет терапии, необходимой ребенком, терпевшим синдром Down's единственной ­безработной матери, или для обработки в течение заключительных лет снижения в пациенте с Болезнью Альцгеймера? В течение ста лет американская система здравоохранения финансировала заботу о нищей, хронической обработке болезни, и медицинском исследовании через перемену стоимости (см. секцию 4 Главы 8). Управляемое медицинское обеспечение ищет более низкие затраты для группы управляемых пациентов ­и выкорчевывает затраты, которые принадлежат другим. Когда опьяненный пациент перемещен от университетской больницы психиатрическая единица, стоящая 1 200 $ в день в больницу сообщества, стоящую 400 $ в день, и затем в лежащий на полпути дом, стоящий 80 $ в день, план здоровья не только экономит деньги при использовании более соответствующих услуг, это избегает стоимости обучающих жителей в университетской больнице, стоимости неданной компенсацию заботы, и стоимости медицинского исследования. Перемена пациентов, которые нуждаются в пересадках ткани обхода коронарной артерии эффективным поставщикам большого объема, означает, что те платы больше не могут использоваться, чтобы субсидировать пересадки органа. Размер прибыли в HMOs составляет приблизительно 5 процентов. Менеджеры постоянно ищут дополнительные 0.5 процента. Избегая регистрации серьезно плохого, или даже сокращая количество немного, обычно уменьшает затраты больше чем это. Управляемое медицинское обеспечение дает стимул для ­эффективности, но это дает еще больший стимул для исключения дорогих случаев. Таким образом, это может действовать, чтобы далее отделить те, кто богат от тех, кто является нуждающимся 49

Рекомендации к дальнейшему изучению

Association of American Health Plans, HMO Performance Report (annual).

David M. Cutler, Mark McClellan, and Joseph P.

AJain Enthoven, Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance (Amsterdam: North-Holland, 1988).

Marsha Gold et al. "A National Survey of the Arrangements Managed Care Plans Make With Physicians" New England Journal of Medicine ill (1995): 1678-1683.

Interstudy, The Interstudy Edge, Excelsior, Minn, (annual).

Peter R. Kongstvedt, The Managed Care Handbook, 4th edition (Aspen: Gaithersburg, Md., 2001).

Managed Care Digest (annual), (vww.managedcaredigest.com).

Robert H. Miller and Harold Luft,"Managed Care Plan Performance Since 1980: A Literature Analysis," Journal of the American Medical Association 271, no. 19 (1994): 1512- 1519.

John G. Smillie, M.D. Can Physicians Manage the Quality and Costs of Health Care: The Story of the Permanente Medical Group (New York: McGraw-Hill, 1991).

Charles W. Wrightson, HMO Rate Setting and Financial Strategy (Ann Arbor, Mich.: Health Administration Press, 1990).

Краткое содержание главы

1. Рост затрат при их полном возмещении в системе бессрочного ретроспективного финансирования Medicare и Medicaid и предоставляемого работодателем страхования стал основной силой, способствовавшей развитию управляемого медицинского обеспечения.

2. Управляемое медицинское обеспечение - набор разнообразных контрактных и управленческих методик для обеспечения и финансирование медицинских услуг. Его отличительная особенность - то, что менеджер вмешивается, чтобы контролировать и управлять сделкой между доктором и пациентом. Традиционное страхование обеспечивает ценность через объединение риска так, чтобы медицинские расходы могли быть покрыты статистически справедливой премией, равной ожидаемым средним потерям. Управляемое медицинское обеспечение добавляет ценность, систематически уменьшая средние потери, благодаря отчетам об использовании, предразрешению, формулярам, ведению конкретного случая, статистическим базам данных и другим методам контроля за процессом лечения.

3. HMO уменьшают затраты, позволяя экономить и со стороны спроса и со стороны предложения. Они получают скидки, договариваясь о (значительном) числе пациентов с больницами и врачами, стараются заменять более дорогие услуги менее дорогими (например, лечение на дому вместо пребывания больницы), и управляют использованием средств, каждый раз утверждая их перевод. Пациенты HMO используют на одну-две трети меньше стационарных дней в больнице в расчете на тысячу человек, чем клиенты традиционных («плата-за-услуги») страховых компаний,хотя они часто используют больше амбулаторных услуг.

4. С компенсационным финансированием здравоохранения, больницы врачи и получают прибыль (выигрывают), принимая больше пациентов и риск чрезмерного использования несет страховая компания, которая перекладывает его на работодателя или правительство в форме более высокий страховой премии. В управляемом медицинском обеспечении HMO вынуждает врачей и больницы частично нести риск чрезмерного использования, обеспечивает стимулы использовать меньше услуг, выплачивая фиксированную сумму за месяц, и контролирует общий расход средств, приостанавливая платежи и используя и другие финансовые меры.

5. Фармакологический справочник, ограничивающий выплаты перечисленными в нем лекарствами, сеть предпочтительных поставщиков, в рамках которой нужно дополнительно оплачивать использование не перечисленных в списке больниц и врачей, подушный налог, первичных\е привратники, и отчет об использовании – вот (лишь) некоторые меры контроля издержек, которыми пользуются фирмы управляемого медицинского обеспечения. Однако, простые снижения цен в результате жесткого торга, служат, кажется, главным источником сбережений. Управляемое медицинское обеспечение сделало горькой жизни многих врачей, так как эти сбережения уменьшают их доход и профессиональную автономию.

6. Приблизительно 80 процентов премий HMO идут на то, чтобы заплатить больницам, врачам, и другим поставщикам. Этот факт известен как отношение медицинских потерь.

7. Разделение труда, осуществленное HMOs, позволяет игноровать лечение некоторых болезней (таких как психические расстройства), позволяя другой фирме, которая специализирует в этой области, нести риск, заключать контракт с поставщиками, а самой организации прибегать к советам этой фирмы в подобных случаях..

8. Большинство HMOs начиналось как некоммерческие организации. Некоторые были явно коллективистскими и антикапиталистическими в происхождении, но стали все более и более деловыми. Kaiser, основанный только после Второй мировой войны, является наибольшим HMO с больше чем 10 миллионами участников. Однако, нехватка ясно определенной структуры собственности, ограничил доступ к капиталу, и сопротивление подвижности капитала между областями было главными препятствиями к дальнейшему росту. В течение долгого времени, более быстрый рост коммерческих фирм принудил их доминировать над промышленностью, и теперь даже у многих некоммерческих HMOs есть коммерческие филиалы.

9. Управляемое медицинское обеспечение пытается создать намного большую степень вертикальных и горизонтальных интеграция в медицинской системе, которая сопротивлялась организационному изменению. Изменения в телекоммуникации и информационная технология позволяют управлению к обзору использования практики и качеству монитора заботы на рассеянных участках вокруг страна.

10. Управляемое медицинское обеспечение, как показывали, уменьшало затраты, но является вероятно не ответом на все проблемы здравоохранения Америки. Некоторые HMOs делали деньги выбором риска, принимая главным образом более здоровых пациентов. Другой HMOs может найти, что это трудно поддерживает качество заботы, как только легкие сбережения от дисконтирования и замены были взяты, и таким образом могут испытать желание уменьшить услуги в точно тех областях, где пациенты, которым препятствует информационная асимметрия, зависят больше всего от профессионалов для того, чтобы контролировать качество. Расширяя охват на бомжа, те с врожденными дефектами, лишенным гражданских прав, и неприязнь обеспечивают истинный тест управляемого медицинского обеспечения как стратегия для универсального контроля за уровнем издержек.