Разрыв акромиально-ключичного сочленения.

Разрыв акромиально-ключичного сочленения - общепринятый термин, который не полностью отражает суть патологических нарушений при этой травме. Этот термин предполагает главенствующую роль акромиально-ключичной связки в соединении ключицы с лопаткой и не учитывает значение клювовидно-ключичной связки.

Акромиально-ключичный сустав покрыт тонкой капсулой, которая сверху и снизу укреплена короткими акромиально-ключичными связками. Основной связкой соединяющей ключицу и лопатку является клювовидно-ключичная связка. Это - мощная, объемная, прочная связка, которая состоит из двух частей. Трапециевидная связка начинается от середины клювовидного отростка и широким пучком идет вверх и латерально к ключице. Коническая связка начинается практически от основания клювовидного отростка и крепится к ключице медиально от трапециевидной связки. Степень нарушения соотношений в акромиально-ключичном сочленении в значительной степени зависит от степени повреждения клювовидно-ключичной связки.

Повреждения акромиально-ключичного сочленения происходят обычно у лиц молодого и среднего возраста во время спортивных занятий. Механизм таких повреждений может быть различным. Чаще всего повреждения возникают при воздействии силы направленной каудально на боковую поверхность плеча, а также при тракции плеча латерально или при падении на руку при фиксированном положении локтевого сустава. Степень повреждения акромиоклавикулярной и коракоклавикулярных связок зависит от приложенного усилия и может варьировать от незначительного растяжения только акромиоклавикулярной связки, разрыва этой связки при растяжении коракоклавикулярной связки до тяжелого повреждения с разрывом обеих связок и вывихом акромиального конца ключицы. Последний термин широко распространен, но не совсем корректен, так как неправильно отражает суть патологических изменений. по сути происходит не только небольшое смещение ключицы вверх, а в основном смещение вниз лопатки и верхней конечности.

Клиническая симптоматика также зависит от степени повреждения и может варьировать от небольшой болезненности при движенияx и невыраженного отека надплечья до полной невозможности отведения плеча. При подозрении на разрыв акромиально-ключичного сочленения следует выполнять передне-задний снимок области плечевого сустава с наклоном трубки на 15 градусов в краниальную сторону. Часто необходимо производить снимки с функциональной нагрузкой, что обеспечивается удержанием пациентом на весу груза по 3-5 кг в каждой руке.

Следует также проводить количественные сравнения с нормативами и здоровым суставом. В норме расстояние между клювовидным отростком и ключицей составляет от 1 до 1,3 см и ширина суставной щели между акромионом и ключицей 0,3 - 0,8 см (Greenspan A., 1988). По мнению других авторов ширина суставной щели не должна превышать 4 мм (Harris J., 1999). Границы нижней кортикальной пластинки акромиального отростка и акромиального конца ключицы должны находиться на одном уровне.

Повреждения акромиально-ключичного сочленения традиционно разделяют на три типа: 1- растяжение, 2- подвывих, 3- вывих. Предложена рентгенологическая классификация, основанная на количественных критериях нарушений нормальных анатомических соотношений (Greenspan A.,1988):

Степень (типы) повреждения акромиально-ключичного сочленения

1 степень. Незначительное надрыв.

- Минимальное увеличение ширины суставной щели акромиально-ключичного сочленения и корако-клавикулярного расстояния.

2 степень. Умеренный разрыв.

- Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения до 1 - 1,3 см. Увеличение на 25 - 59% клювовидно-ключичного расстояния.

3 степень. Тяжелый разрыв.

- Значительное расширение щели акромиально-ключичного сочленения до 1,5 см и больше и клювовидно-ключичного расстояния на 50% и больше. Вывих в акромиально-ключичном сочленении со смещением лопатки книзу и ключицы кверху

Описаны своеобразные варианты смещения ключицы и лопатки при разрывах акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, что позволило расширить традиционную классификацию.

4 - тип (задне-нижний вывих акромиального конца ключицы). Происходит полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки вследствие мощного воздействия повреждающей силы, направленной сверху-вниз и немного кзади. Клювовидно-акромиальная связка остается неповрежденной, ключица смещается книзу и

кзади и фиксируется под этой связкой. Рентгенологически, на прямом и аксиллярном снимке, дистальный конец ключицы определяется ниже и сзади акромиального отростка.

5 - тип (нижний подвывих лопатки). В результате воздействия прямой силы происходит полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, а кроме того частичный разрыв грудино-ключичного сочленения. Вследствие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы ключица смещается вверх не только акромиальным концом, но и грудинным концом. Лопатка под тяжестью верхней конечности смещается вниз. Рентгенологически определяется значительная сепарация лопатки и ключицы, причем ключица сохраняет свое обычное направление по отношению к горизонтальной плоскости.

6 - тип (передне-нижний вывих акромиального конца ключицы).

Под воздействием травмирующей силы и в результате полного разрыва связок, ключица смещается вниз и кпереди и фиксируется в толще мышц, начинающихся от клювовидного отростка (короткая головка двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца). На рентгенограмме в прямой проекции акромиальный конец ключицы определяется ниже клювовидного отростка.

Во всех случаях диагностики нарушений соотношений в ключично-акромиальном сочленении, особенно при незначительных травмах, следует учитывать возможность врожденной гипоплазии акромиального отростка или посттравматического остеолиза дистального конца ключицы, развившегося в результате старой травмы.